應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防手術(shù)部位感染-展示頁(yè)
2025-01-06 23:24本頁(yè)面
【正文】 時(shí)補(bǔ)充、維持充足） ? 美國(guó) 20世紀(jì) 90年代初統(tǒng)計(jì) (心外、普外、 ICU) – 50%未充分復(fù)蘇 – 80%的嚴(yán)重感染患者未充分的 液體復(fù)蘇 – 手術(shù)死亡率 %，其中 80%是由于不恰當(dāng)?shù)?容量治療 膠晶選擇和血制品的應(yīng)用 ? 現(xiàn)狀 上海瑞金醫(yī)院外科 145例 SAP（ .） 復(fù)蘇 不充分 容量復(fù)蘇 充分 液體 過(guò)負(fù)荷 首診來(lái)本院 26 %（ 26/69） 40 %（ 40/69） 3 %（ 3/69） 外院轉(zhuǎn)入院 31 %（ 31/76） 40 %（ 40/76） 5 %（ 5/76） 血漿 組織 間液 (ISF) 細(xì)胞 內(nèi)液 (ICF) 15％體重 40％ （女 35％） 體重 細(xì) 胞 外 液 細(xì) 胞 外 液 細(xì) 胞 內(nèi) 液 細(xì)胞內(nèi)液蛋白質(zhì) － Mg 2+ PO 4 Na + Na + Na + CI CI HCO 3 HCO 3 K + K + K + 蛋白質(zhì) (24mmHg) 5% 體重 Na、 K－ ATP酶 （ ECF） （ ECF） （ ICF） （ ICF） ?盡可能保持合理的體液分布 ?膠體 ?晶體 爭(zhēng)論 爭(zhēng)論焦點(diǎn) ? 晶體優(yōu)點(diǎn) – 擴(kuò)容有效（靜脈輸注后即達(dá)峰） – 能更好保護(hù)腎功能 – 萬(wàn)一過(guò)量能很快在組織和血管之間重分布 – 價(jià)格低廉 ? 膠體缺點(diǎn) – 降低腎小球?yàn)V過(guò)率 – 干擾凝血功能 – 萬(wàn)一過(guò)量 ,可造成長(zhǎng)時(shí)間靜水壓性肺水腫 ? 膠體優(yōu)點(diǎn) – 擴(kuò)容效果好（靜脈后 5min達(dá)峰） – 血管內(nèi)容量維持時(shí)間較長(zhǎng)（數(shù)小時(shí)） – 白蛋白有利于改變 sepsis的抗氧化狀態(tài) ? 晶體缺點(diǎn) – 大量才能滿足擴(kuò)容效果 – 導(dǎo)致組織、器官水腫 6997例隨機(jī)對(duì)照研究 ? 6997例隨機(jī)分為，白蛋白組 3497例，鹽水治療 3500例（基礎(chǔ)狀況一致） – 收錄標(biāo)準(zhǔn)： 血容量減少需要進(jìn)行液體復(fù)蘇 ，除了靜脈營(yíng)養(yǎng)或是補(bǔ)充不顯性失水、尿量丟失、正在發(fā)生的其他部位的液體丟失（如：從胃腸道瘺管丟失、從糖尿病尿崩造成的尿量丟失，腦鹽丟失綜合征或是 ARF的多尿期）或是為了恢復(fù)正常血鈉。危重病的液體治療 上海第二醫(yī)科大學(xué)附屬瑞金醫(yī)院 SICU 爭(zhēng)論與進(jìn)步 ? 維持機(jī)體有效循環(huán)血容量 – 保證組織、器官必需的氧供和氧耗 ? 維持機(jī)體水、電解質(zhì)和酸堿代謝的平衡 ? 作為多數(shù)臨床治療用藥的載體 液體治療的目的 ? 循環(huán)支持的重要措施 – 容量復(fù)蘇 – 血管活性藥應(yīng)用 ? 不同?？蒲h(huán)支持 –心臟科 血管活性藥應(yīng)用失敗后，才調(diào)整前后負(fù)荷 –麻醉科、外科 積極液體復(fù)蘇無(wú)效后，才考慮血管活性藥 ?休克本質(zhì) — 全身循環(huán)血量明顯下降，引起組織器官灌注量急劇減少，導(dǎo)致組織細(xì)胞缺氧以及器官功能障礙的病理生理過(guò)程 ?休克特征 — 有效循環(huán)血量明顯減少 — 器官組織低灌注狀態(tài) ?臨床上多數(shù)休克特征，并非單純心源性因素，可能既有低血容量性因素，又有心源因素參與 ? 經(jīng)過(guò) 積極液體復(fù)蘇 ，血壓仍不穩(wěn)定者用血管活性藥 — 除非明確心臟負(fù)荷是足夠的，否則液體復(fù)蘇都是必須的 — 除心源性休克外 ? 血容量不足時(shí)，應(yīng)用血管活性藥 – 掩蓋低血容量狀態(tài) – 不利于改善組織低灌注 – 血管活性藥在心臟前負(fù)荷充足時(shí)，才可明顯提高血壓和心排量 ? 1970年代以前 – 限制性策略 —— 保守 ? 近 30多年來(lái)的爭(zhēng)論，觀點(diǎn)尖銳對(duì)立 – 復(fù)蘇時(shí)機(jī) – 復(fù)蘇終點(diǎn) – 膠晶選擇 – 血制品應(yīng)用 ? 爭(zhēng)論在繼續(xù)，認(rèn)識(shí)在進(jìn)步 爭(zhēng)論焦點(diǎn) ? Severe sepsis或 septic shock – 最初 6h的復(fù)蘇可以降低 28d內(nèi)死亡率 – 對(duì) Severe sepsis或 Sepsis引起的組織低灌注綜合征（低血壓或乳酸酸中毒），一經(jīng)診斷應(yīng)立即開始復(fù)蘇，而不應(yīng)等到收入 ICU后再開始治療 – 通過(guò)血乳酸升高可以識(shí)別出一個(gè)高危的、尚無(wú)低血壓、但已有低灌注的患者 復(fù)蘇時(shí)機(jī) ? 創(chuàng)傷休克 – 傳統(tǒng)觀點(diǎn) ——低血壓應(yīng)盡快提升血壓 立即進(jìn)行液體復(fù)蘇 使用血管活性藥物 – 延遲復(fù)蘇 不主張快速給予大
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