【正文】 三）溢 飲 ? 【 原文 】 病溢飲者，當發(fā)其汗，大青龍湯主之；小青龍湯亦主之。 ? 方義： 甘遂善行經(jīng)隧水濕， 大戟善泄臟腑水濕， 芫花善攻胸脅癖飲， 大棗鍵脾扶正，緩和藥力。 ? 治法： 攻破逐水。 ? 【 提要 】 本條論述懸飲的脈癥與治療。（ 22） 十棗湯方： 芫花（熬） 甘遂 大戟各等分 上三味，搗篩，以水一升五合，先煮肥大棗十枚，取八合，去滓，內(nèi)藥末。 已椒藶黃丸、甘遂半夏湯、五苓散鑒別表 方 名 藥物組成 功效 主 治 己椒藶黃丸 防己、椒目、葶藶子、大黃 通利二便 , 分消水飲 腸間飲聚成實 ,病邪滯于中 , 腹?jié)M口燥 ,二便不利 甘遂半夏湯 甘遂、半夏、芍藥、甘草、白蜜 攻下逐水 , 通因通用 飲結胃腸 ,水飲欲去 ,病勢向下 ,自利 ,利反快 ,心下續(xù)堅滿 五苓散 澤瀉、豬苓、茯苓、桂枝、白術 化氣利水 腸間停水 ,飲邪逆動 ,臍下動悸 ,頭眩吐涎 ,小便不利 （二）懸 飲 ? 【 原文 】 脈沉而弦者，懸飲內(nèi)痛。 ? 葶藶開宣肺氣，通利腸道， ? 大黃蕩滌腸胃，二藥合用逐水從大便而出。 【 分 析 】 水飲內(nèi)停 結聚腸間 ? 方劑： 己椒藶黃丸。 病機： 飲停腸間，結聚成實。（ 29） 防己椒目葶藶大黃丸方： 防己 椒目 葶藶（熬） 大黃各一兩 ? 【 提要 】 本條論述腸間飲聚成實的證治。 ? 1：用量，甘草小于甘遂 ? 2：煎服法，甘遂甘草同煮，芍藥，甘草同 ? 煮，以蜜和二藥汁再煮。 ? 治法： 因勢利導，攻逐留飲。（ 18） 甘遂半夏湯方： 甘遂（大者）三枚 半夏十二枚（以水一升，煮取半升，去滓）芍藥五枚 甘草（如指大）一枚（炙） ? 【 提要 】 本條論述留飲欲去的證治。 方義： 小半夏湯蠲飲降逆，加茯苓以增強利 水之力，使舊飲去而新飲生，則渴 自止。 治法： 利水蠲飲，降逆止嘔（水有出路， 引水下行）。 后嘔 —引水過多而上逆 屬飲家 —飲停日久 當見心下痞滿胃有振水音，小便不利，惡心 嘔吐清水痰涎，背寒如掌大，頭眩食少，身體漸瘦，苔白滑，脈沉弦 。（ 41） ? 【 提要 】 本條論述水飲上逆致嘔的證治。 ? 【 原文 】 先渴后嘔，為水停心下，此屬飲家，小半夏茯苓湯主之。 ? 方義： 方中茯苓、澤瀉、豬苓淡滲利水，使水飲從小便而出；桂枝解肌發(fā)汗以散飲，化膀胱之氣以利水，且具平?jīng)_降逆之功而使水飲表里分消；白術健脾利水，諸藥合用，共奏溫陽化氣利水之功。 ? 主癥： ? 運化失職 —故素盛今瘦 ? 脾胃陽虛 臍下悸 ? 水停下焦而上逆 ? 吐涎沫 ? 癲眩 治法： 溫化下焦，利水降逆。（ 31） 五苓散方： 澤瀉一兩一分 豬苓三分（去皮） 茯苓三分 白術三分 桂枝二分（去皮） ? 【 提要 】 本條論述下焦水逆的證治。 ? 治法： 健脾滲濕，通陽利水 ——苓桂術甘湯 溫腎蠲飲，化氣利水 ——腎氣丸 ? 方劑： 苓桂術甘湯 腎氣丸 ? 方義： 飲邪的形成，有因中陽不振，不能運化水濕，水停為飲者，其本在脾，必兼見胸脅支滿，頭暈目眩，心下悸動等癥，治宜健脾滲濕，通陽利水，方用苓桂術甘湯；亦有下焦陽虛，不能化氣行水，以致水氣上泛心下者，其本在腎，兼見畏寒足冷腰酸，少腹拘急不仁等癥，治宜溫腎蠲飲，化氣利水，方用腎氣丸。 分 析 短氣：微飲： 微飲內(nèi)停，阻滯氣機 偏脾虛 脾腎陽虛，微飲內(nèi)停 偏腎虛 病機： 脾陽虛不能運化水濕，水停心下。方見腳氣中。 ? 【 原文 】 夫短氣，有微飲，當從小便去之，苓桂術甘湯主之；方見上。 白術健脾燥濕；甘草和中益氣，兩藥相伍，補土制水。 ? 方劑： 茯苓桂枝白術甘草湯。 四飲證治 【 分析 】 ? 病機 ： 脾胃陽虛，痰飲中阻（飲阻心下胃脘）。 2022/10/23 17 （一）痰 飲 1. 飲停心下 ? 【 原文 】 心下有痰飲，胸脅支滿，目眩，苓桂術甘湯主之。 ： （ 1）調(diào)和為度。同時陰邪最易傷人陽氣，陽被傷則寒飲難于運行。（ 15） ? 【 提要 】 本條論述痰飲病的治療大法。 ? 【 原文 】 膈上病痰，滿喘咳吐，發(fā)則寒熱，背疼腰痛，目泣自出，其人振振身目閏劇，必有伏飲。脈沉者，有留飲。（ 8） 留飲者，脅下痛引缺盆，咳嗽則輒已。（ 7） ? 【 提要 】 以上 5條論述水飲波及五臟的證候。（ 5） 水在肝，脅下支滿，嚏而痛。（ 3） 水在肺，吐涎沫，欲飲水。（ 14） ? 【 提要 】 以上 2條論述支飲輕證的脈癥。 痰飲 脾胃陽虛 水失輸化 飲邪下流腸 間與氣相擊 水走腸間 瀝瀝有聲 精微不布 ,肌肉失養(yǎng) —素盛今瘦 懸飲 肝失調(diào)暢 肺失肅降而上逆 —咳唾 肺氣不利 肝失調(diào)暢咳則肝肺相引 —咳唾引痛 飲流 脅下 溢飲 脾氣失運 肺失宣降 外溢肌膚 營衛(wèi)不暢 —當汗出而不汗出 飲溢肌表 —陽氣被遏 —身體疼重 氣道阻塞 —咳逆倚息 ,短氣不得臥 氣機不宣 —肌膚失充 —其形如腫 支飲 — 飲邪迫肺 — 肺失宣降 2022/10/23 10 痰飲、懸飲、溢飲、支飲鑒別表 證名 病位 病 機 主要癥狀 痰飲 胃腸 脾陽虛弱，水谷化飲留于胃腸 素盛今瘦，腸間瀝瀝有聲，胸脅支滿，目眩，短氣，臍下悸，吐涎沫 懸飲 脅下 水停脅下，肝肺氣機不利，升降失常，氣飲相搏 咳唾，脅下引痛 溢飲 四肢 肌表 水飲流于四肢肌表，肌腠閉塞，壅阻于經(jīng)絡肌肉 當汗出不汗出，發(fā)熱惡寒，身體疼重 支飲 胸膈 飲停胸膈，水邪壅肺，氣機不利 咳逆倚息，短氣不得臥，其形如腫，冒眩，心下悸，腹?jié)M 2022/10/23 11 ? 【 原文 】 肺飲不弦，但苦喘短氣。（ 2） 2022/10/23 7 提要 ? 以上兩條總論痰飲的分類及四飲的主癥，為全篇之提綱。 2022/10/23 6 （二）四飲與主證 ? 【 原文 】 問曰：夫飲有四，何謂也？師曰：有痰飲、有懸飲、有溢飲、有支飲。 ? 【 原文 】 脈浮而細滑，傷飲。（ 12） ? 【 提要 】 本條論述廣義痰飲病的成因與主癥。 2022/10/23 4 一、成因、脈證與分類 （一）成因與脈證 ? 【 原文 】 夫病人飲水多，必暴喘滿；凡食少飲多，水停心下，甚者則悸，微者短氣。 ? 痰飲病總的治則是 “以溫藥和之” ，并提出了溫、汗、利、下等具體治法以及痰飲咳嗽之隨證應變法則。因此， 《 金匱 》 所論“痰飲”與宋 因在漢晉唐時期，“痰”字與“淡”、“澹”相通。“痰飲”作為病名是張仲景首創(chuàng)。2022/10/23 1 論一首 脈證二十一條 方十八首 ? 痰飲有 廣義 與 狹義 之分：篇名之“痰飲”為其總稱，屬廣義，賅 痰飲 、 懸飲 、 溢飲 、支飲四類。四飲之中的“痰飲”屬狹義，僅指飲邪停留于腸胃的病變。雖名曰“痰飲”，實質上重在論飲，而“痰”字只是修飾限定“飲”的形容詞。 《 說文解字 》 ：“澹，水動貌”，說明水飲具有運行流動之特性。楊仁齋 《 直指方 》 中“稠濁者為痰，清稀者為飲”的概念是不同的。這些治則對后世臨床實踐有重要的指導意義。脈雙弦者，寒也，皆大下后善虛；脈偏弦者，飲也。分三個層次來理解。（ 19） ? 【 提要 】 本條論述痰飲初期飲邪輕淺的脈象。（ 1） 問曰：四飲何以為異？師曰：其人素盛今瘦，水走腸間，瀝瀝有聲，謂之痰飲；飲后水流在脅下，咳唾引痛，謂之懸飲；飲水流行，歸于四肢，當汗出而不汗出，身體疼重，謂之溢飲；咳逆倚息，短氣不得臥，其形如腫，謂之支飲。 ? 四飲劃分的依據(jù)：張仲景根據(jù)水飲停留的部位與主要癥狀，將痰飲病分為 痰飲 、 懸飲 、 溢飲 和 支飲 四種類型。（ 13） 支飲亦喘而不能臥，加短氣，其脈平也。 2022/10/23 12 （三）五臟水飲 ? 【 原文 】 水在心，心下堅筑，短氣，惡水不欲飲。（ 4） 水在脾，少氣身重。（ 6） 水在腎，心下悸。 2022/10/23 13 （四）留飲與伏飲 ? 【 原文 】 夫心下有留飲，其人背寒冷如水大。（ 9） 胸中有留