【正文】 劑： 苓甘桂苓五味甘草去桂加姜辛夏湯。（ 38） 桂苓五味甘草去桂加干姜細(xì)辛半夏湯方： 茯苓四兩 甘草 干姜 細(xì)辛各二兩 五味子 半夏各半升 ? 【 提要 】 本條論述用苓甘五味姜辛湯后沖氣復(fù)出或支飲尚盛的證治。 ? 方義： 因沖逆已平，故不需用平?jīng)_降逆的桂枝；但咳嗽胸滿(mǎn)增劇，故加干姜、細(xì)辛散寒泄?jié)M，化飲止咳，五味子酸收以斂肺止咳。 【 分 析 】 ? 病機(jī)： 沖氣已平，肺飲復(fù)動(dòng)。 ? 方劑： 桂苓五味甘草湯。 (36) 桂苓五味甘草湯方： 茯苓四兩 桂枝四兩（去皮） 甘草三兩（炙） 五味子半升 ? 【 提要 】 本條承上條論述服小青龍湯后發(fā)生沖氣的證治。 上焦有寒飲 又感受寒邪 治則： 溫肺化飲，解表散寒。方見(jiàn)上及肺癰中。 ? 方義： 以上 2條均用十棗湯治療，但 32條以咳嗽、脈弦為主癥，屬實(shí)證，故用十棗湯主治。（ 33） ? 【 提要 】 以上 2條論述水飲犯肺，久病邪實(shí)咳嗽的治法。 6．支飲咳嗽 ? 【 原文 】 咳家其脈弦，為有水，十棗湯主之。 ? 【 提要 】 本條論述飲邪致嘔兼眩悸的證治。 ? 方劑： 小半夏湯。今反不渴，心下有支飲故也，小半夏湯主之 《 千金 》云：小半夏加茯苓湯。 咳喘不得臥 短氣不得息 支飲 — 飲邪壅肺 — 阻塞氣路 ? 治法： 瀉肺逐飲。方見(jiàn)肺癰中 .(27) ? 【 提要 】 本條論述支飲阻肺不得息的證治。 ? 方劑： 厚樸大黃湯。 【 分 析 】 ? 主癥： 支飲 —咳逆倚息，短氣不得臥。二藥合用，使?jié)彡幭伦卟辉偕厦扒尻?yáng)，新飲絕源而升降復(fù)常。 ? 【 分析 】 ： 心下有支飲 —胃中有水飲 苦冒眩（惡心，嘔吐，頭痛）小便不 利 —清陽(yáng)不升，濁陰上逆 病機(jī)： 脾虛飲泛，蒙蔽清陽(yáng)。 方劑： 木防己湯去石膏加茯苓芒硝 方義： 服藥之后能使痞堅(jiān)變成虛軟，是水去氣行的標(biāo)志，病即可愈。 石膏其性沉降 ,可鎮(zhèn)飲邪之上逆 。虛者即愈；實(shí)者三日復(fù)發(fā)，復(fù)與不愈者，宜木防已湯去石膏加茯苓芒硝湯主之。 分 析 ? 方義： 前者除主癥外，兼有無(wú)汗而喘，煩躁，其脈浮緊，治當(dāng)以大青龍湯發(fā)汗兼清泄郁熱。 ? 治法： 散寒化飲，清熱除煩。 ? 病機(jī)： 外寒內(nèi)熱，表證偏重。 ? 方義： 甘遂善行經(jīng)隧水濕， 大戟善泄臟腑水濕， 芫花善攻胸脅癖飲， 大棗鍵脾扶正，緩和藥力。 ? 【 提要 】 本條論述懸飲的脈癥與治療。 已椒藶黃丸、甘遂半夏湯、五苓散鑒別表 方 名 藥物組成 功效 主 治 己椒藶黃丸 防己、椒目、葶藶子、大黃 通利二便 , 分消水飲 腸間飲聚成實(shí) ,病邪滯于中 , 腹?jié)M口燥 ,二便不利 甘遂半夏湯 甘遂、半夏、芍藥、甘草、白蜜 攻下逐水 , 通因通用 飲結(jié)胃腸 ,水飲欲去 ,病勢(shì)向下 ,自利 ,利反快 ,心下續(xù)堅(jiān)滿(mǎn) 五苓散 澤瀉、豬苓、茯苓、桂枝、白術(shù) 化氣利水 腸間停水 ,飲邪逆動(dòng) ,臍下動(dòng)悸 ,頭眩吐涎 ,小便不利 （二）懸 飲 ? 【 原文 】 脈沉而弦者，懸飲內(nèi)痛。 【 分 析 】 水飲內(nèi)停 結(jié)聚腸間 ? 方劑： 己椒藶黃丸。（ 29） 防己椒目葶藶大黃丸方： 防己 椒目 葶藶（熬） 大黃各一兩 ? 【 提要 】 本條論述腸間飲聚成實(shí)的證治。 ? 治法： 因勢(shì)利導(dǎo)，攻逐留飲。 方義： 小半夏湯蠲飲降逆，加茯苓以增強(qiáng)利 水之力，使舊飲去而新飲生，則渴 自止。 后嘔 —引水過(guò)多而上逆 屬飲家 —飲停日久 當(dāng)見(jiàn)心下痞滿(mǎn)胃有振水音，小便不利，惡心 嘔吐清水痰涎，背寒如掌大，頭眩食少，身體漸瘦，苔白滑，脈沉弦 。 ? 【 原文 】 先渴后嘔，為水停心下，此屬飲家，小半夏茯苓湯主之。 ? 主癥： ? 運(yùn)化失職 —故素盛今瘦 ? 脾胃陽(yáng)虛 臍下悸 ? 水停下焦而上逆 ? 吐涎沫 ? 癲眩 治法： 溫化下焦，利水降逆。 ? 治法： 健脾滲濕，通陽(yáng)利水 ——苓桂術(shù)甘湯 溫腎蠲飲，化氣利水 ——腎氣丸 ? 方劑： 苓桂術(shù)甘湯 腎氣丸 ? 方義： 飲邪的形成，有因中陽(yáng)不振，不能運(yùn)化水濕，水停為飲者，其本在脾，必兼見(jiàn)胸脅支滿(mǎn)，頭暈?zāi)垦?，心下悸?dòng)等癥，治宜健脾滲濕，通陽(yáng)利水，方用苓桂術(shù)甘湯；亦有下焦陽(yáng)虛，不能化氣行水，以致水氣上泛心下者，其本在腎，兼見(jiàn)畏寒足冷腰酸，少腹拘急不仁等癥，治宜溫腎蠲飲，化氣利水，方用腎氣丸。方見(jiàn)腳氣中。 白術(shù)健脾燥濕；甘草和中益氣，兩藥相伍，補(bǔ)土制水。 四飲證治 【 分析 】 ? 病機(jī) ： 脾胃陽(yáng)虛，痰飲中阻（飲阻心下胃脘）。 ： （ 1）調(diào)和為度。（ 15） ? 【 提要 】 本條論述痰飲病的治療大法。脈沉者，有留飲。（ 7） ? 【 提要 】 以上 5條論述水飲波及五臟的證候。（ 3） 水在肺，吐涎沫，欲飲水。 痰飲 脾胃陽(yáng)虛 水失輸化 飲邪下流腸 間與氣相擊 水走腸間 瀝瀝有聲 精微不布 ,肌肉失養(yǎng) —素盛今瘦 懸飲 肝失調(diào)暢 肺失肅降而上逆 —咳唾 肺氣不利 肝失調(diào)暢咳則肝肺相引 —咳唾引痛 飲流 脅下 溢飲 脾氣失運(yùn) 肺失宣降 外溢肌膚 營(yíng)衛(wèi)不暢 —當(dāng)汗出而不汗出 飲溢肌表 —陽(yáng)氣被遏 —身體疼重 氣道阻塞 —咳逆倚息 ,短氣不得臥 氣機(jī)不宣 —肌膚失充 —其形如腫 支飲 — 飲邪迫肺 — 肺失宣降 2022/10/23 10 痰飲、懸飲、溢飲、支飲鑒別表 證名 病位 病 機(jī) 主要癥狀 痰飲 胃腸 脾陽(yáng)虛弱，水谷化飲留于胃腸 素盛今瘦，腸間瀝瀝有聲，胸脅支滿(mǎn)，目眩，短氣，臍下悸，吐涎沫 懸飲 脅下 水停脅下，肝肺氣機(jī)不利，升降失常，氣飲相搏 咳唾，脅下引痛 溢飲 四肢 肌表 水飲流于四肢肌表，肌腠閉塞，壅阻于經(jīng)絡(luò)肌肉 當(dāng)汗出不汗出，發(fā)熱惡寒，身體疼重 支飲 胸膈 飲停胸膈，水邪壅肺，氣機(jī)不利 咳逆倚息，短氣不得臥，其形如腫，冒眩，心下悸，腹?jié)M 2022/10/23 11 ? 【 原文 】 肺飲不弦，但苦喘短氣。 2022/10/23 6 （二）四飲與主證 ? 【 原文 】 問(wèn)曰：夫飲有四，何謂也？師曰：有痰飲、有懸飲、有溢飲、有支飲。（ 12） ? 【 提要 】 本條論述廣義痰飲病的成因與主癥。 ? 痰飲病總的治則是 “以溫藥和之” ，并提出了溫、汗、利、下等具體治法以及痰飲咳嗽之隨證應(yīng)變法則。因在漢晉唐時(shí)期，“痰”字與“淡”、“?！毕嗤ā?022/10/23 1 論一首 脈證二十一條 方十八首 ? 痰飲有 廣義 與 狹義 之分：篇名之“痰飲”為其總稱(chēng)，屬?gòu)V義，賅 痰飲 、 懸飲 、 溢飲 、支飲四類(lèi)。雖名曰“痰飲”，實(shí)質(zhì)上重在論飲，而“痰”字只是修飾限定“飲”的形容詞。楊仁齋 《 直指方 》 中“稠濁者為痰，清稀者為飲”的概念是不同的。脈雙弦者，寒也，皆大下后善虛；脈偏弦者，飲也。（ 19） ? 【 提要 】 本條論述痰飲初期飲邪輕淺的脈象。 ? 四飲劃分的依據(jù)：張仲景根據(jù)水飲停留的部位與主要癥狀，將痰飲病分為 痰飲 、 懸飲 、 溢飲 和 支飲 四種類(lèi)型。 2022/10/23 12 （三）五臟水飲 ? 【 原文 】 水在心，心下堅(jiān)筑，短氣，惡水不欲飲。（ 6） 水在腎，心下悸。（ 9） 胸中有留飲，其人短氣而渴，四肢歷節(jié)痛。（ 11） 2022/10/23 15 ? 【 原文 】 病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之。 ？ 振奮陽(yáng)氣，開(kāi)發(fā)腠理，通調(diào)水道。（ 16） 茯苓桂枝白術(shù)甘草湯方： 茯苓四兩 桂枝 白術(shù)各三兩 甘草二兩 ? 【 提要 】 本條論述痰飲停留心下的證治。 ? 方義： 方中茯苓淡滲利水，化飲降濁，為邪有出路，治飲病之要藥；桂枝辛溫通陽(yáng)，振奮陽(yáng)氣以消飲邪，兩藥合用可溫陽(yáng)化飲。腎氣丸亦主之。 腎陽(yáng)虛不能化氣利水，水泛心 下。 ? 病機(jī)： 脾胃陽(yáng)虛，水停下焦而上逆。方后注云：“多飲暖水，汗出愈”，皆在補(bǔ)充水津，扶助胃陽(yáng)，溫行水氣以發(fā)汗，使水飲內(nèi)外分消 。 ? 【 分析 】 先渴 —脾失運(yùn)化，津不上承。 方劑： 小半夏茯苓湯。 ? 主癥： 病者脈伏 —飲阻脈道，血行不暢 其人欲自利，利反