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2024-08-20 05:20本頁(yè)面
【正文】 市性別：男 / 女民族：漢族年齡：X 歲 X 月或 X 月 X 天住址：省市街道門牌號(hào)棟單元/縣鎮(zhèn)鄉(xiāng)村組聯(lián)系人：父母姓名聯(lián)系電話：入院日期：X 年 X 月 X 日 XX:XX記錄日期：X 年 X 月 X 日 XX:XX病史敘述者：與患兒關(guān)系，可靠程度入院方式：步行/抱送/輪椅推送/平車推送主訴：促使患者就診的最主要癥狀（體征）及其持續(xù)時(shí)間。（20 字以內(nèi)）現(xiàn)病史：圍繞主訴詳細(xì)地記錄從起病到就診時(shí)疾病的發(fā)生、發(fā)展及其變化的經(jīng)過(guò)和診治情況。主要癥狀的發(fā)生和發(fā)展情況：按主要癥狀發(fā)生的先后詳細(xì)描述。包括癥狀的性質(zhì)、部位、程度、持續(xù)的時(shí)間、緩解或加劇的因素以及伴隨的癥狀。伴隨癥狀：注意伴隨癥狀與主要癥狀相互關(guān)系，伴隨癥狀發(fā)生的時(shí)間特點(diǎn)和演變情況，與鑒別診斷有關(guān)的陰性癥狀也應(yīng)記載。應(yīng)重點(diǎn)扼要地加以記錄?；純翰『蟮囊话闱闆r：簡(jiǎn)要敘述患兒起病以來(lái)的食欲、精神、大小便、睡眠、和體重的變化(未測(cè)體重者可用起病后是否“長(zhǎng)胖”或消瘦來(lái)表示)。如風(fēng)濕性心臟瓣膜疾病患兒的現(xiàn)病史應(yīng)從風(fēng)濕熱初次發(fā)作算起。既往史：健康狀況，傳染病史，過(guò)敏史，手術(shù)史，外傷史，輸血史，預(yù)防接種史。循環(huán)系統(tǒng)：心慌、氣促、胸悶、心悸、發(fā)紺、水腫等。泌尿系統(tǒng)：血尿、水腫、尿急、尿頻、尿痛、少尿、多尿、遺尿等。第 1 頁(yè)中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院病案單門診號(hào)次姓名病室床號(hào)住院號(hào)次
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