【正文】 4. 、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險可能會加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。3. ：1) 球后麻醉后可能發(fā)生球后出血、視力下降甚至喪失，手術(shù)可能因此改期。1. 。根據(jù)每一位病人的具體病情，手術(shù)情況有所不同，你的醫(yī)生將會和你討論具體的內(nèi)容。早期可有黃斑皺褶、前膜，假孔形成、黃斑水腫、嚴重者可導(dǎo)致黃斑脫離、黃斑囊腫、黃斑裂孔形成。醫(yī)生簽名 簽名日期 年 月 日玻璃體黃斑牽引綜合征玻璃體切割手術(shù)知情同意書北京大學(xué)人民醫(yī)院玻璃體黃斑牽引綜合征玻璃體切割手術(shù)知情同意書患兒姓名性別年齡病歷號疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我的 眼患有 黃斑牽引綜合征，需要在 麻醉下進行 手術(shù)。l 我授權(quán)醫(yī)師對操作切除的病變器官、組織或標(biāo)本進行處置，包括病理學(xué)檢查、細胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等。l 我理解我的操作需要多位醫(yī)生共同進行。 患者知情選擇l 我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進行的操作方式、此次操作及操作后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次操作的相關(guān)問題。12) 除上述情況外，本醫(yī)療措施尚有可能發(fā)生的其他并發(fā)癥或者需要提請患者及家屬特別注意的其他事項，如： 、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險可能會加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。如果術(shù)前已經(jīng)存在眼底病變或術(shù)后檢查發(fā)現(xiàn)有眼底病變，必將影響術(shù)后視力恢復(fù)的程度，增加視網(wǎng)膜脫離等的風(fēng)險；7) 部分病人術(shù)中晶狀體后囊混濁不能完全去除或術(shù)后發(fā)生（后發(fā)障），在影響視力的情況下需行8) 手術(shù)或激光治療恢復(fù)視力；9) 術(shù)后可出現(xiàn)散光等屈光不正，術(shù)后根據(jù)需要可配戴眼鏡；個別患者術(shù)后可能出現(xiàn)復(fù)視、眩光等視覺異常，大多數(shù)能自行恢復(fù)，但偶有不能恢復(fù)者；10) 人工晶狀體多為終身使用，但在特殊情況（如人工晶狀體嚴重偏位、混濁等）下，可能被取出或需置換；11) 兒童白內(nèi)障存在弱視的可能，且術(shù)后后發(fā)障、青光眼、嚴重屈光不正等并發(fā)癥的發(fā)生率明顯高于成人，術(shù)后需密切隨診，接受弱視訓(xùn)練。3) ：1) 術(shù)中因患者情緒緊張，可能誘發(fā)心腦血管意外或加重原有疾?。?) 可能存在麻醉藥過敏或中毒，出現(xiàn)麻醉意外及導(dǎo)致球后出血，手術(shù)可能因此終止或改期；3) 少數(shù)患者術(shù)中術(shù)后可能出血，經(jīng)治療大多能恢復(fù)，但極少數(shù)嚴重出血可致視力永久喪失；4) 各種手術(shù)都有感染的可能性，大部分經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)，少數(shù)由于感染嚴重，可能永久性喪失視力，或需行眼球摘除術(shù)；5) 擬定的手術(shù)方式根據(jù)術(shù)中情況可能需要調(diào)整。1) 。近幾年來發(fā)展的多焦點、可調(diào)節(jié)人工晶狀體極大地減少了戴鏡率。人工晶狀體根據(jù)制作材料的不同分為兩種： 硬性人工晶狀體的制作材料是聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA），價格便宜，但植入時的手術(shù)切口較大，一般在6毫米左右；軟性人工晶狀體也稱為可折疊人工晶狀體，其制作材料有丙烯酸酯和硅膠，植入時的切口小，一般在2~3毫米，不需縫合，術(shù)后視力恢復(fù)快。白內(nèi)障發(fā)展到一定程度，不僅會明顯影響視力，部分人還會發(fā)生青光眼等并發(fā)癥進一步造成視覺損害。最常見的類型是老年性白內(nèi)障，也稱年齡相關(guān)性白內(nèi)障，是世界范圍內(nèi)最主要的致盲性眼病。晶狀體位于人眼的眼球內(nèi)，其作用如同照相機的鏡頭，能將外界光線聚焦在視網(wǎng)膜上。光學(xué)系統(tǒng)由角膜、晶狀體和玻璃體組成，這些結(jié)構(gòu)發(fā)生病變時會導(dǎo)致屈光介質(zhì)混濁從而影響視力；視覺神經(jīng)系統(tǒng)是指視網(wǎng)膜中光感受器接受光學(xué)刺激后經(jīng)過復(fù)雜的傳導(dǎo)過程到視神經(jīng)出眼球，再經(jīng)視交叉、視束、視放射到位于大腦枕葉的視中樞，由視中樞對光學(xué)信號進行處理從而形成視覺。醫(yī)生簽名 簽名日期 年 月 日白內(nèi)障人工晶體手術(shù)知情同意書北京大學(xué)人民醫(yī)院白內(nèi)障人工晶狀體手術(shù)知情同意書患兒姓名性別年齡病歷號疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我的 眼患有 白內(nèi)障/晶狀體脫位/晶狀體缺如，需要在 麻醉下進行 手術(shù)。l 我作為患兒監(jiān)護人或家長授權(quán)醫(yī)師對操作切除的病變器官、組織或標(biāo)本進行處置，包括病理學(xué)檢查、細胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等。l 我作為患兒監(jiān)護人或家長理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進行?；純罕O(jiān)護人或家長知情選擇l 我作為患兒監(jiān)護人或家長醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。11. 極少數(shù)情況下會出現(xiàn)眼前節(jié)缺血綜合征。9. 手術(shù)中采用的鞏膜外加壓物在術(shù)后可能出現(xiàn)位置不當(dāng)、外露、排斥、感染等問題，嚴重時可能出現(xiàn)鞏膜溶解甚至穿孔，必要時需要調(diào)整加壓物位置或者取出加壓物。這些情況都需要后續(xù)治療，任何以上情況都有可能最終致盲。有些患者存在潛在的此次手術(shù)不可治療的疾?。ɡ缜喙庋?，腦部發(fā)育不良等），此次手術(shù)并不能阻止這部分患兒致盲。術(shù)后視力恢復(fù)的情況取決于脫離的部位、范圍、時間的長短、是否存在萎縮變性等因素。6. 手術(shù)最終達到的效果最長可能需要十幾年的時間才能得出結(jié)論。3. 我作為患兒監(jiān)護人或家長理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險及醫(yī)生的對策：4. 盡管大部分早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變的視網(wǎng)膜脫離是可以通過手術(shù)改善的，但仍有一定比例患兒的視網(wǎng)膜脫離無法修復(fù)（約50％），眼球最終走向萎縮。1. 我作為患兒監(jiān)護人或家長理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險。具體的手術(shù)技巧根據(jù)不同病人的情況有所不同，你的醫(yī)生將會和你討論具體的內(nèi)容。術(shù)后視力恢復(fù)的情況取決于脫離的部位、范圍、時間的長短等因素，周邊部脫離經(jīng)治療后預(yù)后較好，黃斑區(qū)受累者，即使手術(shù)治療復(fù)位，視功能也難恢復(fù)至理想程度。如果不治療，將引起瞳孔閉鎖、繼發(fā)性青光眼、眼球萎縮、失明或鞏膜葡萄腫。眼科（早產(chǎn)兒）視網(wǎng)膜脫離復(fù)位術(shù)知情同意書北京大學(xué)人民醫(yī)院（早產(chǎn)兒）視網(wǎng)膜脫離復(fù)位術(shù)知情同意書患兒姓名性別年齡病歷號胎齡出生體重矯正胎齡吸氧時間疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我的患兒 眼患有視網(wǎng)膜脫離，需要在 麻醉下進行 手術(shù)。早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變視網(wǎng)膜脫離是由于視網(wǎng)膜纖維增殖膜牽引視網(wǎng)膜而致使視網(wǎng)膜脫離即視網(wǎng)膜的神經(jīng)上皮與色素上皮的分離，局限性視網(wǎng)膜脫離視功能的恢復(fù)預(yù)后要優(yōu)于視網(wǎng)膜全脫離。視網(wǎng)膜脫離復(fù)位術(shù)的目的就是除去視網(wǎng)膜纖維增殖膜或減緩纖維膜對視網(wǎng)膜的牽引，阻止視網(wǎng)膜繼續(xù)脫離。視網(wǎng)膜全脫離的患兒術(shù)后即使有部分復(fù)位，仍有無視力的可能。手術(shù)潛在風(fēng)險和對策以下是視網(wǎng)膜復(fù)位手術(shù)可能發(fā)生的一些風(fēng)險，有些不常見的風(fēng)險可能沒有在此列出，如果你有特殊的問題請與你的醫(yī)生討論。（詳見麻醉知情同意書）2. 我作為患兒監(jiān)護人或家長理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。5. 有些患兒可能需要多次手術(shù)治療。術(shù)后可能需要戴鏡矯正屈光不正及弱視才可能達到最佳視力。手術(shù)前無法肯定地預(yù)測哪些患兒視力恢復(fù)得好，哪些恢復(fù)得不好。7. 患兒可能有較小的幾率發(fā)生晶體混濁（白內(nèi)障）、眼內(nèi)壓增高（青光眼）、感染或者眼內(nèi)出血。8. 患兒可能有較小的幾率發(fā)生眼肌損傷，導(dǎo)致術(shù)后眼球運動障礙。10. 手術(shù)后可能造成屈光狀態(tài)的變化，包括近視度數(shù)加深或散光等變化。 特殊風(fēng)險或主要高危因素我作為患兒監(jiān)護人或家長理解根據(jù)患兒的病情，患兒可能出現(xiàn)以下并發(fā)癥或風(fēng)險： 一旦發(fā)生上述風(fēng)險和意外，醫(yī)生會采取積極應(yīng)對措施。l 我作為患兒監(jiān)護人或家長同意在術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預(yù)定的手術(shù)方式做出調(diào)整。l 我作為患兒監(jiān)護人或家長并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。患兒監(jiān)護人或家長簽名 與患兒關(guān)系 簽名日期 年 月 日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患兒監(jiān)護人或家長將要進行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險、可能存在的其它治療方法并且解答了關(guān)于患兒此次手術(shù)的相關(guān)問題。，主要包括光學(xué)系統(tǒng)和視覺神經(jīng)系統(tǒng)。白內(nèi)障即為晶狀體混濁。臨床上，白內(nèi)障分為很多類型，包括老年性、外傷性、先天性、代謝性白內(nèi)障等。其原因相當(dāng)復(fù)雜，發(fā)病機制還不明確，根據(jù)目前的研究結(jié)果，證實與年齡、性別、種族、環(huán)境、糖尿病、遺傳、藥物、營養(yǎng)、吸煙、高血壓、腎病等有關(guān)。白內(nèi)障手術(shù)是將混濁的晶狀體摘除，同時植入人工晶狀體作為晶狀體的替代品使光線能準確地聚焦在視網(wǎng)膜上。傳統(tǒng)的人工晶狀體為單焦點，不能兼顧看遠看近的需求，往往需配戴眼鏡。手術(shù)潛在風(fēng)險和對策以下是白內(nèi)障/人工晶體手術(shù)可能發(fā)生的一些風(fēng)險，有些不常見的風(fēng)險可能沒有在此列出，如果你有特殊的問題請與你的醫(yī)生討論。（詳見麻醉知情同意書）2) ，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。1%左右的患者一期不能植入人工晶狀體；6) 眼底情況對術(shù)后視力的恢復(fù)起決定作用。人工晶狀體可能需要再次手術(shù)植入。特殊風(fēng)險或主要高危因素我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險： 一旦發(fā)生上述風(fēng)險和意外，醫(yī)生會采取積極應(yīng)對措施。l 我同意在操作中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預(yù)定的操作方式做出調(diào)整。l 我并未得到操作百分之百成功的許諾?；颊吆灻? 簽名日期 年 月 日如果患者無法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名 與患者關(guān)系 簽名日期 年 月 日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。玻璃體黃斑牽引綜合征是由于解剖組織上的特點，玻璃體在基底部、視盤、黃斑及視網(wǎng)膜大血管處粘連較為緊密，當(dāng)玻璃體液化而發(fā)生后脫離時，后部玻璃體未能與黃斑區(qū)和視盤的內(nèi)界膜分離，呈現(xiàn)不完全后脫離，黃斑區(qū)和視盤受到玻璃體的持續(xù)牽引，出現(xiàn)一系列臨床癥狀。 產(chǎn)生了視力下降和視物變形，行玻璃體切割術(shù)可消除玻璃體對視網(wǎng)膜的牽引，恢復(fù)黃斑區(qū)組織結(jié)構(gòu)和視功能。手術(shù)潛在風(fēng)險和對策以下是玻璃體切割手術(shù)可能發(fā)生的一些風(fēng)險，有些不常見的風(fēng)險可能沒有在此列出，如果你有特殊的問題請與你的醫(yī)生討論。（詳見麻醉知情同意書）2. ，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。2) 術(shù)中術(shù)后因患者情緒緊張，可能誘發(fā)心腦血管意外或加重原有疾病，如心肌梗塞、腦卒中、糖尿病酮中毒等，以及可能誘發(fā)眼部血管意外導(dǎo)致失明；3) 一次手術(shù)黃斑孔不能閉合，可能需做二次手術(shù)或多次手術(shù)；4) 黃斑前膜