【正文】 況以及對(duì)航空器損壞程度，GB 14648—1993第3條將民用航空器飛行事故劃分為如下等級(jí)： (1)特別重大飛行事故。3．中國民航的定義GB 14648—1993《民用航空器飛行事故等級(jí)》(flight accidents)定義為：民用航空器在運(yùn)行過程中發(fā)生人員傷亡、航空器損壞的事件。注②：在官方搜尋工作已結(jié)束仍不能找到殘骸時(shí)，即認(rèn)為航空器失蹤。但當(dāng)發(fā)動(dòng)機(jī)故障或損壞僅限于其整流罩或附件時(shí)除外，或當(dāng)損壞僅限于螺旋槳、翼尖、天線、輪胎、制動(dòng)器、整流片、航空器蒙皮的小凹坑或穿孔時(shí)，發(fā)動(dòng)機(jī)故障或損壞除外。注①：僅為統(tǒng)計(jì)上的一致，根據(jù)國際民航組織規(guī)定，凡從事故之日起30天內(nèi)造成死亡的受傷，均作為致命傷。1．1．1 民用航空飛行事故定義1．國際民航組織的定義《國際民用航空公約》附件13《航空器事故和事故征候調(diào)查》對(duì)飛行事故定義如下：“在任何人登上航空器準(zhǔn)備飛行直至所有這類人員下了航空器為止的時(shí)間內(nèi)，所發(fā)生的與該航空器的運(yùn)行有關(guān)的事件，在此事件中： (1)由于下述情況，人員遭受致命傷（注①）或重傷：——在航空器內(nèi)；——在航空器的任何部分包括與已脫離航空器的部分直接接觸；——直接暴露于發(fā)動(dòng)機(jī)。飛行事故和事故調(diào)查所具有的上述特點(diǎn)，決定了事故調(diào)查必須有一套科學(xué)的管理體制和運(yùn)行機(jī)制、一套科學(xué)的調(diào)查程序、有效的調(diào)查方法和技術(shù)手段，才有可能保證事故調(diào)查能夠在短時(shí)間內(nèi)全面、客觀、公正地進(jìn)行；才有可能實(shí)現(xiàn)查明事故原因，提出改進(jìn)措施的建議，達(dá)到預(yù)防同類事故再次發(fā)生的目的。從事故調(diào)查和失效分析來講，都需要對(duì)研究對(duì)象開展工作，分析取證，所謂研究的對(duì)象即失效件、失事現(xiàn)場、飛機(jī)和可疑故障件殘骸等。對(duì)于事故或失效來講，任何一個(gè)機(jī)械失效或飛行事故的過程都是不可逆的，其具體過程無法完全再現(xiàn)。各國軍用飛機(jī)嚴(yán)重飛行事故調(diào)查都有嚴(yán)格的時(shí)間規(guī)定，根據(jù)不同情況從10天到30天不等，難以在規(guī)定時(shí)間內(nèi)查明原因的，可適當(dāng)延長調(diào)查時(shí)間。有的事故發(fā)生后，會(huì)導(dǎo)致全部同型或相同結(jié)構(gòu)的飛機(jī)全面停飛等待檢查或改裝，影響巨大。第三，飛行事故調(diào)查時(shí)間緊迫，很多調(diào)查工作不可逆?，F(xiàn)在的事故調(diào)查，不僅需要對(duì)飛機(jī)機(jī)體結(jié)構(gòu)和發(fā)動(dòng)機(jī)進(jìn)行調(diào)查，還要調(diào)查各種機(jī)械、電子控制器件、系統(tǒng)軟件等在各個(gè)系統(tǒng)中引起的故障。飛行客觀記錄系統(tǒng)(飛行數(shù)據(jù)記錄器、艙音記錄器)的廣泛裝備與發(fā)展，為飛行事故原因調(diào)查提供了重要的客觀證據(jù)。例如，對(duì)空中解體事故，可采用殘骸軌跡分析計(jì)算的方法求出飛機(jī)解體時(shí)的高度、速度等參數(shù)；對(duì)失火事故可拼湊殘骸后根據(jù)損傷的情況評(píng)估各殘骸所受溫度，再按燒傷錐體規(guī)律找出火源、油源等。因此，在事故調(diào)查中往往是故障件受到嚴(yán)重的二次破壞甚至找不到關(guān)鍵殘骸，這一特點(diǎn)十分突出。飛機(jī)發(fā)生事故，一般都是高速接地，速度大的超過1000 km／h，速度小的也在200 km／h以上，機(jī)上載有大量燃油、彈藥等易燃易爆物，一旦機(jī)體損壞，多半會(huì)起火燃燒和爆炸。人證易受主、客觀因素的干擾和影響，不如物證可靠，況且有的飛行事故根本找不到人證。第二，信息有限、技術(shù)復(fù)雜。事故原因查找得準(zhǔn)確與否，是飛行事故調(diào)查成敗的關(guān)鍵。這次事故有機(jī)械故障、飛行員操縱錯(cuò)誤、指揮員指揮錯(cuò)誤共三個(gè)原因。隨著飛機(jī)和各種飛行保障設(shè)備的改進(jìn)，單一原因的飛行事故逐漸減少，現(xiàn)在多數(shù)飛行事故都有兩個(gè)以上的原因。例如，機(jī)械故障中就包括分屬于設(shè)計(jì)、制造、修理和維護(hù)等部門，涉及氣動(dòng)、強(qiáng)度、材料、電氣、電子等專業(yè)的各種問題。導(dǎo)致飛行事故的原因通?？梢苑譃轱w行員操縱錯(cuò)誤、飛機(jī)機(jī)械故障、飛行組織指揮(航空管制)問題、勤務(wù)保障問題、意外危害和原因不明幾類。其中，影響飛行安全的因素很多，這些因素相互關(guān)聯(lián)、互相影響，直接或間接對(duì)飛行安全產(chǎn)生影響。只有各子系統(tǒng)配合良好，協(xié)調(diào)運(yùn)作，才能安全完成飛行活動(dòng)。第一，原因涉及面廣，調(diào)查時(shí)需要各方面協(xié)同配合。其中空中發(fā)生了什么則是事故調(diào)查中的關(guān)鍵問題，只有將發(fā)生了什么調(diào)查清楚、準(zhǔn)確了，才能進(jìn)一步調(diào)查和分析為什么發(fā)生，也就是調(diào)查和分析導(dǎo)致事故發(fā)生的原因因素，進(jìn)而才可能提出有針對(duì)性地預(yù)防事故的安全建議。在現(xiàn)代社會(huì)生產(chǎn)和生活活動(dòng)中，每年都會(huì)發(fā)生多起飛行事故，造成巨大人員、經(jīng)濟(jì)損失和嚴(yán)重的社會(huì)影響。目前，在環(huán)球遼闊的天空上有近50萬架飛機(jī)在翱翔。第一章：飛行事故調(diào)查概論第一節(jié)：飛行事故及事故征候的定義1903年12月17日萊特兄弟設(shè)計(jì)的“飛行者1號(hào)”飛機(jī)試飛成功，從此揭開了人類從事航空活動(dòng)的新紀(jì)元。一個(gè)多世紀(jì)以來，航空技術(shù)取得了令人矚目的成就，航空事業(yè)迅猛發(fā)展，極大地促進(jìn)了人類社會(huì)的進(jìn)步與發(fā)展。但是人們在享受著航空科技發(fā)展所帶來的巨大變化的同時(shí)，又被迫承受著飛行事故帶來的巨大壓力與損失，100年來因飛行事故損失了數(shù)以10萬計(jì)的飛機(jī)，付出了無數(shù)的生命代價(jià)，航空安全走過了坎坷的歷程。那么，一起事故發(fā)生后，到底應(yīng)該如何進(jìn)行調(diào)查？調(diào)查什么？歸結(jié)起來飛行事故調(diào)查主要是回答三個(gè)問題：一是飛行中發(fā)生了什么？二是為什么發(fā)生？三是如何避免同類事故的發(fā)生？前面兩個(gè)問題查清了，可以說完成了事故調(diào)查的絕大部分工作。飛行事故和事故調(diào)查有其自身的特點(diǎn)和規(guī)律，只有充分認(rèn)識(shí)和深刻理解這些特點(diǎn)和規(guī)律，才有可能查清導(dǎo)致事故的原因。飛行是一項(xiàng)非常復(fù)雜的系統(tǒng)活動(dòng)，由飛行員、飛機(jī)和飛行環(huán)境三個(gè)子系統(tǒng)構(gòu)成，這三個(gè)子系統(tǒng)既相互獨(dú)立，又相互影響、相互作用。另一方面，由于飛行員、飛機(jī)和飛行環(huán)境所構(gòu)成的飛行系統(tǒng)又是一個(gè)開放的系統(tǒng)，是更大的航空系統(tǒng)的一個(gè)子系統(tǒng)，它的行為還受航空系統(tǒng)內(nèi)相關(guān)因素的影響，如圖1—1所示，這些因素通過對(duì)飛行子系統(tǒng)發(fā)生關(guān)系，在某一時(shí)間或空間內(nèi)影響飛行活動(dòng)。任何一個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)不安全因素，嚴(yán)重的就可能對(duì)飛行安全構(gòu)成威脅，或與其他因素相互作用威脅飛行安全。每類原因中又包含分屬于許多不同部門和專業(yè)的問題。不僅如此，一個(gè)故障的發(fā)生往往有若干原因因素，例如既有設(shè)計(jì)缺陷又有制造缺陷，還有使用維護(hù)上的問題，要在短時(shí)間內(nèi)查清這些原因因素并采取糾正和改進(jìn)措施，的確是很不容易的事。例如，一架雙發(fā)飛機(jī)，飛行中有一臺(tái)發(fā)動(dòng)機(jī)發(fā)生故障，轉(zhuǎn)速降低，飛行員誤關(guān)了好發(fā)動(dòng)機(jī)，要求直接著陸；指揮員沒有立即集中精力指揮有故障的飛機(jī)而指揮其他飛機(jī)著陸，令該機(jī)再轉(zhuǎn)一圈；結(jié)果在飛機(jī)轉(zhuǎn)彎過程中有故障的發(fā)動(dòng)機(jī)自動(dòng)停車，飛機(jī)墜毀。調(diào)查事故時(shí)對(duì)這三個(gè)原因都要調(diào)查清楚并分別提出改進(jìn)措施的建議。由于飛行事故的原因涉及面廣，各原因之間又互為因果或相互影響，調(diào)查中如得不到各有關(guān)部門、各專業(yè)人員的協(xié)同配合，事故原因很難調(diào)查清楚，預(yù)防事故的目的也就難以達(dá)到。調(diào)查任何事故都必須取得物證和人證。因此，檢查分析飛機(jī)殘骸是飛行事故調(diào)查工作的重點(diǎn)。有的事故，飛機(jī)碎成幾萬塊；有的事故，飛機(jī)的鋁合金機(jī)件幾乎全部被燒熔；有的空中解體事故，殘骸散布在幾十平方千米的區(qū)域內(nèi)或大面積水域內(nèi)，尋找殘骸十分困難。因此，在進(jìn)行飛行事故調(diào)查分析時(shí)，除了常規(guī)方法之外，有時(shí)必須采用一些獨(dú)特的檢查分析方法。當(dāng)某一關(guān)鍵殘骸無法回收或受到嚴(yán)重破壞而失去直接分析意義時(shí)，可以用各種間接的方法進(jìn)行分析，例如進(jìn)行殘骸拼湊，根據(jù)周圍殘骸的情況推斷該殘骸在飛機(jī)墜地時(shí)的狀況；根據(jù)相鄰殘留構(gòu)件的破壞、變形和斷裂情況，推斷該殘骸破壞時(shí)的受力情況；用痕跡分析技術(shù)，根據(jù)現(xiàn)有殘骸上的痕跡推斷該殘骸的破壞順序和破壞特征；用模擬試驗(yàn)的辦法再現(xiàn)該殘骸的特征等。但隨著飛機(jī)材料的改進(jìn)，重量和速度的增大，復(fù)雜操縱裝置的采用(如差動(dòng)平尾、隨動(dòng)襟翼、前緣縫翼等)，加上增穩(wěn)系統(tǒng)、陣風(fēng)緩解系統(tǒng)、飛控計(jì)算機(jī)、電傳操縱系統(tǒng)等，使飛機(jī)更加復(fù)雜。因此，調(diào)查事故時(shí)必須要有經(jīng)過培訓(xùn)的專業(yè)調(diào)查員、各種專門的技術(shù)、先進(jìn)的實(shí)驗(yàn)室設(shè)備，否則，要確定事故的確切原因幾乎是不可能的。為了防止同類事故繼續(xù)發(fā)生，一次嚴(yán)重飛行事故的原因尚未查明時(shí)，在一定范圍內(nèi)的飛機(jī)不能飛行，特別是懷疑事故原因可能涉及批次性的機(jī)械故障時(shí)，影響面更大。因此，要求飛行事故調(diào)查要迅速做出結(jié)論。國際民航組織對(duì)最終完成調(diào)查的時(shí)間沒有規(guī)定，但如果事故涉及的航空器最大重量在2250 kg以上，則要求在30天內(nèi)發(fā)出“初步報(bào)告?，F(xiàn)代的客觀記錄設(shè)備，只能記錄這一過程的部分或全部表現(xiàn)形式(可觀測到的因素或現(xiàn)象)，任何模擬再現(xiàn)試驗(yàn)都不可能完全代替事故或失效的實(shí)際過程。事故或失效發(fā)生后失效件、故障系統(tǒng)、飛機(jī)殘骸、事故現(xiàn)場處于相對(duì)穩(wěn)定的狀態(tài)，檢查取證要進(jìn)行分析、分解、測試、化驗(yàn)等一系列工作，而上述原始狀態(tài)一旦破壞，再想恢復(fù)是不可能的，從這一角度來講，調(diào)查與分析過程也是不可逆的。1．1 飛行事故及事故征候的定義關(guān)于飛行事故（Aircraft Accident，也譯為航空器事故或飛機(jī)事故）的定義，世界各國民用航空基本都依照國際民航組織的定義；而軍用航空飛行事故的定義總體原則是相同的，只是細(xì)微之處有所不同，主要在發(fā)生事故時(shí)間段的定義、機(jī)上人員因事故受傷導(dǎo)致死亡的時(shí)間以及航空器損傷程度等方面有所區(qū)別。但由于自然原因、由自己或他人造成的受傷，或由于藏在通常供旅客和機(jī)組使用區(qū)域外的偷乘飛機(jī)者造成的受傷除外。(2)航空器受到損害或結(jié)構(gòu)故障：——對(duì)航空器的結(jié)構(gòu)強(qiáng)度、性能或飛行特性造成不利的影響；——通常需要大修或更換有關(guān)受損部件。(3)航空器失蹤（注②）或處于完全無法接近的地方。2．美國民航的定義美國運(yùn)輸部聯(lián)邦航空局(FAA)對(duì)航空器事故(Aircraft Accident)定義如下：是指發(fā)生在任何人登上航空器打算飛行起到全部人員都已離機(jī)后的一段時(shí)間內(nèi)與航空器運(yùn)行有關(guān)的事件，其間發(fā)生了任何人員的死亡、重傷，或者該航空器受到嚴(yán)重?fù)p壞。中國民航總局1997年5月頒發(fā)的《民用航空器飛行事故調(diào)查程序》中將民用航空器飛行事故(Civil Aviation Aircraft Flight Acci—dent)定義為：在任何人登上航空器準(zhǔn)備飛行直至所有這類人員下了航空器為止的時(shí)間內(nèi)，所發(fā)生的與該航空器的運(yùn)行有關(guān)的人員死亡、航空器損壞的事件。人員死亡，死亡人數(shù)在40人及其以上者；或航空器失蹤，機(jī)上人員在40人及其以上者。人員死亡，死亡人數(shù)在39人及其以下者；或航空器嚴(yán)重?fù)p壞或迫降在無法運(yùn)出的地方()；或航空器失蹤，機(jī)上人員在39人及其以下者。人員重傷，重傷人數(shù)在10人及其以上者； T(含)以下的航空器嚴(yán)重?fù)p壞，或迫降在無法運(yùn)出的地方； T～50T(含)的航空器一般損壞，其修復(fù)費(fèi)用超過事故當(dāng)時(shí)同型或同類可比新航空器價(jià)格的10％(含)者；或最大起飛重量50T以上的航空器一般損壞，其修復(fù)費(fèi)用超過事故當(dāng)時(shí)同型或同類可比新航空器價(jià)格的5％(含)者。這些后果是：——機(jī)上人員中只要有一人死亡或因健康狀況受到損害，在事故發(fā)生后30天以內(nèi)死亡；——飛機(jī)機(jī)體承力構(gòu)件損傷或者迫降在技術(shù)上不可能或不適宜運(yùn)輸?shù)牡貐^(qū)；——機(jī)上人員中只要有一人下落不明且正式搜尋工作已告結(jié)束。1．1．2 軍用飛機(jī)飛行事故定義各國、各軍種軍用飛機(jī)飛行事故定義略有