【正文】 行風(fēng)建設(shè)分析點(diǎn)評(píng)會(huì)等措施實(shí)行監(jiān)管。（二）行政職能部門(mén)1．每周通過(guò)行政業(yè)務(wù)查房，督查各項(xiàng)核心制度的落實(shí)情況，將收受”紅包”、回扣作為查房?jī)?nèi)容之一。5．嚴(yán)禁有償轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)治病人行為。3．嚴(yán)格遵守工作制度和流程，不接受企業(yè)的提成與回扣，嚴(yán)禁私自收費(fèi)，嚴(yán)禁設(shè)立小金庫(kù)。一、分層防控（一）科室與部門(mén)1．各部門(mén)負(fù)責(zé)人為第一責(zé)任人，對(duì)科室全體成員實(shí)行監(jiān)管。（4）用量連續(xù)3個(gè)月排在前3位的藥品、耗材，經(jīng)藥事管理委員會(huì)或?qū)＜椅瘑T會(huì)討論后暫停使用。（3）醫(yī)療糾紛與賠償案例由醫(yī)院專(zhuān)家委員會(huì)討論，分析原因，界定責(zé)任，落實(shí)到人，整改到位。（2）嚴(yán)禁各科室私自采購(gòu)藥品、醫(yī)用耗材和檢驗(yàn)試劑材料，私自接受設(shè)備捐贈(zèng)，私自簽訂對(duì)外具有經(jīng)濟(jì)往來(lái)的技術(shù)合作協(xié)議，私自收取各種技術(shù)服務(wù)費(fèi)用。（4）醫(yī)院主要負(fù)責(zé)人約談：約談對(duì)醫(yī)療行風(fēng)建設(shè)造成嚴(yán)重不良影響者，并追究責(zé)任人的責(zé)任。（3）分管領(lǐng)導(dǎo)約談：約談連續(xù)半年藥占比、均次費(fèi)用、平均住院床日、床位使用率等指標(biāo)不達(dá)標(biāo)、對(duì)全院每月應(yīng)用量排名前10位不合理使用抗生素、輔助藥物、外科輔料、高值耗材的科室主任，約談違紀(jì)違規(guī)、差錯(cuò)事故的醫(yī)務(wù)人員。2．約談（1）科主任約談：約談對(duì)全院每月應(yīng)用量排名前10位不合理使用抗生素、輔助藥物、外科輔料、高值耗材的醫(yī)師，分析原因，提出整改措施。出現(xiàn)糾紛投訴的屬于三級(jí)缺陷。（3）精細(xì)化管理月報(bào)：醫(yī)師每月沒(méi)有按時(shí)按質(zhì)完成自查為一級(jí)缺陷。（二）處理方式1．通報(bào)：（1）質(zhì)量安全講評(píng)會(huì)通報(bào)：醫(yī)務(wù)部將日常巡查和每月監(jiān)測(cè)各科室藥占比、均次費(fèi)用、平均住院床日、床位使用率的情況，在講評(píng)會(huì)上進(jìn)行點(diǎn)評(píng)；對(duì)全院每月應(yīng)用量排名前10位不合理使用抗生素、輔助藥物、外科輔料、高值耗材進(jìn)行通報(bào)。辦公室掛靠在醫(yī)務(wù)部。2．院長(zhǎng)現(xiàn)場(chǎng)辦公：針對(duì)就醫(yī)流程出現(xiàn)的突出問(wèn)題、病人反映強(qiáng)烈的問(wèn)題、醫(yī)院管理難以解決的問(wèn)題，進(jìn)行專(zhuān)題討論和現(xiàn)場(chǎng)調(diào)研，分析原因，找出問(wèn)題點(diǎn)問(wèn)責(zé)，明確職責(zé)，改進(jìn)提升。（四）院領(lǐng)導(dǎo)重點(diǎn)專(zhuān)項(xiàng)檢查1．醫(yī)療行政查房：由分管副院長(zhǎng)帶領(lǐng)，醫(yī)務(wù)部牽頭，護(hù)理部、門(mén)診部、科研部、教學(xué)部、物價(jià)辦、臨床藥學(xué)部、檢驗(yàn)科等相關(guān)業(yè)務(wù)管理部門(mén)，對(duì)臨床醫(yī)技科室按照制定的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行檢查，每個(gè)科室每年最少2次。6．監(jiān)審部：每月主持召開(kāi)患者座談會(huì)，隨機(jī)抽取第三方滿(mǎn)意度調(diào)查在后10位科室的患者，針對(duì)患者提出的問(wèn)題舉一反三，進(jìn)行擴(kuò)大問(wèn)卷調(diào)查，形成專(zhuān)題督導(dǎo)，持續(xù)改進(jìn)。對(duì)每一份價(jià)格投訴病歷進(jìn)行分析，針對(duì)投訴點(diǎn)擴(kuò)大檢查面，同步抽取相關(guān)問(wèn)題點(diǎn)的不同科室病歷10份進(jìn)行分析。自費(fèi)比例排名最高的前10位科室和醫(yī)師每月抽取3份病歷進(jìn)行分析。2．門(mén)診部：提高門(mén)診預(yù)約率，按照五個(gè)當(dāng)天的要求優(yōu)化就醫(yī)流程，每日抽查50份門(mén)診處方（包括單張金額超過(guò)300元的大處方），交由藥學(xué)部進(jìn)行分析，每月將CT、MRI等大型設(shè)備檢查陰性率最高或重復(fù)檢查最多的病歷進(jìn)行分析。（三）行政職能部門(mén)抽查1．醫(yī)務(wù)部：建立日常巡查制度、高風(fēng)險(xiǎn)病人談話制度、季度醫(yī)療質(zhì)量安全與行風(fēng)點(diǎn)評(píng)制度，針對(duì)個(gè)人自查和科室互查的問(wèn)題、三個(gè)不合理現(xiàn)象、醫(yī)患溝通不暢、服務(wù)能力不強(qiáng)等進(jìn)行分析，提出解決措施。3．質(zhì)控辦：重點(diǎn)監(jiān)測(cè)每月全院抗生素應(yīng)用前5位、輔助藥物使用前5位、外科輔料使用前5位、高值耗材使用前5位的病歷，隨機(jī)抽查其中各5份病歷，進(jìn)行合理性分析。2．專(zhuān)家病歷檢查：具有副高職稱(chēng)及以上專(zhuān)家每月查看3份疑難重癥（C/D型）病歷或死亡病歷，作為晉升上一級(jí)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)的必備條件。（二）科室互查1．學(xué)科內(nèi)部：每一個(gè)學(xué)科由大科主任（或?qū)W科帶頭人）每月組織各病區(qū)或亞專(zhuān)科進(jìn)行一次以上的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和疑難病例討論，制定和落實(shí)疾病診療常規(guī)，規(guī)范臨床路徑，了解專(zhuān)業(yè)前沿進(jìn)展。2．上級(jí)醫(yī)師：為總住院醫(yī)師、科秘書(shū)和帶組的組長(zhǎng)，每日檢查管理范圍內(nèi)每個(gè)醫(yī)師對(duì)于每一個(gè)病人的缺陷，檢查病歷記錄的時(shí)效性和準(zhǔn)確性，每月抽查分管范圍內(nèi)35份病歷，對(duì)不合理使用藥品或耗材的情況進(jìn)行分析，并提出問(wèn)題和整改建議報(bào)科主任。一、分級(jí)排查（一）個(gè)人自查1．主管醫(yī)師：每日檢查醫(yī)囑的合理性、記錄的完整性、帶教的準(zhǔn)確性。湖南省人民醫(yī)院文件湘省醫(yī) 院發(fā)〔2016〕33號(hào)湖南省人民醫(yī)院關(guān)于建立分級(jí)排查機(jī)制強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量與行風(fēng)管理的規(guī)定為加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生行風(fēng)建設(shè)，不斷提升醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任意識(shí)，建立常態(tài)化分級(jí)排查機(jī)制，緊緊圍繞醫(yī)療過(guò)程中的合理檢查、合理用藥、合理收費(fèi)，針對(duì)問(wèn)題持續(xù)改進(jìn)，杜絕過(guò)度醫(yī)療，提高病人滿(mǎn)意度與獲得感。根據(jù)2016年省委巡視組建立長(zhǎng)效機(jī)制的要求，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況制定本規(guī)定。每月填寫(xiě)自查表報(bào)科主任，內(nèi)容包括投訴次數(shù)、收取或退還“紅包”禮金回扣數(shù)量。3．主任：按照一崗雙責(zé)的原則，每日晨會(huì)反饋前一天病危和重點(diǎn)手術(shù)病人處置情況，每周1次主任查房和業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，每月分析全科醫(yī)師自查情況，組織出院病人質(zhì)量與行風(fēng)分析會(huì)。針對(duì)典型病例進(jìn)行診療合理性剖析，分析每個(gè)病區(qū)自查存在的不合理性進(jìn)行整改。實(shí)行首查負(fù)責(zé)制，專(zhuān)家對(duì)檢查病歷的質(zhì)量和診療合理性負(fù)責(zé)，如上級(jí)其他檢查有不合格現(xiàn)象時(shí)，由檢查專(zhuān)家負(fù)責(zé)。對(duì)全部死亡病歷，糾紛病歷、醫(yī)保拒付病歷進(jìn)行檢查。每月監(jiān)測(cè)各科室藥占比、均次費(fèi)用、平均住院床日、床位使用率等指標(biāo)。3．醫(yī)療保險(xiǎn)部：每月對(duì)醫(yī)保拒付數(shù)額排名前10位的科室和醫(yī)師進(jìn)行通報(bào)。4．物價(jià)辦：每月隨機(jī)抽查病歷20份，分析收費(fèi)是否合理。5．信息中心：嚴(yán)格管理各種數(shù)據(jù)的管理和保密工作，數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)只能在授權(quán)下完成，杜絕統(tǒng)方。7．精細(xì)化管理辦公室：對(duì)每個(gè)行政部門(mén)抽查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行分類(lèi)，根據(jù)性質(zhì)的嚴(yán)重程度分為一至四級(jí)缺陷，每月在精細(xì)化管理月報(bào)上通報(bào)。查房?jī)?nèi)容主要涉及醫(yī)療核心制度、診療三個(gè)合理性、行風(fēng)、科室管理等，量化為分值，作為科室年度考核、評(píng)先評(píng)優(yōu)、負(fù)責(zé)人目標(biāo)考核的重要依據(jù)。二、具體措施（一）組織保障1．成立醫(yī)院全面質(zhì)量控制與醫(yī)療行風(fēng)監(jiān)管領(lǐng)導(dǎo)小組：組長(zhǎng)由院長(zhǎng)和黨委書(shū)記擔(dān)任，常務(wù)副院長(zhǎng)擔(dān)任副組長(zhǎng)，其他院領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)部門(mén)負(fù)責(zé)人擔(dān)任成員。2．成立醫(yī)院專(zhuān)家委員會(huì)：建立專(zhuān)家?guī)?，每次抽取相關(guān)專(zhuān)家，對(duì)糾紛、重大問(wèn)題、診療合理性等進(jìn)行討論，決定停用相關(guān)藥品、耗材，決定事件性質(zhì)和處理結(jié)果。（2）院周會(huì)通報(bào)：針對(duì)個(gè)人自查和科室互查的問(wèn)題、臨床診療三個(gè)不合理現(xiàn)象、醫(yī)療行政查房和院長(zhǎng)現(xiàn)場(chǎng)辦公需要解決的問(wèn)題在周會(huì)上通報(bào)。上級(jí)醫(yī)生沒(méi)有每月檢查分管范圍內(nèi)藥品排名第一位醫(yī)師病歷3份的，主任沒(méi)有組織每周1次主任查房和業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、沒(méi)有組織每月出院病人質(zhì)量與行風(fēng)分析會(huì)的，大學(xué)科沒(méi)有組織每月各病區(qū)或亞專(zhuān)科進(jìn)行疑難病例討論的，行政職能部門(mén)監(jiān)管工作不到位的屬于二級(jí)缺陷。存在”紅包”、回扣、違紀(jì)、差錯(cuò)事故者屬于四級(jí)缺陷。（2）行政職能部門(mén)約談：約談連續(xù)3個(gè)月全院每月應(yīng)用量排名前10位不合理使用抗生素、輔助藥物、外科輔料、高值耗材的科室主任，分析原因，提出整改措施，將問(wèn)題點(diǎn)交精細(xì)化管理辦公室。年度內(nèi)取消評(píng)先評(píng)優(yōu)資格。3．專(zhuān)項(xiàng)處理（1）在醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療設(shè)備、物資采購(gòu)等活動(dòng)中有收受”紅包”、回扣或提成、統(tǒng)方等商業(yè)賄賂行為，暫停執(zhí)業(yè)，按照黨紀(jì)政紀(jì)的規(guī)定處理。否則將問(wèn)責(zé)科室負(fù)責(zé)人，并按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定予以處罰。按照賠償額度和責(zé)任劃分，由個(gè)人、科室和醫(yī)院三級(jí)承擔(dān)，對(duì)于大差錯(cuò)及以上案例的責(zé)任人影響晉升晉級(jí)。湖南省人民醫(yī)院2016年8月11日湖南省人民醫(yī)院 2016年8月11日印發(fā)湖南省人民醫(yī)院文件湘省醫(yī) 院發(fā)〔2016〕34號(hào)湖南省人民醫(yī)院關(guān)于進(jìn)一步完善嚴(yán)禁工作人員收受”紅包”、回扣的規(guī)定為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院行業(yè)作風(fēng)建設(shè)，根據(jù)湖南省委巡視八組建立長(zhǎng)效機(jī)制的要求，按照《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)全省衛(wèi)生計(jì)生系統(tǒng)行風(fēng)建設(shè)工作的通知》（湘衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2015〕27號(hào)）文件精神，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，特制定本規(guī)定。2．結(jié)合日常工作和行風(fēng)建設(shè)要求，每月組織職業(yè)道德教育和醫(yī)療核心制度學(xué)習(xí)活動(dòng)各一次。4．拒絕收受任何形式的”紅包”禮金，對(duì)當(dāng)時(shí)難以拒絕的，應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)主動(dòng)交入患者的住院賬戶(hù)并出具收據(jù)，如患者未辦理住院或門(mén)急診離院的，必須在24小時(shí)之內(nèi)上交醫(yī)院，不準(zhǔn)隨意自行處理。嚴(yán)禁醫(yī)務(wù)人員有償介紹病人到外院做檢查、治療、購(gòu)藥、住院等行為。2．醫(yī)院外網(wǎng)設(shè)立院長(zhǎng)信箱，在醫(yī)院顯要位置設(shè)立舉報(bào)箱，公布投訴電話，接受社會(huì)各界人士和廣大患者的監(jiān)督。4．禁止任何形式商業(yè)目的統(tǒng)方行為，信息中心上線防統(tǒng)方專(zhuān)業(yè)管理軟件，每月進(jìn)行一次全面排查，定期修改核心數(shù)據(jù)庫(kù)密碼。2．落實(shí)重點(diǎn)部門(mén)負(fù)責(zé)人和關(guān)鍵崗位工作人員定期輪崗制。3．規(guī)范醫(yī)用耗材等的采購(gòu)，實(shí)施年度招標(biāo)。5．建立分級(jí)排查制度，開(kāi)展個(gè)人自查、科室互查、職能部門(mén)抽查和院領(lǐng)導(dǎo)重點(diǎn)專(zhuān)項(xiàng)檢查四個(gè)層級(jí)的監(jiān)管，形成長(zhǎng)效機(jī)制。監(jiān)審部嚴(yán)格落實(shí)監(jiān)督、執(zhí)紀(jì)、問(wèn)責(zé)職能。（二）科室內(nèi)出現(xiàn)一次”紅包”、回扣的情況，扣科主任一個(gè)月津貼，科室當(dāng)年綜合目標(biāo)管理考核不合格，取消當(dāng)年評(píng)先評(píng)優(yōu)資格，按精細(xì)化管理四級(jí)缺陷處罰。（四）對(duì)多次發(fā)現(xiàn)各種形式”紅包”、回扣的情況，給予部門(mén)主要負(fù)責(zé)人和直接責(zé)任人誡勉談話，并按照干部管理規(guī)定給予降職、免職處理；構(gòu)成違紀(jì)的，給予主要負(fù)責(zé)人和直接責(zé)任人黨紀(jì)政紀(jì)處分，情節(jié)嚴(yán)重涉嫌犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)處理。一、組織管理成立“提升病人滿(mǎn)意度辦公室”，掛靠在精細(xì)化管理辦，負(fù)責(zé)多渠道開(kāi)展病人滿(mǎn)意度測(cè)評(píng)，建立數(shù)據(jù)庫(kù)，運(yùn)用評(píng)價(jià)結(jié)果，持續(xù)提升醫(yī)院服務(wù)能力。（二）病友座談會(huì)監(jiān)審部每季度主持召開(kāi)病友座談會(huì)，抽取第三方滿(mǎn)意度調(diào)查在后10位、投訴較多和診療“三個(gè)不合理”現(xiàn)象比較突出的科室，每個(gè)科室至少抽取2人。醫(yī)院實(shí)行24小時(shí)總值班制度，接聽(tīng)電話07318227804總值班負(fù)責(zé)接待來(lái)訪、受理投訴等事宜。3．醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)接待和處理住院病人和醫(yī)技相關(guān)部門(mén)的投訴。5．護(hù)理部負(fù)責(zé)接待和處理護(hù)理相關(guān)投訴。7．物價(jià)辦接待醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)方面的投訴。9．其他職能部門(mén)受理職權(quán)范圍內(nèi)的各種投訴。（五）各病區(qū)由隨訪專(zhuān)干對(duì)出院病友進(jìn)行電話回訪，收集病友住院期間的意見(jiàn)和建議，每月上報(bào)醫(yī)政醫(yī)管辦。2．調(diào)查結(jié)果排名在末位或連續(xù)4次排名在后3位的部門(mén)按精細(xì)化管理二級(jí)缺陷處罰。4．全年度排名后三位的部門(mén)，主管院領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行一對(duì)一幫扶，并對(duì)部門(mén)負(fù)責(zé)人進(jìn)行提醒談話。2．針對(duì)“三個(gè)不合理”現(xiàn)象，進(jìn)行認(rèn)真核實(shí)，如屬實(shí)，則按照精細(xì)化管理辦法給予相應(yīng)處罰，問(wèn)題嚴(yán)重者由主管院領(lǐng)導(dǎo)對(duì)部門(mén)負(fù)責(zé)人進(jìn)行誡勉談話和相應(yīng)處理。4．對(duì)于收受 “紅包”、“回扣”情況，一經(jīng)查實(shí)，按醫(yī)院相關(guān)規(guī)定處罰。（三）投訴接待院辦每月組織門(mén)診辦、醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、人力資源部、醫(yī)療安全辦、監(jiān)審部召開(kāi)投訴分析例會(huì)，經(jīng)調(diào)查確認(rèn)屬實(shí)，按照精細(xì)化管理實(shí)施方案確定處罰等次，并進(jìn)行全院通報(bào)。 一、分類(lèi)參照《湖南省衛(wèi)生計(jì)生委抗菌藥物分級(jí)目錄》，將抗菌藥物分為非限制使用級(jí)、限制使用級(jí)與特殊使用級(jí)。各科室主任是抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第一責(zé)任人，各醫(yī)務(wù)人員為直接責(zé)任人。 （三）限制級(jí)抗菌藥物使用：中級(jí)職稱(chēng)醫(yī)師。三、管理措施（一）科內(nèi)管理臨床醫(yī)生開(kāi)具抗菌藥物時(shí)，必須在病歷中詳細(xì)記錄；療程超過(guò)7天或使用兩種及兩種以上抗菌藥物，必須進(jìn)行科內(nèi)討論并記錄。（二）藥學(xué)部管理。抽查病歷遵從以下原則：（1）每月用量排名前3位的藥品在使用科室各抽5份病歷；（2）各指標(biāo)超標(biāo)嚴(yán)重的科室抽查10份病歷；（3）各指標(biāo)超標(biāo)嚴(yán)重的醫(yī)生抽查5份病歷。2．每月點(diǎn)評(píng)。（三）藥事委員會(huì)管理每季度召開(kāi)藥事委員會(huì)會(huì)議，對(duì)使用量連續(xù)三個(gè)月排名前三名的抗菌藥物暫停使用；發(fā)生藥物嚴(yán)重不良反應(yīng)以及企業(yè)違規(guī)銷(xiāo)售的終止藥品購(gòu)銷(xiāo)合同。2．點(diǎn)評(píng)與處罰：對(duì)存在典型不合理使用的醫(yī)生，全院通報(bào)，給予精細(xì)化管理三級(jí)缺陷處罰；連續(xù)兩個(gè)月發(fā)生者，處罰后由醫(yī)務(wù)部進(jìn)行誡勉談話；連續(xù)三個(gè)月發(fā)生者，給予精細(xì)化管理四級(jí)缺陷處罰，并暫停處方權(quán)1個(gè)月。（二）科室處罰1．指標(biāo)處罰：科室使用率超過(guò)1%，給予精細(xì)化管理一級(jí)缺陷處罰，之后每增加1%，提升一個(gè)處罰等級(jí)；住院科室使用強(qiáng)度超過(guò)5%，各給予精細(xì)化管理一級(jí)缺陷處罰，之后每增加5%，各提升一個(gè)處罰等級(jí)。附件：1．住院科室抗菌藥物目標(biāo)使用率和使用強(qiáng)度2．門(mén)診科室抗菌藥物目標(biāo)使用率湖南省人民醫(yī)院2016年8月11日附件：住院科室抗菌藥物目標(biāo)使用率和使用強(qiáng)度科室名稱(chēng)使用率使用強(qiáng)度科室名稱(chēng)使用率使用強(qiáng)度21病房40%35泌尿科60%50SICU(重癥醫(yī)學(xué)一科)78%/內(nèi)分泌科病房30%30產(chǎn)科病房60%50皮膚科病房40%45創(chuàng)傷外科病房60%50普外二科（胃腸、小兒）40%30兒六科（重癥醫(yī)學(xué)科）80%/普外一科(結(jié)直腸肛門(mén)外科)50%40兒一至五科、兒七科75%/乳甲外科病房15%10耳鼻咽喉病房55%30神經(jīng)外科病房55%50婦科病房65%55神內(nèi)科15%20肝病內(nèi)科病房35%40腎內(nèi)科50%40肝膽外科各病房60%40消化科30%30感染科病房45%50小兒骨科矯形外科病房35%/關(guān)節(jié)外科病房40%40心內(nèi)科15%15呼吸科75%85心胸外科病房60%50急診重癥病房75%85血透患者家庭病床5%2脊柱外科病房50%40血液科病房45%65腫瘤科病房40%35眼科病房30%20介入血管外科30%30整形外科病房60%30口腔科病房60%50中醫(yī)科病房30%25老年病科（15樓）40%35附件：門(mén)診科室抗菌藥物目標(biāo)使用率科室名稱(chēng)使用率科室名稱(chēng)使用率科室名稱(chēng)使用率保 健 科5%口腔科門(mén)診10%胃腸外科門(mén)診10%產(chǎn)科門(mén)診5%老干科門(mén)診10%吸宮室10%創(chuàng)傷骨病科門(mén)診2%老年病專(zhuān)科門(mén)診15