住院病案首頁(yè)書寫要求及格式-展示頁(yè)
2025-08-03 23:15本頁(yè)面
【正文】 確到分鐘。對(duì)于非家庭關(guān)系人員，統(tǒng)一使用“其他”，并可附加說明，如：同事。（十六）聯(lián)系人“關(guān)系”：指聯(lián)系人與患者之間的關(guān)系，參照《家庭關(guān)系代碼》國(guó)家標(biāo) 準(zhǔn)（GB/T4761）填寫：，、孫女或外孫子、外孫女， 母，6,祖父母或外祖父母，、弟、姐、妹，8/。（十四）戶口地址：指患者戶籍登記所在地址，按戶口所在地填寫。應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者婚姻狀態(tài)在“口”內(nèi)填寫相應(yīng)阿拉伯?dāng)?shù)字。（十二）婚姻：指患者在住院時(shí)的婚姻狀態(tài)。（十一）職業(yè)：按照國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)《個(gè)人基本信息分類與代碼》（GB/）要求填寫， 共13種職業(yè)：、 人、70,無業(yè)人員、 （離）休人員、90,其他。（九）籍貫：指患者祖居地或原籍。新生兒出生體重指患兒出生后第1小時(shí)內(nèi)第1次稱得的重量，要求精確到10克；新生兒入院體重指患兒入院時(shí)稱得的重量，要求精確到10克。天。（七）從出生到28天為新生兒期。（六）年齡：指患者的實(shí)足年齡，為患者出生后按照日歷計(jì)算的歷法年齡。（五）病案號(hào)：指本醫(yī)療機(jī)構(gòu)為患者住院病案設(shè)置的唯一性編碼。（三）健康卡號(hào)：在已統(tǒng)一發(fā)放“中華人民共和國(guó)居民健康卡”的地區(qū)填寫健康卡號(hào) 碼，尚未發(fā)放“健康卡”的地區(qū)填寫“就醫(yī)卡號(hào)”等患者識(shí)別碼或暫不填寫。應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者付費(fèi)方式在“□”內(nèi)填寫相應(yīng)阿拉伯?dāng)?shù)字。組織機(jī)構(gòu)代碼目前按照WS218 2002衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（組織）分類與 代碼標(biāo)準(zhǔn)填寫，代碼由8位本體代碼、連字符和1位檢驗(yàn)碼組成。（八）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立病案首頁(yè)質(zhì)量管理與控制工作制度，確保住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量。欄目中沒有可填 寫內(nèi)容的，填寫如：聯(lián)系人沒有電話，在電話處填寫“”。使用疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）開展醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)的地區(qū)，應(yīng)當(dāng)使用臨床版ICD 10 和臨床版ICD9CM3。診斷依據(jù)應(yīng)在病歷中可 追溯。（三）住院病案首頁(yè)中常用的標(biāo)量、稱量應(yīng)當(dāng)使用國(guó)家計(jì)量標(biāo)準(zhǔn)和衛(wèi)生行業(yè)通用標(biāo)準(zhǔn)。（二）住院病案首頁(yè)是病案中信息最集中、最重要、最核心的部分，填寫應(yīng)當(dāng)客觀、真 實(shí)、及時(shí)、規(guī)范，項(xiàng)目填寫完整，準(zhǔn)確反映住院期間診療信息。住院病案首頁(yè)書寫要求及格式一、住院病案首頁(yè)書寫要求（一）住院病案首頁(yè)是醫(yī)務(wù)人員使用文字、符號(hào)、代碼、數(shù)字等方式，將患者住院期間 相關(guān)信息精練匯總在特定的表格中，形成的病例數(shù)據(jù)摘要。住院病案首頁(yè)包括患者基本信息、住院過程信息、診療信息和費(fèi)用信息。由經(jīng)治醫(yī)師于患者出院或死 亡后24小時(shí)內(nèi)完成。（四）住院病案首頁(yè)應(yīng)當(dāng)使用規(guī)范的疾病診斷和手術(shù)操作名稱。（五）疾病診斷編碼應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一使用ICD10,手術(shù)和操作編碼應(yīng)當(dāng)使用ICD9CM3。（六）凡欄目中有“口”的，應(yīng)當(dāng)在“口”內(nèi)填寫適當(dāng)阿拉伯?dāng)?shù)字。（七）簽名部分可由相應(yīng)醫(yī)師、護(hù)士等手寫簽名或按照《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試 行）》（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)[2017] 8號(hào)）中相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。二、住院病案首頁(yè)填寫說明（一）“醫(yī)療機(jī)構(gòu)”指患者住院診療所在的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱，按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可 證》登記的機(jī)構(gòu)名稱填寫。（二）醫(yī)療付費(fèi)方式分為：；；3. 新型農(nóng)村合作醫(yī)療；；；；； 保險(xiǎn)；。其他社會(huì)保險(xiǎn)指 生育保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、農(nóng)民工保險(xiǎn)等。（四）“第N次住院”指患者在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院診治的次數(shù)。原則上，同一患者在 同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)多次住院應(yīng)當(dāng)使用同一病案號(hào)。年齡滿1周歲的，以實(shí)足年齡的相應(yīng)整數(shù)填寫；年齡不足1周歲的，按照實(shí)足年齡的月齡填寫，以分?jǐn)?shù) 形式表示：分?jǐn)?shù)的整數(shù)部分代表實(shí)足月齡，分?jǐn)?shù)部分分母為30，分子為不足1個(gè)月的天數(shù)，如
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