【正文】 號(hào)施工類別□安裝；□改造；　□重大修理安全管理人員聯(lián)系電話安裝地點(diǎn)使用單位代碼使用單位設(shè)備編號(hào)制造單位名稱維護(hù)保養(yǎng)單位名稱檢驗(yàn)日期維保單位聯(lián)系人聯(lián)系電話設(shè)備技術(shù)參數(shù)額定載重量額定速度層站門數(shù)層站 門控制方式開(kāi)門方向□垂直；　□旁開(kāi)；　□中分主機(jī)型號(hào)懸掛繩(鏈)數(shù)限速器型號(hào)轎廂尺寸寬深高檢驗(yàn)主要儀器設(shè)備□萬(wàn)用表 □絕緣電阻測(cè)試儀 □塞尺 □線錘□游標(biāo)卡尺 □鋼直尺 □卷尺 □便攜式檢驗(yàn)燈□驗(yàn)電器及常用電工工具 □其它備注項(xiàng)目自檢內(nèi)容與要求自檢結(jié)果檢驗(yàn)結(jié)論技術(shù)資料制造資料()制造許可證明文件，許可范圍能夠覆蓋受檢雜物電梯的相應(yīng)參數(shù)；()雜物電梯整機(jī)型式試驗(yàn)證書(shū)，其參數(shù)范圍和配置表適用于受檢雜物電梯；()產(chǎn)品質(zhì)量證明文件，注有制造許可證明文件編號(hào)、產(chǎn)品編號(hào)、主要技術(shù)參數(shù)，限速器（如果有）、安全鉗（如果有）、含有電子元件的安全電路（如果有）、可編程電子安全相關(guān)系統(tǒng)（如果有）、驅(qū)動(dòng)主機(jī)、控制柜的型號(hào)和編號(hào)，門鎖裝置的型號(hào)，并且有雜物電梯整機(jī)制造單位的公章或者檢驗(yàn)專用章以及制造日期；()安全裝置、主要部件型式試驗(yàn)合格證及有關(guān)資料門鎖裝置(層門鎖緊需要電氣證實(shí)時(shí))型式試驗(yàn)證書(shū)限速器型式試驗(yàn)證書(shū)（如果有）安全鉗型式試驗(yàn)證書(shū)（如果有）含有電子元件的安全電路型式試驗(yàn)證書(shū)（如果有）可編程電子安全相關(guān)系統(tǒng)型式試驗(yàn)證書(shū)（如果有）驅(qū)動(dòng)主機(jī)型式試驗(yàn)證書(shū)（如果有）控制柜型式試驗(yàn)證書(shū)限速器調(diào)試證書(shū)（如果有）()電氣原理圖，包括動(dòng)力電路和連接電氣安全裝置的電路；()安裝使用維護(hù)說(shuō)明書(shū)，包括安裝、使用、日常維護(hù)保養(yǎng)和應(yīng)急救援等方面操作說(shuō)明的內(nèi)容；()其他必要的資料，例如：雜物電梯的井道下方確有人能夠到達(dá)的空間，或者采用一根鋼絲繩(鏈條)懸掛的情況下的防護(hù)說(shuō)明；是否允許人員進(jìn)入雜物電梯機(jī)房、井道、底坑和轎頂?shù)恼f(shuō)明。、本報(bào)告書(shū)原件交北京市特種設(shè)備檢測(cè)中心存檔。、本報(bào)告書(shū)的封面頁(yè)必須有施工單位技術(shù)負(fù)責(zé)人簽字并加蓋施工單位印章，如施工單位不是制造單位，還應(yīng)加蓋整機(jī)制造單位印章確認(rèn)，否則本報(bào)告書(shū)無(wú)效。在本報(bào)告書(shū)上簽字的質(zhì)檢員、施工人員應(yīng)持證上崗。釅錒極額閉鎮(zhèn)檜豬訣錐顧葒。、自檢過(guò)程中如有不合格項(xiàng)目，應(yīng)在整改意見(jiàn)欄中如實(shí)填寫(xiě)整改意見(jiàn)及整改工作完成情況，如沒(méi)有整改項(xiàng)目則填寫(xiě)“”。殘騖樓諍錈瀨濟(jì)溆塹籟婭騍。、本報(bào)告書(shū)如果填寫(xiě)有誤，應(yīng)畫(huà)雙斜線進(jìn)行杠改，在旁邊寫(xiě)上正確數(shù)據(jù)，更改后應(yīng)簽上自檢人員姓名及更改日期。、所有項(xiàng)目的自檢結(jié)果、自檢結(jié)論及表格中的數(shù)據(jù)應(yīng)根據(jù)電梯的實(shí)際情況填寫(xiě)，不應(yīng)有空項(xiàng)，對(duì)于不適用的項(xiàng)目填寫(xiě)無(wú)此項(xiàng)。矚慫潤(rùn)厲釤瘞睞櫪廡賴賃軔。雜物電梯監(jiān)督檢驗(yàn)自檢報(bào)告書(shū)(曳引式)建筑名稱電梯編號(hào)工程地點(diǎn)安裝合同號(hào)建設(shè)單位銷售合同號(hào)制造單位電梯型號(hào)安裝單位施工隊(duì)組安裝資質(zhì)證書(shū)號(hào)開(kāi)工日期 年 月 日開(kāi)工告知書(shū)編號(hào)竣工日期 年 月 日注冊(cè)代碼（改造重大維修）施工 單 位（蓋章） 制造單 位（蓋章）技術(shù)負(fù)責(zé)人（簽字） 年 月 日 年 月 日 填寫(xiě)說(shuō)明、“控制方式”填寫(xiě)用的代號(hào)：控制方式手柄開(kāi)關(guān)控制、自動(dòng)門手柄開(kāi)關(guān)控制、手動(dòng)門按鈕控制、自動(dòng)門按鈕控制、手動(dòng)門信號(hào)控制集選控制并聯(lián)控制梯群控制代號(hào)、自檢結(jié)果欄統(tǒng)一規(guī)定為：檢驗(yàn)合格項(xiàng)填寫(xiě)“√”、不合格項(xiàng)填寫(xiě)“”、無(wú)此項(xiàng)填“”。自檢結(jié)論欄根據(jù)相應(yīng)自檢結(jié)果填寫(xiě)“合格”、“不合格”或“無(wú)此項(xiàng)”，每個(gè)自檢結(jié)論欄只填寫(xiě)唯一的結(jié)論。、有測(cè)試數(shù)據(jù)的項(xiàng)目應(yīng)填寫(xiě)實(shí)測(cè)數(shù)據(jù)，有需要說(shuō)明的項(xiàng)目，可用簡(jiǎn)單文字說(shuō)明。聞創(chuàng)溝燴鐺險(xiǎn)愛(ài)氌譴凈禍測(cè)。錯(cuò)誤之處不得使用涂改液、涂改帶或其它方式進(jìn)行更改。、本報(bào)告書(shū)應(yīng)采用簽字筆或藍(lán)、黑墨水筆手工填寫(xiě)，不得采用復(fù)印或其它方式替代填寫(xiě)。欄目相應(yīng)人員處應(yīng)有施工人員及質(zhì)檢員的簽名及日期。、施工單位和整機(jī)制造單位對(duì)本報(bào)告書(shū)的真實(shí)性和結(jié)論負(fù)責(zé)。彈貿(mào)攝爾霽斃攬磚鹵廡詒爾。謀蕎摶篋飆鐸懟類蔣薔點(diǎn)鉍。注：改造或重大修理檢驗(yàn)時(shí)，應(yīng)對(duì)標(biāo)有▲的項(xiàng)目和改造和重大修理涉及的相關(guān)項(xiàng)目進(jìn)行改造或重大修理監(jiān)督檢驗(yàn)。