【正文】 二〇一〇年一月八日 ，制定診療和手術(shù)方案，落實患者知情同意管理的相關(guān)制度，并記錄在病歷中。死亡討論內(nèi)容包括診斷、治療經(jīng)過、死亡原因、死亡診斷以及經(jīng)驗教訓(xùn)。，由科主任主持，本科醫(yī)護人員和相關(guān)人員參加，必要時請醫(yī)務(wù)科派人參加。，對出院病歷歸檔作最后審查。、復(fù)雜、重大手術(shù)，病情復(fù)雜需相關(guān)科室配合者，應(yīng)提前23天邀請麻醉科及有關(guān)科室人員會診，并做好充分的術(shù)前準備。：診斷及其依據(jù)；手術(shù)適應(yīng)證；手術(shù)方式、要點及注意事項；手術(shù)可能發(fā)生的危險、意外、并發(fā)癥及其預(yù)防措施；是否履行了手術(shù)同意書簽字手續(xù)(需本院主管醫(yī)師負責(zé)談話簽字)；麻醉方式的選擇，手術(shù)室的配合要求；術(shù)后注意事項，患者思想情況與要求等；檢查術(shù)前各項準備工作的完成情況。二、術(shù)前病例討論、疑難、致殘、重要器官摘除及新開展的手術(shù)，必須進行術(shù)前討論。一、疑難病例討論，要組織專科或科外專家討論；，有關(guān)人員參加；，認真進行討論，盡早明確疾病診斷，提出治療方案。出院后用藥交代清楚，是否需要隨診，多長時間隨診，身上附帶置管或留置物，要向患者解釋清楚，必要時由上級醫(yī)師親自交代病情并簽署知情意見。根據(jù)病情分析作出是否進行疑難病歷討論，組織全院多學(xué)科的病歷討論，并告知患者。麻醉科手術(shù)室實行患者病情評估制度，按五級分類對手術(shù)科室的病人進行風(fēng)險判斷，要求手術(shù)科室在術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論中予以評估，及時調(diào)整診療方案。對于涉及到醫(yī)學(xué)倫理方面的治療手段變更，必須嚴格按照醫(yī)學(xué)倫理的規(guī)定進行。對于向病情加重方向的治療手段變更；對于無創(chuàng)轉(zhuǎn)有創(chuàng)治療的變更；對于使用有重大副作用治療手段的變更；對于擴大手術(shù)范圍的變更；對于破壞性手術(shù)的實施等必須慎重決定，要嚴格以患者的病情、實驗室檢查等作為客觀依據(jù)，及時向科主任報告，由科主任決定是否上報醫(yī)務(wù)科，同時做好充分的知情告知并簽署患者或委托人的姓名。四、當(dāng)患者病情出現(xiàn)變化時的評估當(dāng)患者的治療效果不滿意或者未能達到預(yù)期的治療效果的時候，主管醫(yī)生應(yīng)該在上級醫(yī)生的指導(dǎo)下對治療手段進行必要的修改，修改時一定要嚴格按照患者的病情變化和實驗室檢查的結(jié)果為依據(jù)，結(jié)合醫(yī)生的臨床經(jīng)驗給予及時有效的修改，由上級醫(yī)師或科主任決定談話內(nèi)容，并親自實施談話內(nèi)容。病人在入院評估后，本院不能治療或治療效果不能肯定的，應(yīng)及時向家屬溝通，協(xié)商在本院或者轉(zhuǎn)院治療，并做好必要的知情告知。三、三級醫(yī)師或術(shù)前患者的評估對病人在入院后發(fā)生的特殊情況的，應(yīng)及時向上級醫(yī)生請示，再請科主任共同再次評估。二、入院時患者病情評估(首次病程)病人入院后，主管醫(yī)師應(yīng)對病人全面情況進行評估，包括病情輕重、急緩、營養(yǎng)狀況等做出正確的評估(包括心理狀況的評估)，做出正確的診斷，參照疾病診治標準，制定出經(jīng)濟、合理、有效的治療方案，根據(jù)病情輕重，在征得上級醫(yī)師同意的情況下告知患者或者其委托人，并簽署知情同意書。一、門診評估醫(yī)師對接診的每位患者都應(yīng)進行病情評估，醫(yī)師對門診病人進行評估時要嚴格掌握住院標準，嚴格按照患者的病情作為制定下一步治療的依據(jù)，嚴禁將需住院治療的病人進行門診觀察治療。(5分)。如重新恢復(fù)手術(shù)級別，須經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)和登記機關(guān)考核后認定。(三)對連續(xù)兩年發(fā)生兩起以上手術(shù)安全事件，雖未構(gòu)成醫(yī)療事故的執(zhí)業(yè)醫(yī)師，原手術(shù)權(quán)限上降一級執(zhí)行或取消其手術(shù)資格并離崗培訓(xùn)一年處理；對不適宜從事外科專業(yè)的，勸其調(diào)整專業(yè)。五、監(jiān)督管理(一)實施手術(shù)診療活動中違反《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療事故處理條例》和《人體器官移植條例》等法律、法規(guī)的，按照有關(guān)法律、法規(guī)處罰。外藉醫(yī)師的執(zhí)業(yè)手續(xù)按《外國醫(yī)師來華短期行醫(yī)暫行管理辦法》有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。特殊手術(shù)須組織科內(nèi)討論，填寫《手術(shù)審批申請單》，經(jīng)科主任簽署意見，報醫(yī)務(wù)管理部門審核、院領(lǐng)導(dǎo)審批后，由高年資副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)《手術(shù)通知單》。(二)特殊手術(shù)審批凡屬下列之一的可視作特殊手術(shù)：(1)被手術(shù)者系外賓、華僑，港、澳、臺同胞，特殊保健對象等。開展重大的新手術(shù)以及臨床試驗、研究性手術(shù)前，需報經(jīng)省級以上衛(wèi)生行政部門組織的論證，并經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會評審后方能在醫(yī)院實施。三級手術(shù)：由科主任審批，副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)《手術(shù)通知單》，報醫(yī)務(wù)管理部門備案。四、手術(shù)審批管理(一)常規(guī)手術(shù)審批一級手術(shù)：由主治醫(yī)師審批，并簽發(fā)《手術(shù)通知單》。(六)高年資副主任醫(yī)師：在主任醫(yī)師指導(dǎo)下，開展四級手術(shù)，亦可根據(jù)實際情況單獨完成部分四級手術(shù)、新開展的手術(shù)和經(jīng)省級以上衛(wèi)生行政部門批準的臨床試驗、研究性手術(shù)。(四)高年資主治醫(yī)師：掌握三級手術(shù)，有條件者可在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，適當(dāng)開展一些四級手術(shù)。(二)高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握一級手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級醫(yī)師指導(dǎo)下逐步開展二級手術(shù)。高年資副主任醫(yī)師：擔(dān)任副主任醫(yī)師3年以上。高年資主治醫(yī)師：擔(dān)任主治醫(yī)師3年以上。高年資住院醫(yī)師：擔(dān)任住院醫(yī)師3年以上。二、手術(shù)醫(yī)師分級手術(shù)醫(yī)師應(yīng)依法取得《醫(yī)師資格證書》和《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》。(三)三級手術(shù)：手術(shù)風(fēng)險較高，過程較復(fù)雜，技術(shù)難度較大的手術(shù)。一、手術(shù)分級根據(jù)手術(shù)的風(fēng)險性、復(fù)雜性和技術(shù)難易程度不同，手術(shù)分為四級(包括介入、腔鏡等各種微創(chuàng)手術(shù))：(一)一級手術(shù)：風(fēng)險較低，過程簡單，技術(shù)難度低的普通手術(shù)。 發(fā)生醫(yī)療糾紛及醫(yī)療事故的手術(shù)醫(yī)師將按照有關(guān)規(guī)定予以處罰。 對連續(xù)兩年發(fā)生兩起以上手術(shù)安全事件，雖未構(gòu)成醫(yī)療事故的執(zhí)業(yè)醫(yī)師，原手術(shù)權(quán)限上降一級執(zhí)行或取消其手術(shù)資格并離崗培訓(xùn)一年處理；對不適宜從事外科專業(yè)的，勸其調(diào)整專業(yè)。 五、相關(guān)程序根據(jù)手術(shù)醫(yī)師級別變動及實際工作能力的提高，科室管理小組將適時組織手術(shù)權(quán)限的再評估工作，并履行申請審批程序，擴大申請醫(yī)師相應(yīng)的手術(shù)權(quán)限。(六)高年資副主任醫(yī)師：在主任醫(yī)師指導(dǎo)下，開展四級手術(shù)，亦可根據(jù)實際情況單獨完成部分四級手術(shù)、新開展的手術(shù)和經(jīng)省級以上衛(wèi)生行政部門批準的臨床試驗、研究性手術(shù)。(四)高年資主治醫(yī)師：掌握三級手術(shù)，有條件者可在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，適當(dāng)開展一些四級手術(shù)。(二)高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握一級手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級醫(yī)師指導(dǎo)下逐步開展二級手術(shù)。但在急診或緊急情況下，為搶救患者生命，主管醫(yī)師應(yīng)當(dāng)機立斷，爭分奪秒，積極搶救，并及時向上級醫(yī)師和總值班匯報，不得延誤搶救時機。三、手術(shù)審批權(quán)限普通手術(shù)：原則上經(jīng)術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論，由本科上一級醫(yī)師審批。(三)三級手術(shù)：手術(shù)風(fēng)險較高，過程較復(fù)雜，技術(shù)難度較大的手術(shù)。二、手術(shù)分級根據(jù)手術(shù)的風(fēng)險性、復(fù)雜性和技術(shù)難易程度不同，手術(shù)分為四級(包括介入、腔鏡等各種微創(chuàng)手術(shù))：(一)一級手術(shù)：風(fēng)險較低，過程簡單，技術(shù)難度低的普通手術(shù)。 科室應(yīng)嚴格監(jiān)督落實《各級醫(yī)師手術(shù)范圍》要求，任何科室和個人不得擅自開展超出相應(yīng)范圍的手術(shù)治療活動。 一、分級管理原則 各科室組織全科人員進行討論，根據(jù)科室各級人員技術(shù)狀況，科學(xué)界定各級人員手術(shù)范圍。(2分)資料目錄：(1)衡水市中醫(yī)醫(yī)院手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與程序(2)衡水市中醫(yī)醫(yī)院手術(shù)分級管理制度(3)衡水市中醫(yī)醫(yī)院手術(shù)權(quán)限動態(tài)審批表衡水市中醫(yī)醫(yī)院手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與程序為確保手術(shù)安全和手術(shù)質(zhì)量，預(yù)防醫(yī)療事故發(fā)生，加強各級醫(yī)師施行手術(shù)的責(zé)任心，達到安全滿意的治療效果和培養(yǎng)外科醫(yī)師的目的?！?8，實行手術(shù)醫(yī)師資格準入制分級授權(quán)管理。(5分)………………57，手術(shù)主刀醫(yī)師在術(shù)后24小時內(nèi)完成手術(shù)記錄(特殊情況下，由一助書寫，主刀簽名)。有手術(shù)抗菌藥物應(yīng)用管理制度，預(yù)防使用抗菌藥物規(guī)范?！?7，建立急診手術(shù)綠色通道，保障急診手術(shù)及時安全。…………………18，有急診手術(shù)管理措施，保障急診手術(shù)及時安全?！?病情評估的結(jié)果與術(shù)前討論，制訂手術(shù)治療計劃或方案。(2分)……1，制定診療和手術(shù)方案并記錄在病歷中。第二部分 綜合服務(wù)能力第三章 醫(yī)療質(zhì)量四、其他科室質(zhì)量管理(一)手術(shù)治療管理衡水市中醫(yī)醫(yī)院(總 本第19本)69 / 72目 錄，實行手術(shù)醫(yī)師資格準入制分級授權(quán)管理。手術(shù)醫(yī)師對授權(quán)知曉率100%。(5分)………………………………………………………11?！?7。(5分)………………………………………………27(包括急診情況下)報告審批制度，制定需要報告審批的手術(shù)目錄?！?5。(3分)……………4準確地記錄在病歷中；手術(shù)的離體組織應(yīng)做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷?！?7；送外院病理有協(xié)議和工作機制完善；腫瘤手術(shù)離體組織病理學(xué)檢查送檢率100%，明確術(shù)后診斷，并記錄。手術(shù)醫(yī)師對授權(quán)知曉率100%。根據(jù)相關(guān)部門規(guī)定，結(jié)合我院實際，特制定該制度。科室根據(jù)科內(nèi)人員晉升及個人技術(shù)水平提高狀況，相應(yīng)調(diào)整其手術(shù)范圍。 若遇特殊情況(例如：急診，病情不允許等)，醫(yī)師可超范圍開展與其職級不相稱的手術(shù)，但應(yīng)及時報請上級醫(yī)師，給予指導(dǎo)或協(xié)助診治。(二)二級手術(shù)：有一定風(fēng)險，過程復(fù)雜程度一般，有一定技術(shù)難度的手術(shù)。(四)四級手術(shù)：手術(shù)風(fēng)險高，過程復(fù)雜，技術(shù)難度大的重大手術(shù)。 特殊手術(shù)：須經(jīng)科室認真進行術(shù)前討論，經(jīng)科主任簽字后，報醫(yī)務(wù)科備案，必要時經(jīng)院內(nèi)會診或報主管院領(lǐng)導(dǎo)審批。 四、各級醫(yī)師手術(shù)范圍(一)低年資住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展并熟練掌握一級手術(shù)。(三)低年資主治醫(yī)師：熟練掌握二級手術(shù)，并在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展三級手術(shù)。(五)低年資副主任醫(yī)師：熟練掌握三級手術(shù)，在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展四級手術(shù)。(七)主任醫(yī)師：熟練完成四級手術(shù)，開展新的手術(shù)，或經(jīng)省級以上衛(wèi)生行政部門批準的重大臨床試驗、研究性手術(shù)。具體程序如下：申請人完成規(guī)定手術(shù)例數(shù)后，填寫《手術(shù)權(quán)限審批表》，由科室手術(shù)分級管理小組討論，根據(jù)其實際操作能力等條件，同意后由科主任簽署意見上報醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理委員會，醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理委員會根據(jù)手術(shù)權(quán)限審批條件，結(jié)合申請人圍手術(shù)期水平、手術(shù)操作能力等進行綜合評定，簽署審批意見，最后由醫(yī)務(wù)科根據(jù)其職稱、手術(shù)權(quán)限申報材料等申報條件予以審核，對符合要求者授予相應(yīng)的手術(shù)權(quán)限。 手術(shù)醫(yī)師不得超權(quán)限實施手術(shù)，否則給予通報批評或降低、暫停手術(shù)權(quán)限3個月至1年等處罰。 二〇一二年十月十五日 衡水市中醫(yī)醫(yī)院手術(shù)分級管理制度為了確保手術(shù)安全和手術(shù)質(zhì)量，預(yù)防醫(yī)療事故發(fā)生，加強手術(shù)管理，根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)手術(shù)分級管理辦法(征求意見稿)》要求，制定本制度。(二)二級手術(shù)：有一定風(fēng)險，過程復(fù)雜程度一般，有一定技術(shù)難度的手術(shù)。(四)四級手術(shù)：手術(shù)風(fēng)險高，過程復(fù)雜，技術(shù)難度大的重大手術(shù)。根據(jù)手術(shù)醫(yī)師取得相應(yīng)的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格、受聘的專業(yè)技術(shù)職務(wù)、從事相關(guān)專