【正文】 30%， 同時靜脈血的氧含量增多 ， 可以滿足新陳代謝之需要 。 產(chǎn)褥期 第四高峰 ? 產(chǎn)后 24— 48小時內(nèi)： 1子宮縮復 血?體循環(huán) 。 4產(chǎn)后出血喪失部分血量 。所以第二產(chǎn)程中心臟負擔最重 。 第二 產(chǎn)程：宮縮 ， 腹肌骨胳活動 — 周圍阻力上升 。 平均動脈上升 ， 使左心室負擔更加重 。 易心衰 。 原因： （ 1） 血液動力學 心博量上升 /每次 心率上升 心臟負擔加重 。 三、妊娠產(chǎn)褥期分娩期心液動力學的變化 ? 血液動力學變化 ── 4個高峰期 ? 第一個 21— 24孕周 心排血容量期 ? 第二個 32— 34孕周 血容量第二期 ? 第三個 分娩期 ? 第四個 分娩二周內(nèi) 1 妊娠期 ?血容量 2— 3月上升 。 二、心臟功能性雜音 孕期出現(xiàn)收縮期噴射性雜音者極為普遍 ， 肺動脈瓣區(qū)出現(xiàn)收縮期雜音 ，并向頸部傳導 ， 半數(shù)在心尖區(qū)出現(xiàn)收縮期雜音 ， 在胸首兩側(cè)緣 23肋間腔 ， 可聽到由增租之乳房血管所發(fā)出之音響 ， 易誤診為心臟雜音 。妊娠期母親血液動力學改變 （全國學習班） ? 上海第二醫(yī)科大學附屬仁濟醫(yī)院 婦產(chǎn)科 洪素英教授 前言 ? 正常妊娠期間機體的變化增加了循環(huán)系統(tǒng)的負荷量 ， 因而心臟血管方面和血液系統(tǒng)的變化 。 心臟功能 一 、 心臟解剖位置 妊娠子宮不斷增長 ， 宮底位置持續(xù)長高 ， 至妊娠最后 12周橫膈上升 ， 推擠心臟向左上方移位 ，并稍向胸前壁及向左旋轉(zhuǎn) ， 使心尖博動位置向左移位 ， 心臟位置變動所引起的輸廓境界改變 ， 易誤為心臟擴大 。 心臟解剖位置的改變 ， 主要在妊娠末12周 ， 可在心電圖上反映出相應的變化 。 第一個高峰期： 21─ 24周上升35% ， 第 二 個 高 峰 期 ：32— 34周比未孕上升 30—45%。 （ 2） 子宮增大 ，膈肌上升 ， 心向左向上移動 ，右心室壓力增大 ， 大血管屈曲 。 2 分娩期 第三次高峰期 ? 第一產(chǎn)程： （ 1） 宮縮 /每次 （ 500ml）宮肌層 — 血循環(huán) — 回心血上升 ， 右心房壓力上升 10%， 心排量上升 20%。 （ 2） 宮縮 — 宮體移動向腹膜壁減輕下腔靜脈壓迫 ， 回心血上升 。 屏氣 ， 肺循環(huán)壓力增加 ， 腹壓上升 — 內(nèi)臟血涌向心臟 。 ? 第三產(chǎn)程： 1胎兒娩出后 ， 子宮縮小血竇 ?血 ?血循環(huán) 2妊娠對下腔靜脈壓力消失 ， 下肢高靜脈壓回心 3分娩后 ，腹腔內(nèi)壓力下降 血液 ?內(nèi)臟減少回心 。 二者 ?平衡 ， 心功損害不全 ， 心不勝負擔易引起心衰 。 2組織間隙儲留液體 回?血循環(huán) 所以血容量再度增加 ， 持續(xù) 2周 ， 4— 6周達到非孕 ? 32— 34周 分娩期及產(chǎn)褥期 3天內(nèi) ?危險期 易 ?心衰 四、總外周血管阻力 妊娠期由于血管阻力的下降及血液組成方面的改變 ， 可以稍減輕由于心排出量增加對心臟所增加的負荷 ， 心排出量的增加和血管阻力的下降導致全身組織血流量的增多 ，在妊娠早期以子宮及腎臟為主 。 妊娠期血漿容量與紅細胞容量增加不成比例，產(chǎn)生很大有利影響 ： ? （ 1） 細胞含量相對減少 ， 血液粘稠變下降 20%， 血流阻力減低 。 ? （ 2） 血漿容量相對增加可引起腎血流量相應增加 。 血壓的變化 ? 一般孕婦平均血壓稍下降，以舒張壓下降較多，妊娠中期動脈壓降至最低，舒張壓下降更為明顯，中期妊娠后血壓又逐漸回升。 妊娠時心功能 ? 右心室舒張末期與肺動脈壓（右心導管檢查）早期正常范圍波動， 2035周部分增高，肺動脈壓力輕度升高 ? 左室功能 妊娠容積負荷變大，心功能相同 ? 循環(huán)時間 ? 收縮時間間期 ? 運動耐量 輕度活動 心排出量及心搏量增加高于非孕婦 妊娠合并心臟病 ? 據(jù) 19841988年全國 21省市、自治區(qū)孕產(chǎn)婦死因調(diào)查心臟病占順位死因的第二位。 ? 上海市 19811995年 10所教學醫(yī)院報道的住院 379065例分娩中 ,合并心臟病 2680例 ,(%)；死亡 15例 ,(%)死亡專率為，占孕產(chǎn)婦總死亡數(shù)的 %。而天性心臟病因各種診斷技術的進步與心臟外科手術的發(fā)展 ,己能早期診斷與及時治療 ,活到生育令者越來越多。 ? 其它心臟病 ,如心律失常，妊高征心臟病 ,圍產(chǎn)期心肌病等發(fā)生率顯著增加 ,反映了產(chǎn)科工作者對心臟病認識水平的提高也同時反映圍產(chǎn)保健尚需進一步加強。非孕期時血容量3250ml,孕 6周開始血容量逐漸增加 ,至孕 3234周達高峰 ,平均增加 3545%。心博出量增加在孕 3234周達高峰 ,平均增加 30%,以側(cè)臥位最為明顯。仰臥位時壓迫更明顯 ,下肢靜脈回流受阻 ,回心血量減少 ,可引起仰臥低血壓綜合征。 ? 分娩及產(chǎn)后對血液動力學的影響 臨產(chǎn)后 ,由于宮縮時對子宮血竇的擠壓 ,回心血量增加 ,每次宮縮時約有 300500ml。能量及氧消耗均增加。 ? 第二產(chǎn)程時除子宮收縮外 ,腹肌和骨骼肌都參加活動 ,使周圍循環(huán)阻力增加 ,當用力屏氣時 ,肺循環(huán)壓力增高 ,另一方面腹壓加大時 ,使內(nèi)臟血液涌向心臟 ,因此第二產(chǎn)程中 ,心臟負擔更加重 ,心排出量較孕期增加 60%。產(chǎn)后 2448小時之內(nèi)，組織內(nèi)大量水分回到體循環(huán)，經(jīng)腎臟排出，此時期血容量有所增加，伴有心臟病者，也易在此時事期內(nèi)發(fā)生心力衰竭。 ? 妊娠合并心臟病時，由于心臟的代償能力差容易引起心功能不全。心率過快時，心肌耗氧量增加，而心室舒張期過短，心室充盈不足，心排出量減少；心肌過度肥厚，不僅增加氧耗量，亦減弱心肌收縮力和減少心排出量，引起體循環(huán)不足而出現(xiàn)左心衰 ? 左心衰又導致肺循環(huán)淤血，肺動脈高壓，出現(xiàn)右心衰，體循環(huán)不足時，循環(huán)血液重新分布，腎臟血液減少最明顯，其次為四肢及腹腔器官。 ? 右心衰時，引起全身靜脈淤血，出現(xiàn)頸靜脈怒張，肝大、肝區(qū)壓痛、下垂部位甚至全身水腫?？沙霈F(xiàn)房撲、房顫等心律不齊。血栓脫落可引起腦腎等重要器官的栓塞 正常妊娠期的生理變化與心臟病之病理體征之區(qū)分 ? 正常妊娠時可有下肢浮腫、過度活動后可有輕度心悸、氣短，心濁音界輕度擴大，肺動脈瓣區(qū)、心尖區(qū)及鎖骨下區(qū)可聞及收縮期雜音，第一心音亢進，第二心音分裂（妊娠晚期），不要誤診為心臟病。夜間陣發(fā)性呼吸困難。③勞力性暈厥。⑤舒張期雜音。 以上，粗糙而時限較長。⑧局限性或彌漫性心界擴大。 (5)早期心衰的診斷 ? 孕婦早期心衰的癥狀：①輕微活動即感胸悶，氣急和心悸，休息也不能恢復。③夜間睡眠中胸悶、氣短憋醒無心外原因可解釋。輔助檢查，心電圖異常，心臟超聲見房室充盈改變，應考慮為早期心力衰竭。 2. 減輕心臟負荷 ?糾正心律失常，尤其是快速心律失常。 ? 減輕心臟前（容量）負荷 ,使用利尿劑和擴血管藥物，解除瓣膜返流或心內(nèi)、血管分流。 4. 支持療法與對癥處理 總之 ，心衰的主要治療原則 為擴血管（暢通血循環(huán)） — 利尿（排水）── 加強心臟功能（加泵）。掌握心臟的基本病理特點及對泵功能的估計 ? 3. 血管擴張劑與間接擴張血管藥物的應用 急性心衰時，由于交感因子或體內(nèi)諸多加壓因子代償性增高，幾乎所有的病人肺小動脈及周圍小血管均處于收縮或痙攣狀態(tài)，使左、右心室阻礙 ,負荷加重，從而導致或加重心衰。治療中應用血管擴張劑或間接擴張血管藥已成了首選。使用血管擴張藥，暢通循環(huán)后，利尿或加泵才能達到治療目的。如妊高征、充血性心肌病引起的心衰則應用血管擴張劑。 注意事項 (2) ? (2) 血漿滲透壓過低者，應用血管擴張劑，可使血管內(nèi)液外溢于組織間隙或漿膜腔內(nèi)，加重浮腫或水腫，應適當提高血漿滲透壓后，使用血管擴張劑，才能獲得滿意效果。但反復使用后，使血容量增加，而加重心衰，因此血管擴張劑 ,利尿劑應適當應用。 ? 妊娠期心衰可分為妊高征心衰 先心風心心衰 、圍產(chǎn)期心肌病心衰、貧血心衰、甲亢心衰 、胸部畸形導致呼衰 心衰，以及心律紊亂傳導阻滯性等。 （二）心臟病種類 ? 瓣膜疾病 （ 1）二尖瓣狹窄：妊娠期血液動力學的改變，有兩種潛在 威脅 。 威脅 (2) ? ② 如果充盈壓突然下降，可出現(xiàn)低心輸出量，可引起病情變化甚至死亡。如妊娠期出現(xiàn)肺水腫，經(jīng)治療未能改善者，妊娠期可行二尖瓣分離術， ? 我院近十二年中，有三例妊娠合并二尖瓣狹窄并發(fā)心衰，經(jīng)二尖瓣分離術后，繼續(xù)妊娠，后行剖宮產(chǎn)，母嬰均健在。同時二尖瓣球囊擴張也常發(fā)生低血壓，影響胎兒血流。 ? （ 2）二尖瓣關閉不全：主要病理生理改變是二尖瓣返流使得左心房負荷和左心室舒張期負荷加重。左心房接受肺靜脈回流的血液，和左心室返流的血液，因此左心房負荷增加，導致左心房壓力增高 ? 單純二尖瓣閉鎖不全，一般可通過心搏量和射血分數(shù)增加來代償，所以很少發(fā)生左心衰竭。 3）主動脈瓣狹窄 ? 常為風濕性或先天性，常發(fā)生流產(chǎn)、早產(chǎn)