【正文】 以電子病歷為核心的醫(yī)院信息系統(tǒng)，是公立醫(yī)院改革試點(diǎn)工作的重要任務(wù)之一。216。 2006年3月，歐洲共同體GEHR項(xiàng)目，大部分國(guó)家政府要求本國(guó)醫(yī)院集團(tuán)采用WEB系統(tǒng)平臺(tái)上使用B/S技術(shù)結(jié)構(gòu) ，實(shí)現(xiàn)歐洲共同體內(nèi)部國(guó)與國(guó)之間的資源共享國(guó)內(nèi)方面216。它是目前世界上最先進(jìn)的技術(shù)方案，利于實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源共享。英國(guó)的醫(yī)療、大學(xué)等機(jī)構(gòu)參與和主導(dǎo)了GEHR和openEHR等項(xiàng)目216。 2005年春，英國(guó)政府簽署為期10年、價(jià)值64億英鎊的合同旨在促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生信息化，投入重點(diǎn)在電子病歷、網(wǎng)上預(yù)約及網(wǎng)上處方等方面。而電子病歷由于計(jì)算機(jī)聯(lián)網(wǎng)，交換病歷非常方便快速，人們開始慢慢廣泛注意到電子病歷的功能和用處。但是電子病歷在國(guó)內(nèi)出現(xiàn)比較晚，市場(chǎng)是方興未艾，前景良好，但由于出現(xiàn)時(shí)間短，尚未深入人心。此外在優(yōu)化工作流程、減少差錯(cuò)，提高醫(yī)療質(zhì)量、為醫(yī)院管理提供基礎(chǔ)數(shù)據(jù)等方面也有好處。比如流行病學(xué)的研究，可以讓電子病歷系統(tǒng)和地理信息系統(tǒng)結(jié)合使用，準(zhǔn)確的繪制出流行病的分布圖以及隨時(shí)間的變化情況，并能預(yù)測(cè)流行病的發(fā)展趨勢(shì)。 大規(guī)模醫(yī)療數(shù)據(jù)分析：電子病歷系統(tǒng)包含了大量的病歷原始數(shù)據(jù)，可以借助于計(jì)算機(jī)系統(tǒng)的海量數(shù)據(jù)處理能力來(lái)實(shí)行大規(guī)模醫(yī)療數(shù)據(jù)的分析。比如偏遠(yuǎn)地區(qū)的慢性病人可以使用遠(yuǎn)程電子病歷系統(tǒng)，使得中心大醫(yī)院的主治醫(yī)生為其做常規(guī)診療，避免了病人的長(zhǎng)途奔波，而醫(yī)生也能頻繁的掌握病人的病情發(fā)展。比如邊遠(yuǎn)地區(qū)的小醫(yī)院接受了難于治療的病人，則可以通過(guò)電子病歷網(wǎng)絡(luò)向中心地區(qū)的大醫(yī)院請(qǐng)求技術(shù)支持。遠(yuǎn)程醫(yī)療可分為應(yīng)急遠(yuǎn)程醫(yī)療和普通遠(yuǎn)程醫(yī)療。216。減少病人負(fù)擔(dān)，增加了大型檢查檢驗(yàn)設(shè)備的利用效率，減少醫(yī)療資源的浪費(fèi)?？玑t(yī)院的電子病歷系統(tǒng)可以全面共享檢查檢驗(yàn)的結(jié)果，在規(guī)章制度的保證下，一個(gè)醫(yī)院的醫(yī)生可以直接查看另一個(gè)醫(yī)院作出的檢查檢驗(yàn)結(jié)果。 病歷數(shù)據(jù)的共享:電子病歷系統(tǒng)利用計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)實(shí)現(xiàn)病歷數(shù)據(jù)的共享，借鑒和分析所有的使用過(guò)本系統(tǒng)的醫(yī)生在診療過(guò)程中的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)。比如添加用藥安全模塊，可以提示醫(yī)生避免低級(jí)的藥物禁忌錯(cuò)誤；使用知識(shí)庫(kù)幫助醫(yī)生使用歷史積累的經(jīng)驗(yàn)；使用病歷搜索，可以列出和當(dāng)前病歷有類似情況的電子病歷歷史數(shù)據(jù)供醫(yī)生參考借鑒。而電子病歷保存在數(shù)字存儲(chǔ)介質(zhì)中，體積小，容易保存，而且已經(jīng)存在成熟的異地?cái)?shù)據(jù)冗余保存和恢復(fù)功能,電子病歷使用了分級(jí)保密體制，每個(gè)用戶都有相應(yīng)的權(quán)限，用戶在查看電子病歷時(shí)可以進(jìn)行嚴(yán)格的權(quán)限控制216。216。醫(yī)生可以在一個(gè)電子病歷系統(tǒng)中查看數(shù)據(jù)，而不用來(lái)回切換多個(gè)系統(tǒng)查看，方便醫(yī)生操作。時(shí)間漫長(zhǎng)，過(guò)程復(fù)雜，使用不方便。 數(shù)據(jù)準(zhǔn)確無(wú)誤: 醫(yī)生書寫傳統(tǒng)的紙質(zhì)病歷時(shí)，由于各種原因，書寫字跡潦草，有時(shí)難于辯認(rèn)，從而產(chǎn)生了所謂的“天書病歷”，而電子病歷由于是輸入到計(jì)算機(jī)系統(tǒng)中的，因此在保證了數(shù)據(jù)安全的情況下，數(shù)據(jù)準(zhǔn)確可靠，不會(huì)發(fā)生由于書寫潦草而導(dǎo)致的難于辯認(rèn)的問(wèn)題216。功能方面：電子病歷應(yīng)該發(fā)揮著信息技術(shù)的優(yōu)勢(shì)，提供超越紙質(zhì)病歷的服務(wù)功能。在國(guó)內(nèi)，相當(dāng)一部分人把醫(yī)生通過(guò)計(jì)算機(jī)記錄病歷視作電子病歷，認(rèn)為只要實(shí)現(xiàn)了醫(yī)生錄入病歷就實(shí)現(xiàn)了電子病歷，但實(shí)際上電子病歷并非紙質(zhì)病歷的計(jì)算機(jī)化過(guò)程，它應(yīng)該是病人一生醫(yī)療信息的收集、加工、存儲(chǔ)、訪問(wèn)過(guò)程，應(yīng)該具有超越單純紙質(zhì)病歷電子化過(guò)程的功能，為臨床醫(yī)生提供醫(yī)療輔助診斷、為管理人員提供決策服務(wù)的功能，為電子病歷區(qū)域化發(fā)展提供服務(wù)。 醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)解決方案 醫(yī)院電子病歷建設(shè)方案 目 錄一、電子病歷 2二、電子病歷的優(yōu)勢(shì) 2三、電子病歷的發(fā)展情況 4四、電子病歷的建設(shè)內(nèi)容 5五、電子病歷應(yīng)具備的基本功能特點(diǎn) 9六、電子病歷的建設(shè)目標(biāo) 11七、電子病歷建設(shè)時(shí)應(yīng)考慮的問(wèn)題 12八、電子病歷的建設(shè)步驟 14九、電子病歷建設(shè)的意義 17十、電子病歷與健康檔案的建設(shè) 18十一、區(qū)域性電子病歷的建設(shè) 20一、電子病歷電子病歷（ Electronic medical record ，簡(jiǎn)稱EMR）是電子的方式采集、整合、存儲(chǔ)、傳輸、查詢、統(tǒng)計(jì)來(lái)收集病歷信息的，病歷信息就是病人在醫(yī)院整個(gè)診斷治療過(guò)程的所有的臨床醫(yī)療記錄，包括病案首頁(yè)，出入院記錄、病程記錄，檢查檢驗(yàn)結(jié)果，護(hù)理記錄，手術(shù)記錄，還包括治療之后的回訪記錄等等。衛(wèi)生部關(guān)于《電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范(試行)》的文件也指出電子病歷系統(tǒng)是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部支持電子病歷信息的采集、存儲(chǔ)、訪問(wèn)和在線幫助，并圍繞提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全、提高醫(yī)療效率而提供信息處理和智能化服務(wù)功能的計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)，既包括應(yīng)用于門（急）診、病房的臨床信息系統(tǒng)，也包括檢查檢驗(yàn)、病理、影像、心電、超聲等醫(yī)技科室的信息系統(tǒng)。概括來(lái)說(shuō)，電子病歷應(yīng)該從信息和功能兩個(gè)層面進(jìn)行描述：信息內(nèi)容方面：包括個(gè)人的醫(yī)療記錄，即門診、住院的所有醫(yī)療信息，包括檢查、檢驗(yàn)、醫(yī)囑、病歷等信息。二、電子病歷的優(yōu)勢(shì)電子病歷的改變傳統(tǒng)的手寫病歷很多問(wèn)題，216。 查看方便，實(shí)效性強(qiáng): 傳統(tǒng)紙質(zhì)病歷是保存在醫(yī)院的病案室中，調(diào)用查看需要走一套流程，而且還需要在堆積如山的病歷堆中找到需要的病歷，而且找到的病歷不能隨身攜帶。在電子病歷系統(tǒng)中，所有的數(shù)據(jù)是保存到數(shù)據(jù)庫(kù)中的，醫(yī)生或某個(gè)醫(yī)療設(shè)備只要保存了數(shù)據(jù)，電子病歷系統(tǒng)就能立即開始處理這些數(shù)據(jù)，任何電子病歷系統(tǒng)終端都可以查看這些數(shù)據(jù)。數(shù)據(jù)的集中顯示更能幫助醫(yī)生全面考慮診療過(guò)程。 保存方便、安全可靠：歷史堆積的紙質(zhì)病歷體積大，數(shù)量多，保存困難，而且紙張本身容易霉變燒毀。 輔助醫(yī)生診療: 電子病歷系統(tǒng)在擁有全面的病歷數(shù)據(jù)的情況下，可以添加各種醫(yī)療智能輔助模塊，輔助醫(yī)生診療。216。對(duì)于醫(yī)院范圍的電子病歷系統(tǒng)，任何有權(quán)限的用戶都可以查看醫(yī)院內(nèi)部所有的病歷數(shù)據(jù)，對(duì)于全國(guó)范圍的電子病歷系統(tǒng)，則任何有權(quán)限的用戶都可以查看全國(guó)所有的病歷數(shù)據(jù)。這最大程度的避免了重復(fù)檢查檢驗(yàn)。而且醫(yī)院可以減少購(gòu)買檢查檢驗(yàn)設(shè)備，節(jié)省經(jīng)費(fèi)。 遠(yuǎn)程診療:大范圍的電子病歷系統(tǒng)的數(shù)據(jù)共享是普及遠(yuǎn)程醫(yī)療的基礎(chǔ)。應(yīng)急遠(yuǎn)程醫(yī)療就是當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療力量薄弱，遇到重大醫(yī)療問(wèn)題而求救于地理上非常遙遠(yuǎn)的大醫(yī)院。 普通的遠(yuǎn)程醫(yī)療就是實(shí)現(xiàn)約定的請(qǐng)求遙遠(yuǎn)的中心大醫(yī)院的支持。216。而且電子病歷系統(tǒng)規(guī)模越大，數(shù)據(jù)分析量越大，同時(shí)越準(zhǔn)確。這對(duì)國(guó)家控制流行病起著很大的決策輔助作用。三、電子病歷的發(fā)展情況由于信息技術(shù)高速發(fā)展，電子病歷系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)技術(shù)門檻越來(lái)越低，歐美國(guó)家早在90年代已經(jīng)實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的臨床病歷電子化，現(xiàn)在做的是全國(guó)電子病歷工程建設(shè)，以提高整體國(guó)民醫(yī)療質(zhì)量和健康水平起了重要的作用。電子病歷在國(guó)內(nèi)2003年的時(shí)候出現(xiàn)一次快速興起，當(dāng)時(shí)由于非典流行，醫(yī)院分為隔離區(qū)和非隔離區(qū)，不能出現(xiàn)物質(zhì)交換，而且不是所有的醫(yī)療人員可進(jìn)入隔離區(qū)，很多醫(yī)院使用傳真機(jī)在隔離區(qū)和非隔離區(qū)之間交換病歷文檔。國(guó)外方面 216。英國(guó)的電子病歷研究工作開展得比較全面和深入。 2005年12月，美國(guó)政府要求醫(yī)院組織醫(yī)院信息化建設(shè)采用WEB系統(tǒng)平臺(tái)上使用B/S技術(shù)結(jié)構(gòu)。216。 2010年全國(guó)醫(yī)院經(jīng)過(guò)政府采購(gòu)的電子病歷建設(shè)實(shí)施項(xiàng)目，軟件實(shí)際簽約額在1億~。 2010年10月起，衛(wèi)生部決定利用1年左右的時(shí)間在全國(guó)近百家醫(yī)院和部分區(qū)域開展電子病歷試點(diǎn)工作。216。四、電子病歷的建設(shè)內(nèi)容根據(jù)電子病歷的定義，電子病歷主要內(nèi)容是以患者為中心的臨床醫(yī)療業(yè)務(wù)的綜合體，包括患者從門診到住院，從醫(yī)生到護(hù)理，從臨床科室到醫(yī)療質(zhì)量管理部門的各個(gè)部分，涉及范圍廣，內(nèi)容多。1. 從業(yè)務(wù)要求來(lái)說(shuō)，是圍繞患者就診全過(guò)程所需的各類診療業(yè)務(wù)活動(dòng)，如下圖所示：在以上業(yè)務(wù)活動(dòng)過(guò)程中，除涉及與費(fèi)用相關(guān)的門急診掛號(hào)、住院登記、出院結(jié)算過(guò)程是HI