醫(yī)療質(zhì)量檢查分析、總結(jié)、反饋培訓(xùn)講義doc-展示頁(yè)
2025-07-27 17:21本頁(yè)面
【正文】 處方。但是在檢查中也發(fā)現(xiàn)了許多問(wèn)題。上級(jí)醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)審核、指導(dǎo)工作，不要把質(zhì)控病歷流于形式，要認(rèn)真審閱并修改后方可簽名，才能提高病歷質(zhì)量。二、整改措施加強(qiáng)科內(nèi)醫(yī)務(wù)人員對(duì)《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》、首診負(fù)責(zé)制、三級(jí)查房制度、會(huì)診制度、危重病人搶救制度、疑難病例討論制度等的學(xué)習(xí)。運(yùn)行病歷除存在上述情況外，還普遍存在：病歷、首程及病程記錄書(shū)寫(xiě)完畢不能及時(shí)打印出來(lái)，所以病歷夾中看不到紙質(zhì)病歷，或者打印出來(lái)的病歷無(wú)醫(yī)師的手簽名，要等到出院時(shí)才補(bǔ)簽字。上級(jí)醫(yī)師查房記錄存在缺陷（對(duì)于診斷依據(jù)的分析沒(méi)有重點(diǎn)突出，缺乏特征性，而是簡(jiǎn)單的復(fù)制現(xiàn)病史及體格檢查，缺乏對(duì)鑒別診斷的分析意見(jiàn)）。到目前為止病程記錄中仍出現(xiàn)相互拷貝，內(nèi)容類(lèi)同的現(xiàn)象。首次病程記錄中體格檢查內(nèi)容繁瑣，重點(diǎn)不突出；診斷依據(jù)不充分鑒別診斷不規(guī)范（如：初步診斷腦出血與腦出血相鑒別、顱內(nèi)感染顱內(nèi)感染相鑒別等）。大病歷首頁(yè)缺乏患者簽名認(rèn)可。本月主要對(duì)住院病歷進(jìn)行了檢查，現(xiàn)將分析情況通報(bào)如下：一、存在的問(wèn)題：個(gè)別病歷首頁(yè)填寫(xiě)存在缺項(xiàng)及誤填：如出院情況與出院小結(jié)中的療結(jié)果不相符、確診日期與大病歷確診日期填寫(xiě)不一致、過(guò)敏藥物漏填、患者身份證號(hào)漏填、病理診斷、損傷、中毒因素漏填等。醫(yī)療質(zhì)量檢查分析、總結(jié)、反饋 為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，本月我院對(duì)各科室醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全進(jìn)行了檢查和分析，總體上看，醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全意識(shí)明顯增強(qiáng)，醫(yī)療技術(shù)水平逐步提高。但是在檢查中也發(fā)現(xiàn)了許多問(wèn)題?，F(xiàn)病史相關(guān)陰性鑒別癥狀描寫(xiě)不全，系統(tǒng)回顧未填寫(xiě)，體格檢查中對(duì)一些陽(yáng)性體征漏填或陽(yáng)性體征與專(zhuān)科情況描寫(xiě)不一致。確診診斷、補(bǔ)充診斷不及時(shí)。輔助檢查分析不全，使用抗生素依據(jù)不足。三級(jí)醫(yī)師查房記錄不全，只體現(xiàn)了二級(jí)查房，缺少主治醫(yī)師查房記錄或者缺少住院醫(yī)師查房記錄。上級(jí)審核把關(guān)不嚴(yán)，仍有上級(jí)醫(yī)師未審閱大病歷或只簽名不審閱手簽名不及時(shí)的現(xiàn)象，長(zhǎng)期醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑上級(jí)醫(yī)師未及時(shí)手簽名。另外病程記錄不能及時(shí)書(shū)寫(xiě)，有缺漏現(xiàn)象。加強(qiáng)科內(nèi)病歷三級(jí)質(zhì)控力度，加強(qiáng)三級(jí)醫(yī)師責(zé)任意識(shí)，各負(fù)其責(zé)，層層把關(guān)，提高病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量。 醫(yī)務(wù)科 2014年11月16日醫(yī)療質(zhì)量檢查分析、總結(jié)、反饋 為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，本月我院對(duì)各科室醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全進(jìn)行了檢查和分析，總體上看，醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全意識(shí)明顯增強(qiáng)，醫(yī)療技術(shù)水平逐步提高。現(xiàn)將分析情況通報(bào)如下：一、存在的問(wèn)題：電子處方書(shū)寫(xiě)不規(guī)范。主要表現(xiàn)為缺少診斷、性別、年齡、用藥劑量超過(guò)規(guī)定的量或一次用藥劑量不夠、診斷與用藥不相符的情況等，如頸椎病使用穩(wěn)心顆粒、高血壓使用開(kāi)塞露、膽囊炎使用酚酞片等情況。不合格的原因?yàn)橥饪剖中g(shù)病人預(yù)防性用藥時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，超過(guò)24小時(shí)或48小時(shí)，治療用藥選擇藥物沒(méi)有做培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，而是習(xí)慣性用藥，沒(méi)有用藥分析等。如病情談話記錄不及時(shí)，委托書(shū)沒(méi)有患者或家屬簽字等。內(nèi)容要真實(shí)、完整、條理清晰，不得隨意涂改。項(xiàng)目填寫(xiě)齊全。應(yīng)按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》合理使用抗生素，避免發(fā)生濫用抗生素的現(xiàn)象，堅(jiān)持抗生素分級(jí)使用。 醫(yī)務(wù)科 2014年12月23日醫(yī)療質(zhì)量檢查分析、總結(jié)、反饋一、存在的問(wèn)題：部門(mén)規(guī)章制度及核心制度掌握不充分大部分醫(yī)務(wù)人員都能如期進(jìn)行核心制度、部門(mén)規(guī)章制度的學(xué)習(xí)，但學(xué)習(xí)掌握情況不好，知曉率不高，所以執(zhí)行的也不到位。傳染病卡填寫(xiě)不完整患者家庭住址填寫(xiě)不具體，報(bào)告單位填寫(xiě)不明確，個(gè)別門(mén)診坐診醫(yī)師，對(duì)有傳染病患者初次來(lái)我院就診時(shí)，日志中病人基本信息填寫(xiě)不全或未填寫(xiě)，造成傳染病無(wú)法上報(bào)。針對(duì)以上存在的問(wèn)題及安全隱患，醫(yī)院重申逐級(jí)負(fù)責(zé)制。特別是首診負(fù)責(zé)制、三級(jí)醫(yī)查房制度、危重患搶救制度、病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度以及請(qǐng)示匯報(bào)制度等。認(rèn)真執(zhí)行我院的工作流程，即患者就診時(shí)首診醫(yī)生完全負(fù)責(zé)。醫(yī)療服務(wù)是一個(gè)高技術(shù)、高風(fēng)險(xiǎn)，往往難于預(yù)測(cè)結(jié)果的行業(yè)，由于體制的原因，媒體不公正甚至抹黑式的炒作，以及醫(yī)療事故舉證倒置等客觀原因，給我們醫(yī)護(hù)人員帶來(lái)了很大的身心上的壓力。 醫(yī)務(wù)科 2015年01月21日醫(yī)療質(zhì)量檢查分析、總結(jié)、反饋為了進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)療行為，消除安全隱患，保障患者就醫(yī)安全，我院堅(jiān)持“以病人為中心，以提高醫(yī)療質(zhì)量為主題”的要求，嚴(yán)格每一項(xiàng)醫(yī)療操作，在全院職工的共同努力下，本月我院各項(xiàng)工作均取得了較好的成績(jī)，沒(méi)有出現(xiàn)一起醫(yī)療糾紛及醫(yī)療事故，但在醫(yī)療安全上還存在一定的隱患問(wèn)題。在工作期間部分人員脫崗、串崗、交接班時(shí)間崗位無(wú)人、值班離崗現(xiàn)象，引起病人的不滿；而且不能妥善處理病人，有相互推諉的現(xiàn)象。治愈率不是太高。上級(jí)醫(yī)生查房記錄不詳。上級(jí)醫(yī)師查房記
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