食管、胃與十二指腸疾病doc-展示頁(yè)
2025-07-27 16:45本頁(yè)面
【正文】 流病。三、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查反流物刺激還可引起呼吸系統(tǒng)疾病如咽喉炎、聲嘶，哮喘，肺炎，甚至出現(xiàn)肺間質(zhì)纖維化。少部分患者吞咽困難是由食管狹窄引起，此時(shí)吞咽困難可呈持續(xù)性進(jìn)行性加重。 (二)胸骨后疼痛：發(fā)生在胸骨后或劍突下。反酸和燒灼感常同時(shí)發(fā)生。常在餐后l小時(shí)出現(xiàn)，臥位、彎腰或腹壓增高時(shí)可加重。 (一)劍突后燒灼感和反酸：是胃食管反流病最常見(jiàn)癥狀。本病易遷延不愈或反復(fù)發(fā)作。真題．胃食管反流病的主要發(fā)病機(jī)制不包括 A．夜間胃酸分泌過(guò)多 B．食管下括約肌壓力降低 C．異常的下食管括約肌一過(guò)性松弛 D．胃排空異常 E．食管酸廓清能力下降 答案：A 胃排空延遲者可促進(jìn)胃食管反流。 (二) 食管酸廓清能力下降：正常情況時(shí)食管內(nèi)容物通過(guò)重力作用，一部分排入胃內(nèi)，大部分通過(guò)食管體部的自發(fā)和繼發(fā)性推進(jìn)蠕動(dòng)將食管內(nèi)容物排入胃內(nèi)，是食管廓清的主要方式。目前認(rèn)為TLESR是引起胃食管反流的主要原因。松弛時(shí)間更長(zhǎng)，LES壓的下降速率更快，LES的壓力更低。LES部位的結(jié)構(gòu)遭到破壞時(shí)可使LES壓下降，如賁門失弛緩癥手術(shù)后易并發(fā)反流性食管炎：腹內(nèi)壓增高(如妊娠、腹水，嘔吐、負(fù)重勞動(dòng)等)及胃動(dòng)力障礙(胃擴(kuò)張、胃排空延遲)等均可導(dǎo)致LES壓降低而誘發(fā)胃食管反流。(一)食管下括約肌壓力改變 胃食管反流疾病是由多種因素造成的消化道動(dòng)力障礙性疾病，與食管抗反流功能下降和反流物對(duì)食管粘膜攻擊作用增強(qiáng)有關(guān)。第二十一單元、食管、胃、十二指腸疾?。ㄒ唬┑谝还?jié) 胃食管反流病一、發(fā)病機(jī)制這其實(shí)是一種反中庸。 1．食管下括約肌壓力降低：食管下括約肌(LES)是指食管末端的環(huán)行肌束，長(zhǎng)3～4cm，靜息時(shí)壓力為l0～30mmHg，為一高壓帶，防止胃內(nèi)容物反流入食管。此外，攝入食物(如脂肪、巧克力等)和服用藥物(如鈣通道阻滯劑、地西泮)等亦可降低LES壓力，加重胃食管反流。 2．異常的下食管括約肌一過(guò)性松弛(TLESR)：正常情況下當(dāng)吞咽時(shí)，LES即松弛，食物得以進(jìn)入胃內(nèi)：TLESR與吞咽時(shí)的LES松弛不同，它無(wú)需吞咽動(dòng)作和食管蠕動(dòng)的刺激。正常人雖也有TLESR，但較少，而胃食管反流病患者TLESR發(fā)生較頻繁。吞咽動(dòng)作誘發(fā)自發(fā)性蠕動(dòng)，反流動(dòng)反流入食管引起食管擴(kuò)張并刺激食管引起繼發(fā)性蠕動(dòng)。 (三)食管粘膜防御削弱： 正常情況下，食管粘膜組織具有抵抗反流物侵襲的能力，后者包括食管上皮表面粘液、不移動(dòng)水層、復(fù)層鱗狀上皮結(jié)構(gòu)和功能上的防御能力及粘膜血液供應(yīng)的保護(hù)作用等。 (四)胃排空延遲： 胃食管反流餐后發(fā)生較多，其反流頻率與胃內(nèi)容物的含量、成分及胃排空情況有關(guān)。二、臨床表現(xiàn) 胃食管反流病的臨床表現(xiàn)多樣，輕重不一，主要癥狀有劍突后燒灼感、反酸和胸痛等。胸骨后或劍突下燒灼感，常由胸骨下段向上伸延。反酸是指胃內(nèi)酸性物質(zhì)在無(wú)惡心和不用力的情況下涌入口腔。嚴(yán)重時(shí)可為劇烈刺痛，可放射到后背、胸部、肩部、頸部、耳后，此時(shí)酷似心絞痛。 (三)吞咽困難：可能是由于食管痙攣或功能紊亂所致，癥狀呈間歇性，進(jìn)食固體或液體食物均可發(fā)生。(四)其他癥狀：部分患者有咽部不適，異物感、棉團(tuán)感和堵塞感，可能與酸反流引起食管上段括約肌壓力升高有關(guān)。根據(jù)內(nèi)鏡下所見(jiàn)食管粘膜的損害程度進(jìn)行反流性食管炎的分級(jí)（具體分級(jí)不是考試內(nèi)容），有利于病情判斷及指導(dǎo)治療。 (二)24小時(shí)食管pH監(jiān)測(cè)一般認(rèn)為正常食管內(nèi)pH為5．5～7．0，當(dāng)出現(xiàn)胃食管反流時(shí)，食管內(nèi)pH下降。24小時(shí)食管內(nèi)pH監(jiān)測(cè)的各項(xiàng)參數(shù)均以此作基礎(chǔ)。真題．，40歲，胸痛、反酸、燒心、噯氣2個(gè)月，胃鏡檢查食管粘膜未見(jiàn)明顯異常，最有助于明確診斷的檢查是（答案：C）試題點(diǎn)評(píng)：對(duì)有典型癥狀而內(nèi)鏡檢查陰性者，行 24小時(shí)胃食管PH監(jiān)測(cè)，如證實(shí)有食道過(guò)度酸反流，胃食管反流病診斷成立。 (三)食管測(cè)壓 可測(cè)定食管下括約?。↙ES）的長(zhǎng)度和部位、LES壓，LES松弛壓、食管體部分壓力及食管上括約肌壓力等。嚴(yán)重反流性食管炎可發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性X線征。 (五)食管滴酸試驗(yàn) 在滴酸過(guò)程中，出現(xiàn)胸骨后疼痛或燒灼感的患者為陽(yáng)性，且多于滴酸的最初15分鐘內(nèi)出現(xiàn)，表明有活動(dòng)性食管炎存在。四、診斷內(nèi)鏡檢查如發(fā)現(xiàn)有反流性食管炎并能排除其他原因引起的食管病變，可確診胃食管反流病。有條件可行24小時(shí)食管pH監(jiān)測(cè)，如證實(shí)有食管過(guò)度酸反流，診斷可成立。五、治療餐后易致反流，故睡前不宜進(jìn)食，白天進(jìn)餐后亦不宜立即臥床。應(yīng)避免進(jìn)食使食管下括約?。↙ES）壓降低的食物，如高脂肪、巧克力、咖啡、濃茶等。避免應(yīng)用降低LES壓的藥物及影響胃排空延遲的藥物。 (二)藥物治療：療程812周 如西瞇替丁、雷尼替丁、法莫替丁等。這類藥物的作用是增加LES壓力、改善食管蠕動(dòng)功能、促進(jìn)胃排空，從而達(dá)到減少胃內(nèi)容物食管反流及減少其在食管的暴露時(shí)間。3．質(zhì)子泵抑制劑這類藥物抑酸作用強(qiáng)，特別適用于癥狀重、有嚴(yán)重食管
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