【正文】 癥狀形成。 l CHF早期無癥狀時,患者血中ANP、BNP濃度即己上升,隨病情加重而上升更高。 CHF 時神經(jīng)體液系統(tǒng)的變化——利鈉肽 l 現(xiàn)知有三種利鈉肽：心房利鈉肽(ANP)、腦利鈉肽(BNP)及C型利鈉肽(CNP),前二者產(chǎn)自心肌細胞,有較強的排鈉利尿作用。 l 負性肌力作用與TNFα促增誘生型NO合酶 (iNOS)活性,增加NO量有關。 CHF 時神經(jīng)體液系統(tǒng)的變化——腫瘤壞死因子α(tumor necrosis factor α,TNFα) l TNFα在CHF患者血中的濃度也是升高的，重度晚期患者上升最高。 CHF 時神經(jīng)體液系統(tǒng)的變化——內皮素 (endothelin,ET) 由內皮細胞合成分泌 , 其受體與不同 G 蛋白偶聯(lián)而誘發(fā)不同效應, 如促進血管收縮與細胞生長等。AVP通過 Vl 受體 , 經(jīng)第二信使 IP3，DAG 而收縮血管。 近還明確, 心肌細胞自分泌、旁分泌所產(chǎn)生的AngⅡ也參與心肌及血管收縮的調節(jié),并有促細胞生長作用,引起心室重構肥厚,終而導致進行性心功能障礙。促進細胞生長, 引起心肌及血管壁的重構與肥厚。 增加NE、醛固酣、精氨酸加壓素、內皮素等釋放。 CHF 時神經(jīng)體液系統(tǒng)的變化——腎素血管緊張素系統(tǒng) (RAS)l RAS對循環(huán)系統(tǒng)的調節(jié)較慢,在中、重度CHF時被激活, 腎素釋放增加，血漿腎素活性升高，血中AngⅡ濃度亦升高。 CHF 時神經(jīng)體液系統(tǒng)的變化 ——交感神經(jīng)系統(tǒng) 是心血管系統(tǒng)最敏感的調節(jié)機制 , 其激活也是 CHF 發(fā)病中最常見的早期代償表現(xiàn)。dp/dtmax是心室舒張后室內壓力快速下降期的下降最大速率 , 反映心室舒張功能。 CHF 時心臟功能的改變——血流動力學某些參數(shù)的變化l 右房壓 (RAP) 和右室舒張末壓 (RVEDP): 它們是右心衰竭的重要血流動力學指標。 l 左室舒張末壓 (LVEDP):CHF愈嚴重,LVEDP愈高, 此時室壁肌張力愈大,耗能耗氧愈多, 使心臟工作效率愈低。 l 心排出量(CO)和心臟指數(shù)(CI): 降低 l 射血分數(shù)(EF)：下降 l 心房壓 (AP) 和心室壓 (VP): 不同原因的心衰，AP 和 VP 變化不同。 l 治療舒張功能障礙尚無特異直接的方法,但使用β受體阻斷藥、ACE抑制劑、鈣拮抗劑有一定療效。 舒張功能與心室壁順應性 (pliance) 有關 , 舒張功能障礙表現(xiàn)為順應性降低。 CHF 時心臟功能的改變——舒張功能障礙 l 舒張過程中的物質變化是胞漿中Ca2+濃度下降，并與肌鈣蛋白脫離而使肌節(jié)松弛，心臟舒張。 l CHF時, 左心室收縮功能出現(xiàn)障礙, 心肌張力及張力上升最大速率下降, 心肌收縮成分減少, 能量的利用下降。細胞數(shù)不增加,但每個細胞體積、重量增加而肥大, 成為非生理性的不正常巨大細胞，終將凋亡。是各種病因引起CHF時心臟形態(tài)結構的各種病理變化直至功能衰竭。肌細胞負荷增加， 加重心功能不全 。肌纖維化減少心肌收縮單位 ,致使心肌收縮功能和舒張功能均遭損害。CHF 時心肌出現(xiàn)肥厚與纖維化 , 此時ECM也發(fā)生變化,各種成分都增加、堆聚。人衰竭心肌中，P53 蛋白( 抑癌基因 )的表達增加，促進細胞凋亡。近年發(fā)現(xiàn)心肌梗死、缺血和再灌, 壓力超負荷及心律失常性右室心肌病時均可發(fā)生凋亡。病情嚴重者1年內病死率高達50% 以上, 病死者約一半為心律失常所致之猝死, 另一半死于進行性泵功能衰竭。發(fā)達國家罹患人數(shù)已超過總人口的1%, 且有上升趨勢。 l 主要由于心肌收縮性 心臟排出量不足 靜脈系統(tǒng)淤血,動脈系統(tǒng)灌流 久而久之發(fā)展成為CHF。治療充血性心力衰竭的藥物充血性心力衰竭 (congestive heart failure,CHF) 或稱慢性心力衰竭 (chronic heart failure,CHF) 是一種臨床綜合征,本質上是一種超負荷的心肌病,也是各種病因所致心臟疾病的終末階段的一種病理生理狀態(tài), 其癥狀復雜, 預后不良, 是心血管疾病中一大難題 , 正日益受到廣泛重視。 概 述 l CHF及其發(fā)病 l CHF 時心臟結構的改變 l CHF 時心臟功能的改變 l CHF 時多種神經(jīng)體液系統(tǒng)的變化 l CHF 時心肌肥厚反應的信號轉導 l CHF 藥物治療的演變 CHF及其發(fā)病l vCHF時心臟血流動力學的變化,是指在適量靜脈回流的情況下,心臟不能排出足量的血液來維持機體組織代謝的需要。 l CHF 的發(fā)病逐年增加。CHF 預后甚差, 估計5 年內病死率達30%～50% 。 CHF 時心臟結構的改變——心肌細胞凋亡 (apoptosis) 多年來認為成人心肌細胞是最終分化細胞，不再增殖, 也不會凋亡。終末期心肌病時, 也發(fā)生心肌細胞凋亡。 CHF 時心臟結構的改變 ——細胞外基質 (extracellular matrix,ECM) 細胞外包圍著細胞的許多大分子物質,由各種纖維絲、膠原、纖維粘連蛋白、蛋白多糖等組成。膠原堆聚將使心肌順應性降低 ,導致心室舒張功能障礙。 CHF 時心臟結構的改變 ——心肌細胞骨架 (cytoskeleton) 心肌肥厚或CHF時,心肌細胞骨架的含量增加而其結構卻遭破壞。CHF 時心臟結構的改變 ——心肌重構或肥厚 l 心肌肥厚是心臟腔室重量增加,伴有心室形態(tài)結構的改變和功能的減退，稱此過程為重構 。 l 重構時, 心肌細胞肥大增生,而非肌細胞（成纖維細胞、膠原細胞、血管壁細胞）則發(fā)生增殖。 CHF 時心臟功能的改變——收縮功能障礙 心肌收縮過程的物質基礎有收縮蛋白和調節(jié)蛋白, 并需 ATP 提供能量 ,Ca2+偶聯(lián)興奮收縮過程 , 這些環(huán)節(jié)若出現(xiàn)障礙, 會影響收縮功能。 l 治療收縮功能障礙常用加強心肌收縮性的藥物 , 如地高辛, 也可用血管擴張藥減輕心臟負荷 , 改善收縮功能。此過程也需 ATP 供能。順應性急劇下降見于急性心肌梗死時, 肺循環(huán)淤血 , 引起呼吸困難甚至肺水 腫 , 此即“舒張性心力衰竭”。 CHF 時心臟功能的改變——血流動力學某些參數(shù)的變化 l CHF 時血流動力學多項參數(shù)都有改變 , 且與病情嚴重程度相關, 但因病因不同, 其變化有差異。一般二者多同時升高。臨床測LVEDP困難,常用肺楔壓（PCWP）代之。. l 心室 dp/dtm: 其中+dp/dtmax是指心室等容收縮期內壓力上升的最大速率 , 反映了心室肌的收縮性 , 在 CHF 時是下降的。 l 動脈血壓:CHF 時動脈血壓長期維持正常水平, 保證了重要器官的血流供應,這是由神經(jīng)體液系統(tǒng)的代償功能所調控的 。 在 CHF 發(fā)病早期與輕度階段交感神經(jīng)活性就已增高 , 血中NA濃度已提高 2~3 倍 , 且與預后相關 ，血中NE 濃度升高有多種不良影響, 對 CHF 的預后不利，濃度低者預后較好。 l AngⅡ有多種作用:收縮全身小動脈，提高外周阻力及收縮出球小動脈, 提高腎小球濾過壓。促進水鈉滯留。 CHF 時神經(jīng)體液