【正文】 者，每例扣1分無差錯、事故；1分無私收費、私自介紹外購藥物、私自出診、手術(shù)。重點部位（地點）擺放垃圾箱、垃圾箱外表清潔墻壁、扶手等無亂畫、亂寫、亂貼現(xiàn)象，有明顯的禁煙標志病房/操作間衛(wèi)生門窗玻璃潔凈、明亮桌椅干凈、其它物品擺放整齊衣物被褥干凈衛(wèi)生、疊放整齊墻壁、頂棚無亂貼亂畫、無灰塵、無蜘蛛網(wǎng)燈具、電扇無積灰房間、走廊、樓道、廁所清潔，無污物、煙蒂、瓜果皮、塑料袋等垃圾 說明：每項不符合標準逐項扣分，每項最多扣除單項所有得分。查病案室收繳的病人出入院日報表，上報符合率≤95%,該項不得分環(huán)境衛(wèi)生（5分）類 別標 準分值辦公室衛(wèi)生（包括醫(yī)生辦公室、護士辦公室、會議室等）地面無灰塵、無垃圾、無痰跡、無煙蒂墻壁、頂棚無亂貼亂畫、無灰塵、無蜘蛛網(wǎng)室內(nèi)用具、儀器整潔有序，不擺放煙具門窗清潔無灰塵，玻璃明亮無污垢防蠅設施齊全，室內(nèi)無蠅、無蟑螂、無鼠燈具、電扇無積灰辦公室、會議室有禁煙標志、無煙蒂、吸煙者環(huán)境衛(wèi)生（包括走廊樓梯）衛(wèi)生區(qū)整潔，無污物、煙蒂、瓜果皮。（首頁診斷、錯填一項不得分。6藥品不良反應報告及處置情況1%；發(fā)現(xiàn)一例漏報；；；。4抗菌藥物分級管理制度及執(zhí)行情況1未執(zhí)行抗菌藥物分級使用管理制度。2科室抗菌藥物管理制度及培訓落實情況查看科室抗菌藥物管理制度是否切實可行及落實情況，制度不完善缺乏執(zhí)行度，；；。1，造成不良后果扣全值　6手衛(wèi)生落實1統(tǒng)計每季度的洗手液和快速手消毒劑消耗量（以領用量代替），每日每床病區(qū)﹤10ml,ICU﹤。1　3醫(yī)院感染管理小組成員應參加有關(guān)醫(yī)院感染管理會議、知識培訓和業(yè)務學習.1　4每份病歷必須附有《醫(yī)院感染調(diào)查表》，填寫及時、正確、齊全。護理部院感（10分）編號考核內(nèi)容分值扣分標準得分1院感核心制度，各種反饋表，文件、簡報等資料保存情況。護理部七、專業(yè)發(fā)展2分積極參加學術(shù)活動，按時完成上級交給的任務，積極參加繼續(xù)教育，更新知識。護理部六、信 息1分護士及時了解病房信息，及時做好滿意度調(diào)查并有記錄。護理部五、安全管理3分保證病人安全，防止發(fā)生墜床、燙傷、跌倒等，急救物品、藥品隨時處于應急狀態(tài)。三、護士長手冊2分護士長手冊按時完成，各種資料按時整理完成，及時歸檔；資料未。護理部科室定期召開護理人員會議，有記錄，鼓勵護士學習，有培訓計劃，每月組織業(yè)務學習，護理查房，定期召開工休座談會并有記錄，有改進措施及效果評價，有護士績效考核，按情況給予獎懲。 人力資源管理1分科學排班，持證上崗。1分對護理部檢查護理質(zhì)量及優(yōu)質(zhì)護理內(nèi)容存在的問題進行分析總結(jié)并有改進措施。1分有差錯事故防范措施，對發(fā)生差錯事故及時上報。1分危重病人搶救及時，加強新儀器操作，保障病人安全的護理措施到位。護理部2分要求基礎護理合格率≥90%；危重病人合格率90%；護理文書合格率90%；護理技術(shù)操作合格率100%；急救物品完好率100%；消毒滅菌100%；一次性物品用后毀形率100%；年褥瘡發(fā)生率為0（特殊情況除外）。護理質(zhì)量（20分）考核內(nèi)容分值考核辦法扣分標準考核科室 優(yōu)質(zhì)護理、護理質(zhì)量管理1分各病區(qū)有護理工作計劃及優(yōu)質(zhì)護理服務計劃，有適合本科室的優(yōu)質(zhì)護理工作制度，有月重點及小結(jié)，有年終總結(jié)?？剖颐吭陆M織1次教學查房，制定教學計劃，建立登記本。新開展手術(shù)、大型手術(shù)、特定范圍的手術(shù)由具備資格的上級醫(yī)師、科主任負責談話及簽字，術(shù)中意外處理及術(shù)中改變術(shù)式由具備資格的醫(yī)師負責談話及簽字，簽訂手術(shù)麻醉同意書，對手術(shù)目的、必要性、危險性、合并癥等應進行充分說明，應使用能夠理解的語言，對患者和家屬提出的問題要予以解答手術(shù)醫(yī)師分級管理制度：科室根據(jù)科內(nèi)具體情況確定本科大中型手術(shù)范圍，明確各級醫(yī)師手術(shù)權(quán)限，特殊情況下如需實施超權(quán)限手術(shù)要經(jīng)科主任批準，中等手術(shù)由主治醫(yī)師批準簽發(fā)手術(shù)通知單，新開展與大型手術(shù)由科主任批準簽發(fā)手術(shù)通知單術(shù)中管理制度：科室要制定常規(guī)手術(shù)操作規(guī)范，術(shù)中發(fā)生意外情況及改變術(shù)式要按規(guī)定流程進行，落實術(shù)中查對制度，遇事要沉著、冷靜。細胞毒性藥、特殊藥物的使用要注意使用根據(jù)與給藥方法，避免同種重復用藥，對易發(fā)生不良反應的藥物，在使用前要向患者進行交待，并將相關(guān)內(nèi)容記錄在病歷中，如發(fā)生不良反應要按制度規(guī)定及時上報處理急危重患者的應急反應能力，制定“科室處理急危重癥患者的應急預案”，對預案內(nèi)容進行模擬訓練，要求熟練掌握、反應迅速；有明確的“人員緊急替代制度”并保證聯(lián)系通訊工具暢通，以使出現(xiàn)各種突發(fā)事件時相關(guān)人中能確保按時到位療效與轉(zhuǎn)歸，有本科常見多發(fā)病的療效與轉(zhuǎn)歸的數(shù)據(jù)資料（好轉(zhuǎn)率、治愈率、病死率），有與院外先進水平比較的診治項目五、醫(yī)療核心制度（4）1三級查房制度：嚴格落實查房制度，保證查房次數(shù)，查房前做好各項準備，查房前做好各項準備，查房時按查房規(guī)范進行，結(jié)合國內(nèi)外進展，重點解決診療中的疑難問題，做到解決實際問題與提高診療水平相結(jié)合，注意查房禮儀，不在患者面前隨意談論其病情，以保護醫(yī)密首診負責制度：落實“首診醫(yī)師負責制”原則，按“科室流程規(guī)范”要求接診并做到合理分流患者，首診醫(yī)師不得以任何理由拒絕診治患者1死亡病例討論制度：應在患者死亡1周內(nèi)討論，由科主任或副主任醫(yī)師及以上人員主持，并記錄與病歷中1疑難危重病例會診討論制度：由科主任或副主任醫(yī)師以上人員主持，按規(guī)定時間進行討論并記錄于病歷中，會診醫(yī)師應為主治醫(yī)師及以上人員（急會診除外），在24h內(nèi)完成晨會與值班交接班制度：醫(yī)師要嚴守工作崗位，有事外出要告知值班人員去向，科室要建立醫(yī)院交接班記錄本，每班有記錄，危重患者要書面及床頭雙交接班六、圍手術(shù)期管理制度（3）科室應制定常規(guī)手術(shù)（獨立、自主開展并與醫(yī)院功能任務相一致的手術(shù)）治療目錄，以規(guī)范醫(yī)師的診療行為，加強圍手術(shù)期關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理，每個患者的外科治療（手術(shù)、麻醉）都必須有方案。院辦室醫(yī)療工作量（20分）考評內(nèi)容分值考核辦法扣分標準考核單位門診量5門診量達到門診部門診醫(yī)生門診量日平均值低于日門診量平均值1%，不足1%的按比例扣分經(jīng)管辦出院病人數(shù)7以臨床上年月出院人數(shù)的110%為今年月考核指標每減少1%床位使用率8床位使用率達到科室床位的90%每低于1% 醫(yī)療質(zhì)量（20分）項目分值基本要求得分一、科室管理（2）科主任負責質(zhì)量管理與持續(xù)改進工作，落實“醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案”內(nèi)容要求，建立科室質(zhì)量管理小組及工作制度，體現(xiàn)全面質(zhì)量管理與持續(xù)改進　每月召開一次科室質(zhì)量與安全工作會議，內(nèi)容要體現(xiàn)全面、全過程質(zhì)量管理、有記錄并及時上報二、醫(yī)療規(guī)范（4）有常見多發(fā)病“臨床診療指南”及“操作常規(guī)”，能熟練運用“診療指南”和“操作常規(guī)”指導臨床工作1有合理使用抗生素的規(guī)范，有合理使用抗生素的督查記錄及處理措施1有合理使用血液與血液制品的規(guī)范，有合理使用血液與血液制品的督查記錄及處理措施有合理使用激素規(guī)范，有合理使用激素的督查記錄及處理措施1首次病程記錄在患者入院8小時內(nèi)完成，入院記錄24小時內(nèi)完成；甲級病歷率達≥90％，無丙級病歷；輸血病歷書寫質(zhì)量符合規(guī)定；出院病歷3天內(nèi)及時歸檔；病程記錄、長期及臨時醫(yī)囑應及時打印。院辦室科室內(nèi)外團結(jié)協(xié)作，關(guān)系融洽，協(xié)作良好，團隊意識強，嚴格遵守院各項規(guī)章制度和較好執(zhí)行勞動紀律。重大問題不及時請示匯報扣2分。有會不行,有禁不止扣1分。院辦室能及時、全面地傳達落實院黨委的決議和院領導的工作部署，按時完成醫(yī)院布置的各項行政任務，做到令行禁止，重大問題有請示報告。院辦室有明確的崗位職責，科室員工能熟悉并認真履行自己的崗位職責。1查科務會記錄查院部中層干部會和全院職工大會點名記錄遵守院、科周會等各種會議制度，并有記錄可查，缺一次會議記錄扣1分。科主任、護士長及員工應嚴格遵守會議紀律，按時參加院中層干部例會、全院職工大會及需到會的各類會議。1查文字材料現(xiàn)場查看缺工作計劃和工作總結(jié)各扣1分，缺一項工作安排。一、臨床科室質(zhì)量評價體系與考核標準科室管理（5分）考核內(nèi)容分值考核辦法扣分標準考核單位科室管理科學化、規(guī)范化、做到年度有工作總結(jié)和工作計劃，每月每周有工作安排，有任務分解，有評議總結(jié)。計劃和安排做到實處。院辦室科室每周召開科周會，每月召開科室會、均不得少于一次，傳達貫徹院有關(guān)會議內(nèi)容及醫(yī)院工作安排。各種記錄、登記、制度清晰可查，可追溯，保存完好?？浦魅巍?。1隨機抽查與定期檢查相結(jié)合一人不熟悉崗位職責扣1分。1向科室領職工詢問向有關(guān)部門了解一次會議內(nèi)容未及時全面?zhèn)鬟_(查臺賬、指令性任務完成記載)。情節(jié)嚴重者另行處理。院臨時布置的重要、緊急工作不能積極主動承擔或不能如期保質(zhì)完成的扣1分。1向有關(guān)部門了解現(xiàn)場考察平時抽查不能嚴格執(zhí)行院各項規(guī)章制度和勞動紀律，每經(jīng)處理1次扣1分。三、醫(yī)療安全（3）熟悉《醫(yī)療事故處理條例》內(nèi)容要求及不良事件上報要求，制定科室“醫(yī)療差錯及事故報告處理制度”，建立醫(yī)療差錯及事故登記本，對發(fā)生的醫(yī)療差錯及事故立即報告醫(yī)務科，并登記、討論疑難危重患者執(zhí)行會診制度、討論制度，并記錄對醫(yī)療活動中發(fā)生的異常醫(yī)療信息要及時請示報告，增加工作的危機感和機敏性科室應加強對危重患者的管理及觀察，進行全科討論，并實行危重病人日報制建立“新技術(shù)新業(yè)務準入管理制度”及“新開展有創(chuàng)操作報批制度”履行各項告知程序，落實診斷、治療、操作告知義務，充分尊重患者權(quán)益，需患者知情同意的診斷、治療和操作項目，科室要列出目錄，各級醫(yī)師應熟悉目錄內(nèi)容杜絕無資質(zhì)人員單獨執(zhí)業(yè)，杜絕無資質(zhì)人員記錄無指導老師簽字四、單病種質(zhì)量控制（2）考核衛(wèi)生行政部門規(guī)定的單病種病例和臨床?？魄?位住院病種，重點考核：診斷與鑒別診斷，入院診斷與出院診斷相符合，有鑒別診斷內(nèi)容，確定診斷者為主治醫(yī)師及以上人員治療方案的正確性，診療方案的確定應由具備本專業(yè)資格的主治醫(yī)師負責；疑難危重患者的診療方案由科主任或副主任醫(yī)師以上人員制定；診療方案中有避免并發(fā)癥的內(nèi)容；病程記錄中有診療方案及實施的內(nèi)容；對執(zhí)行診療計劃中出現(xiàn)的問題要有明確的變更或調(diào)整程序檢查與處理的適宜性（適應證、檢查時機、適宜的間隔、是否有針對性等）；醫(yī)技科室檢查項目（CT、MRI、彩超等）與診治工作要相關(guān)；有創(chuàng)操作（介入治療、內(nèi)鏡、血管造影等）項目與疾病診治要適宜用藥的合理性與安全性，處方、醫(yī)囑要以本院“用藥指南”或規(guī)范為基礎，應知曉本科常用藥物的信息（適應證、禁忌證、配伍禁忌等），重點是感染患者抗生素使用的適宜性（劑量、途徑、療程、抗生素選用檔次、聯(lián)合應用的適應證等），抗生素應用要有細菌培養(yǎng)與藥敏檢查結(jié)果的支持。術(shù)前討論制度：大中型手術(shù)要進行術(shù)前討論，并記錄討論意見及參加者姓名、職稱和發(fā)言內(nèi)容，重點是術(shù)前診斷過程的合理性、患者病情的評價（年齡與全身狀況）手術(shù)的適應證、患者準備的適宜性、抗生素預防性使用的原則：重大、疑難、致殘手術(shù)及新開展手術(shù)、外賓和有關(guān)領導手術(shù)要填寫《特殊手術(shù)申請報告書》報告醫(yī)務科手術(shù)簽字知情同意書制度：患者知情同意書由術(shù)者或主管醫(yī)師負責談話及簽字。凡手術(shù)標本都應實施病理診斷，對于腫瘤或懷疑腫瘤手術(shù)應進行術(shù)中快速病理診斷術(shù)后管理制度：術(shù)后要加強患者全身情況觀察，對并發(fā)癥要進行早期預防，做到早期發(fā)現(xiàn)、及時處理手術(shù)室出入基本標準與程序，落實病房與手術(shù)室之間檢查與交接制度七、繼續(xù)醫(yī)學教育、培訓、教學管理（2）積極參加繼續(xù)醫(yī)學教育參學率80％1科室每月組織1次業(yè)務學習，每半年醫(yī)院組織1次三基三嚴考核，合格率100％（含補考）；科室成立由科主任擔任組長的領導小組，制定培訓計劃，建立平時培訓考核登記本。實習及進修生的工作不得超出其職責范圍，更不能代師職責。無計劃、無工作總。有健康教育計劃并實施。；；分。；分。；分。；分。；；無業(yè)務學習，護理查房扣1分；無工休座談會記錄，無改進措施及評價扣1分；無績效考核或未按情況給予獎懲扣1分。護理部四、教學科研合理安排科室?guī)Ы坦ぷ鳎粠Ы滩缓侠砜?分。病人發(fā)生墜床、跌倒等扣1分；急救物品、藥品未處于備用狀態(tài)各扣1分。未做到不得分。；拒絕完成上級交給的任務扣1分；未積極參加繼續(xù)教育。1資料保存齊全，　2醫(yī)院感染管理記錄本及本科室醫(yī)院感染知識培訓落實情況。1　5院感病例報告及處