【正文】 膜潰瘍。 ３．自覺異物感、燒灼、刺痛、畏光。 （ 司馬晶 ）第三節(jié) 結(jié)膜疾病急性細(xì)菌性結(jié)膜炎 【 診 斷 】 １．急性發(fā)病。 【 治 療 】 １．尋找并去除病因。 ２．眶外上緣腫脹，可觸及腫脹稍硬的淚腺，無壓痛或輕微壓痛。２．根據(jù)病因，選用相應(yīng)抗生素及皮質(zhì)類固醇。嚴(yán)重者顳上側(cè)球結(jié)膜可充血、水腫，眼球輕度突出。急性淚腺炎 【 診 斷 】 １．急性起病，可單眼或雙眼。 ２．也可用淚道加壓沖洗。出生不久即發(fā)現(xiàn)患眼有溢淚，以后內(nèi)眥角出現(xiàn)膿性分泌物。 ４．如沖洗時(shí)粘性或膿性分泌物很少，則應(yīng)先作淚囊碘油造影，了解淚囊大小，如淚囊小于43mm，則不能吻合。 ２．年齡大于60歲或伴有高血壓、糖尿病、出血性疾病患者則做淚囊摘除術(shù)。 ３．淚道沖洗有粘性或膿性分泌物溢出，無水到咽喉。慢性淚囊炎 【 診 斷 】 １．長期流淚伴有鼻側(cè)結(jié)膜粘性或膿性分泌物積聚。 ２．如局部出現(xiàn)波動(dòng)感，則切開排膿放入引流條。 ３．可伴有耳前淋巴結(jié)腫大、壓痛、發(fā)熱、畏寒與頭痛。 急性淚囊炎 【 診 斷 】 １．急性起病，起病前常有慢性淚囊炎史。 ２．如淚小點(diǎn)或鼻淚管阻塞，則先用沖洗針進(jìn)入淚道沖洗，如無效則用淚道探針探通。 ２．從淚小點(diǎn)入針進(jìn)行沖洗，針碰不到骨壁，或雖碰到骨壁，但沖洗液從上或下淚點(diǎn)返流，如無水入咽喉為全阻塞，如少許水入咽喉為狹窄。 ３．病因暫時(shí)無法去除而兔眼嚴(yán)重者，可作瞼緣縫合術(shù)。 ２．輕度兔眼，白天滴眼水或戴角膜接觸鏡。 ２．可繼發(fā)暴露性角膜炎、角膜干燥、混濁、上皮脫落甚至潰瘍。 【 治 療 】 應(yīng)手術(shù)矯正。 ２．眼瞼呈三角形或方形凹陷性缺損，可發(fā)生于一側(cè)或雙側(cè)上瞼。 ３．逆向性內(nèi)眥贅皮往往是先天性瞼四聯(lián)征的一個(gè)體征，在矯正先天性瞼四聯(lián)征手術(shù)時(shí)將此體征矯正。如因內(nèi)眥贅皮而引起上瞼倒睫，或下瞼睫毛角度小于正常時(shí)應(yīng)在矯正倒睫時(shí)，同時(shí)作內(nèi)眥贅皮矯正。 ３．常伴鼻梁扁平與假性內(nèi)斜視。２．上瞼皮膚向下延伸到內(nèi)眥部形成弧形皮膚皺褶，遮蓋內(nèi)眥、淚阜甚至半月皺襞。 ４．機(jī)械性者則切除肥厚瞼板或腫瘤。 ２．重癥肌無力應(yīng)做新斯的明試驗(yàn)確診，轉(zhuǎn)入其它科室治療。 ４．外傷性有受傷史及瞼皮膚創(chuàng)口瘢痕。 ２．機(jī)械性（重力性）則可發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重沙眼炎癥表現(xiàn)，瞼板肥厚，淀粉樣變或腫瘤等病因。 ２．手術(shù)時(shí)間一般應(yīng)在２～４歲進(jìn)行，尤其是下垂較重遮擋患兒視線者。 【 治 療 】 １．宜手術(shù)矯正，如提上瞼肌肌力較好可作提上瞼肌縮短術(shù)。 ２．自然平視，上瞼緣遮蓋角膜上緣超過2mm。痙攣性病因治療無效可行Snellen縫線術(shù)矯正。 ３．老年性瞼外翻者建議患者向上擦淚，無效則用下淚點(diǎn)后瞼結(jié)膜燒烙術(shù)或楔形切除一小塊瞼板矯正。 【 治 療 】 １．去除瞼外翻病因，如麻痹性和痙攣性外翻。 ２．如下淚小點(diǎn)也離開淚湖，則繼發(fā)流淚。 ３．較多的睫毛亂生可戴軟性接觸鏡。 【 治 療 】 １．睫毛亂生及瞼內(nèi)翻不嚴(yán)重的倒睫或倒睫很少者可用電解法，也可用冷凍法。倒 睫 【 診 斷 】 １．睫毛倒向眼球方向，接觸角膜與球結(jié)膜。 ５．如為痙攣性則應(yīng)先去除病因，無效才手術(shù)。 ３．老年性下瞼內(nèi)翻根據(jù)皮膚松馳與痙攣程度作多余皮膚切除或部分眼輪匝肌切除。 ２．由瞼結(jié)膜瘢痕收縮引起輕、中度瞼內(nèi)翻者，應(yīng)作瞼緣灰線切開術(shù)或五針一線法。 ２．嚴(yán)重者瞼皮膚與角膜或球結(jié)膜接觸，角膜可有上皮粗糙，熒光素點(diǎn)狀著色，甚至角膜潰瘍，混濁及新生血管。 ４．如拒絕手術(shù)，可用皮質(zhì)類固醇從瞼結(jié)膜面直接注射于腫塊內(nèi)。如已近穿破皮膚面則從皮膚面平行瞼緣切開，刮干凈后再作間斷縫合。 【 治 療 】 １．較小的可按摩后，外涂魚石脂膏。 ２．腫塊相應(yīng)瞼結(jié)膜面成紫色，如自行穿破可形成肉芽腫。４．切開排膿外麥料腫采用平行瞼緣皮膚切口，內(nèi)麥粒腫采用垂直瞼緣結(jié)膜面切口。 ２．外麥粒腫膿腫形成應(yīng)切開排膿，膿多則放引流條。如細(xì)菌毒素強(qiáng)烈，未能破潰，炎癥擴(kuò)散可形成眼瞼膿腫或眼瞼蜂窩織炎。如為內(nèi)麥粒腫，硬結(jié)位于瞼結(jié)膜面，炎癥較重，相應(yīng)部位瞼結(jié)膜充血明顯。炎癥接近外眥角部，常可致球結(jié)膜水腫。麥粒腫 【 診 斷 】 １．急性起病。 ３．涂黃降汞軟膏或抗生素軟膏。 【 治 療 】 １．去除致病因素。睫毛脫落后不能再生。 ２．潰瘍性：瞼緣充血，睫毛根部布滿黃色痂皮，睫毛可被膠粘成束。３．可口服強(qiáng)的松，或撲爾敏、息斯敏等抗過敏藥，或靜注葡萄糖酸鈣等。 【 治 療 】 １．找出致敏物質(zhì)，停止接觸致敏物質(zhì)。 ３．眼瞼水腫明顯，伴有輕度充血，繼而出現(xiàn)紅斑、丘疹、水皰等濕疹樣改變。 眼瞼過敏性皮炎 【 診 斷 】 １．有接觸某種過敏性物質(zhì)或藥物史。 ３．少數(shù)病例可繼發(fā)牛痘性結(jié)膜炎或角膜炎。眼瞼牛痘 【 診 斷 】 １．常有牛痘疫苗接種史或牛痘疫苗濺入眼瞼皮膚史。 ２．全身使用止痛藥與鎮(zhèn)痛藥。 ４．部分病例可侵犯角膜及繼發(fā)虹膜睫狀體炎，或皰疹消退后繼發(fā)鞏膜炎、眼肌麻痹及視神經(jīng)萎縮。 ２．?dāng)?shù)日后沿分布區(qū)皮膚潮紅、腫脹、出現(xiàn)簌狀透明小水皰，水皰絕不越過中線，水皰大小不一，淺黃色，早期透明，以后混濁干涸結(jié)痂。２．必要時(shí)加用抗生素眼膏以防繼發(fā)感染。 ２．多在下瞼先出現(xiàn)透明、集簌狀半透明的小水皰，周圍皮膚輕度紅腫，有時(shí)合并口唇、鼻翼處也出現(xiàn)小水皰，３～７天后水皰干固結(jié)痂，痂皮脫落不留瘢痕。 ３．如全身癥狀嚴(yán)重，疑有敗血癥或海綿竇炎時(shí)，及時(shí)請(qǐng)內(nèi)科會(huì)診。 【 治 療 】 １．局部涂抗生素眼膏。 ５．耳前淋巴結(jié)腫大伴壓痛。 ３．皮膚病變有時(shí)會(huì)有細(xì)小水泡。眼瞼丹毒 【 診 斷 】 １．急性起病。 ２．局部切勿擠壓，為防炎癥擴(kuò)散。 ５．部分膿腫病人起病前有局部外傷史。 ３．患側(cè)耳前淋巴結(jié)腫大伴壓痛。第五十章 外眼和眼眶疾病 第一節(jié) 眼瞼疾病眼瞼癤腫和膿腫 【 診 斷 】 １．急性起病。 ２．眼瞼紅、腫、熱、痛并形成硬結(jié)，數(shù)天后硬結(jié)出現(xiàn)波動(dòng)感并穿破排膿，穿破口形成潰瘍，壞死組織脫落，創(chuàng)口愈合形成瘢痕。 ４．在兒童患者可有全身不適、發(fā)熱、畏寒及白細(xì)胞升高與核左移。 【 治 療 】 １．早期熱敷、理療。 ３．有波動(dòng)感則采用平行瞼緣切開排膿，膿多時(shí)置入引流條，局部涂抗生素眼膏全身適當(dāng)使用抗生素、清熱解毒中藥。 ２．眼瞼皮膚充血呈鮮紅色腫脹、質(zhì)硬、與健康皮膚界限分明，壓痛明顯。 ４．嚴(yán)重者皮膚可呈暗紅色、壞死形成黑痂。 ６．全身不適、發(fā)熱、畏寒。 ２．全身用大量抗生素如青霉素等。眼瞼熱性皰疹 【 診 斷 】 １．起病前常有流感及發(fā)熱史。 【 治 療 】 １．局部用棉花蘸干、無環(huán)鳥苷眼水濕敷或用無環(huán)鳥苷眼膏涂敷。眼瞼帶狀皰疹 【 診 斷 】 １．沿一側(cè)三叉神經(jīng)分布區(qū)（頭皮、前額及眼瞼）的劇烈神經(jīng)性疼痛。 ３．痂皮脫落留有瘢痕。 【 治 療 】 １．局部治療同熱性皰疹。３．增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，如肌注維生素BB1丙種球蛋白及口服左旋咪唑。 ２．眼瞼明顯紅腫、并出現(xiàn)牛痘樣膿皰，膿皰穿破形成潰瘍，出現(xiàn)痂皮愈合，以后形成永久性瘢痕。 【 治 療 】與帶狀皰疹治療基本相同。 ２．眼瞼刺癢、燒灼感。 ４．慢性者常反復(fù)發(fā)作，皮膚外觀似鱗屑狀粗燥肥厚。 ２．局部用3%硼酸水濕敷，外涂皮質(zhì)類固醇霜或軟膏。瞼 緣 炎 【 診 斷 】 １．鱗屑性：瞼緣部充血，睫毛與瞼緣處有灰白色鱗屑附著，嚴(yán)重者與溢出的皮脂混合形成黃色臘樣痂皮，除去痂皮無潰瘍?cè)?，睫毛易脫，但可再生。除去痂皮見睫毛根部有小膿皰和潰瘍?cè)睢? ３．眥角性：眥部瞼緣皮膚充血，可伴有糜爛。 ２．局部用3%硼酸水或生理鹽水清洗，除去鱗屑與痂皮。 ４．～%硫酸鋅眼水滴眼，再加維生素B2口服。 ２．眼瞼紅、腫、熱、痛并形成硬結(jié)，如為外麥粒腫，硬結(jié)位于睫毛根瞼緣處，壓痛明顯，２～３天后硬結(jié)漸變軟，中央有膿點(diǎn)，潰破排膿后，疼痛驟減，紅腫也漸漸消退。有時(shí)可伴畏寒發(fā)熱及同側(cè)耳前淋巴結(jié)腫大。可透見黃色膿點(diǎn)潰破后膿液排出。 【 治 療 】 １．早期熱敷與理療。 ３．使用抗生素與清熱解毒中藥。霰粒腫 【 診 斷 】 １．緩慢增大的瞼皮下圓形、表面光滑與瞼板相應(yīng)皮膚不粘連的無癥狀腫塊。 ３．若合并感染，則原霰粒腫硬結(jié)突然紅腫與壓痛，相應(yīng)瞼結(jié)膜面充血腫脹，２～３天后瞼結(jié)膜面出現(xiàn)膿點(diǎn)，穿破排膿，排膿后局部仍有硬結(jié)或在瞼結(jié)膜面形成肉芽腫。２．綠豆大以上者可從瞼結(jié)膜面手術(shù)刮除內(nèi)容物與剪除囊壁。３．霰粒腫合并感染切開排膿后兩周以上，再作霰粒腫刮除術(shù)。瞼內(nèi)翻 【 診 斷 】 １．瞼緣向內(nèi)卷曲，睫毛倒向眼球。 【 治 療 】 １．按不同病因進(jìn)行治療。如因瞼板肥厚所致者應(yīng)作Hotz氏手術(shù)。 ４．先天性下瞼內(nèi)翻，輕者并無角膜上皮損傷者可暫不處理，重或角膜上皮有損傷者可作三針一線術(shù)或深層皮膚固定術(shù)矯正。 ６．如因眼球明顯萎縮或無眼球者，應(yīng)安放義眼。 ２．多與瞼內(nèi)翻并存，也有無瞼內(nèi)翻的睫毛亂生。 ２．伴有中度以上瞼內(nèi)翻的應(yīng)作瞼內(nèi)翻手術(shù)。 瞼外翻 【 診 斷 】 １．瞼緣向外翻，夾角大于90度，瞼緣位置離開眼球，甚至瞼結(jié)膜外露。外翻時(shí)間長，可繼發(fā)外露的瞼結(jié)膜充血、干燥、眼瞼濕疹、角膜干燥甚至形成潰瘍。 ２．瘢痕性的應(yīng)切除瘢痕、松解瘢痕的牽拉作用，皮膚缺損用植皮。 ４．麻痹性的因病因一時(shí)無法去除角膜暴露者，可作上下瞼緣暫時(shí)的縫合。先天性上瞼下垂 【 診 斷 】 １．出生時(shí)即存在，少數(shù)有遺傳史，可雙眼或單眼發(fā)病。 ３．可有皺額、抬眉、仰頭視物等現(xiàn)象，如單眼上瞼下垂遮蓋瞳孔有可能引發(fā)弱視。如提上瞼肌肌力極差應(yīng)作額肌瓣懸吊術(shù)。后天性上瞼下垂 【 診 斷 】 １．重癥肌無力則晨起癥狀輕，下午與夜間癥狀加重，可雙眼或單眼，部分可伴有其它肌無力現(xiàn)象。 ３．神經(jīng)源性尚可見動(dòng)眼神經(jīng)麻痹或交感神經(jīng)麻痹的相應(yīng)癥狀與體征存在。 【 治 療 】 １．有病因者，應(yīng)先治療病因。 ３．外傷與神經(jīng)源性，保守治療半年無效，可手術(shù)治療，但動(dòng)眼神經(jīng)麻痹者則不主張手術(shù)，因術(shù)后復(fù)視。 內(nèi)眥贅皮 【 診 斷 】 １．先天性異常，出生時(shí)存在的雙眼對(duì)稱性病變。也有皮膚由下向上延伸，形成逆向性內(nèi)眥贅皮。 【 治 療 】 １．一般不必治療，待面部發(fā)育、鼻梁升高后可自愈。 ２．如發(fā)育完成后，內(nèi)眥贅皮明顯，有妨美容則手術(shù)矯正。眼瞼先天性缺損 【 診 斷 】 １．先天性異常，出生時(shí)即存在。 ３．常合并有全身其它異常，尤其是鼻畸形。眼瞼閉合不全 【 診 斷 】 １．用力閉眼時(shí)，上下眼瞼不能閉合，致部分角膜或球結(jié)膜外露，瞼裂不消失。 【 治 療 】 １．針對(duì)病因，進(jìn)行治療。夜間涂抗生素眼膏。（ 司馬晶 ）第二節(jié) 淚器疾病淚道狹窄或阻塞 【 診 斷 】 １．下淚小點(diǎn)開口模糊不清，或被異物阻塞。 【 治 療 】 １．如淚小點(diǎn)被異物阻塞，則先清洗或淚小點(diǎn)擴(kuò)張后沖洗。 ３．探通無效，可用穿線插管，也可用結(jié)膜淚囊吻合術(shù)或切除狹窄段重新吻合。２．淚囊區(qū)紅腫熱痛，局部漸漸隆起形成膿腫，穿破皮膚排膿。 【 治 療 】 １．早期局部熱敷、理療，全身應(yīng)用大量抗生素。３．如急性炎癥反復(fù)出現(xiàn)，瘺管長期不愈，在急性炎癥消退后，可酌情行淚囊摘除術(shù)或淚囊鼻腔吻合術(shù)加瘺管切除術(shù)。 ２．壓迫淚囊區(qū)有粘性或膿性分泌物從上下淚點(diǎn)溢出。 【 治 療 】 １．沖洗與點(diǎn)抗生素眼藥水僅作為減輕癥狀或術(shù)前準(zhǔn)備，徹底治療必須手術(shù)。 ３．身體狀況較好、鼻腔檢查鼻粘膜無萎縮者可作淚囊鼻腔吻合術(shù)。新生兒淚囊炎 【 診 斷 】 同慢性淚囊炎。 【 治 療 】 １．先用抗生素眼藥水滴眼，每日作多次淚囊區(qū)按摩，連續(xù)治療２～３個(gè)月。３．如上述方法無效，將淚囊區(qū)膿液排盡后，用淚道探針或淚道沖洗針頭探通。 ２．眶外上側(cè)皮膚紅腫痛，局部可觸及腫脹淚腺，伴有壓痛。 【 治 療 】 １．局部熱敷。慢性淚腺炎 【 診 斷 】 １．常雙眼發(fā)病。 ３．通過超聲、CT或MRI等排除淚腺腫瘤。 ２．可根據(jù)病情應(yīng)用抗生素及皮質(zhì)類固醇，無效可進(jìn)行手術(shù)切除。 ２．雙眼同時(shí)發(fā)病或一眼先于另一眼發(fā)病。 ４．檢查見瞼皮膚充