【正文】 入量。 根據(jù)病情及時留置尿管、胃管，觀察引流物色、量性質(zhì)。 持續(xù)氧氣吸入，保持氣道通暢，患者行機械通氣時，護士應密切觀察各項指標。 護士長協(xié)調(diào)、安排人力，必要時遵醫(yī)囑安排特護小組。四、危重患者質(zhì)量關(guān)鍵流程管理要求 危重患者入院時，護士要了解危重患者病情，查看患者神志、皮膚、粘膜、口腔、肢體等情況，備好搶救儀器和物品。 責任護士向患者介紹新病區(qū)的有關(guān)規(guī)定、環(huán)境、醫(yī)生及責任護士等情況，取得患者配合。 轉(zhuǎn)至新病區(qū)后為患者安置床位，由醫(yī)生交代病情，護士交代患者皮膚、輸液、引流、用藥、護理記錄等。 轉(zhuǎn)出前，責任護士評估患者的一般情況、生命體征，危重患者由醫(yī)護人員送出。 床單位終末消毒處理后，鋪備用床迎接新患者。 為患者辦理出院手續(xù)，向患者或家屬交代清楚結(jié)賬事宜及其他注意事項。 向患者征求意見或建議，不斷改進護理工作。 為患者做出院宣教，包括病情觀察、飲食、休息、睡眠、運動、正確用藥、復查時間等。 遵醫(yī)囑為患者進行治療護理。 責任護士對新入院患者做入院評估，制定護理措施。第一部分 重點護理環(huán)節(jié)管理要求一、患者入院流程管理要求 病房值班護士主動、熱情接待患者，及時安排崩位，建立住院病歷并通知醫(yī)生。帶患者或家屬熟悉病室環(huán)境，將患者送到床旁，要善安置，做入院介紹，請患者或家屬在《入院介紹》存根聯(lián)上簽字。 做好患者的心理護理，認真履行告知程序，取得患者主動配合。二、患者出院流程管理要求 患者出院由主管醫(yī)生開醫(yī)囑后，護士通知患者及介紹辦理出院手續(xù)的方法。 將出院后用的藥物核對、整理后，寫清用法及注意事項，交患者或家屬妥善保存。 整理病歷，撤床頭牌及各種治療卡。 責任護士幫患者整理攜帶物品，并送出病房，必要時協(xié)助聯(lián)系車輛。三、患者轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入流程管理要求 l、由病房主管醫(yī)生確定轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出，責任護士遵醫(yī)囑通知患者及家屬。 值班護士將轉(zhuǎn)出患者的病情按轉(zhuǎn)出要求書寫護理記錄，并交于新病區(qū)值班護士。 交接病歷、患者皮膚、病情、生命體征、輸液、引流等，患者的客觀情況記錄在護理單上，特殊問題做好交接班。 手術(shù)患者返回病房后，責任護士記錄返回病房的時間，監(jiān)測患者生命體征、觀察意識狀況、傷口、引流、輸 液以及皮膚情況，連同麻醉方式、手術(shù)名稱，并記錄在護理單上。 正確安置患者，對躁動、意識不清患者正確使用約束帶并加用床檔。 開放靜脈通道2～3條，應用留置針，保持靜脈通路通暢。 遵醫(yī)囑予以患者參數(shù)監(jiān)護、監(jiān)測患者意識，面色、皮膚、末梢有無紫鉗等。 護士嚴格執(zhí)行各種操作，用藥注意、三查七對一注意，杜絕差錯發(fā)畢。 及時準確采集血、尿、便、及時準確進行護理記痰及引流物標本并及時送檢。 1嚴格執(zhí)行交接班制度，按危重病人上報、登記、質(zhì)量檢查制度，按時上報、登記并進行質(zhì)量檢查。 血液放置不可過久，以防變質(zhì)，不能過涼，防止患者出現(xiàn)不良反應。 輸血過程中嚴格執(zhí)行查對制度及無菌技術(shù)操作規(guī)程。 護士長隨時檢查各班工作，定時巡視病房，觀察患者輸血后的反應，及時發(fā)現(xiàn)問題及時處理。 患者用藥要嚴格核對。 常用藥品定期檢杳，及時更換，如出現(xiàn)沉淀、變質(zhì)、過期等嚴禁使用。 嚴格執(zhí)行查對制度及無菌技術(shù)原則，用藥應現(xiàn)配現(xiàn)用，掌握配伍禁忌。 發(fā)現(xiàn)異常反應及時通知醫(yī)生。七、圍手術(shù)期質(zhì)量關(guān)鍵流程管理要求 【手術(shù)前】 協(xié)助醫(yī)生準確、及時地做好患者的全面檢查，如手術(shù)前需要做血、尿、便常規(guī)，出凝血時間及肝、腎、心、肺功能檢查。 皮膚準備：患者應剪指(趾)甲，洗澡，術(shù)前一日，手術(shù)區(qū)域按常規(guī)范圍剃去毛發(fā)，徹底清潔皮膚，防止切口感染。 配血及藥物過敏試驗。 病情觀察：監(jiān)測生命體征，注意觀察病情變化。 手術(shù)后用品準備：備好麻醉床，全麻護理盤、氧氣、吸引器、引流袋、監(jiān)護儀等。保證正確體位，全麻后，患者去枕平臥，頭偏向一側(cè)、腰麻術(shù)后平臥6小時，頸、胸、腹部手術(shù)患者，麻醉清醒后，可改為半臥位，抬高床頭，30～40 度，頭部手術(shù)患者，麻醉清醒可改為半臥位，抬高床頭15～30度，脊柱手術(shù)后患者需臥、硬板床，四肢手術(shù)后，患者應抬高患肢。 (2)保持呼吸道通暢，防止誤吸。 (4)護理記錄及時準確。 術(shù)后并發(fā)癥護理 (1)出血：術(shù)后應密切觀察患者生命體征及傷口引流情況，及早發(fā)現(xiàn)出血征象。如術(shù)后3～5天患者仍有劇烈疼痛，應觀察切口有無感染情況。 (4)肺部并發(fā)癥：鼓勵患者進行主動有效的咳嗽訓練，促其排痰，定時翻身叩背，可采用蒸汽吸入或超聲霧化吸入等方法濕化呼吸道。 (6)疼痛護理：護士向患者解釋疼痛的原因及可能持續(xù)的時間，做好心理護理，必要時遵醫(yī)囑給予止痛劑，并觀察止痛效果。 完善檢查前各項準備工作，如做藥物過敏試驗，飲食指導等。 ．檢查過程中，關(guān)心體貼患者，注意觀察患者病情變化。九、護送危重患者外出檢查流程管理要求 護士接到危重患者進行功能檢查醫(yī)囑后，應給危重患者應核對病區(qū)、床號、姓名、性別、年齡、診斷、檢查 項目。 檢查過程中關(guān)心體貼患者，注意觀察患者病情變化。十、危重病人院內(nèi)科室問交接流程醫(yī)囑病人轉(zhuǎn)運相關(guān)科室，即電話通知接受科室主班，告知患者的簡要病情及其相關(guān)物品和藥品。妥善固定靜脈針和各種導管標識明顯，準備氧氣、搶救藥品呼吸囊等物品，整理好病人物品，撤除各種監(jiān)護導線。與轉(zhuǎn)入科室護士一起協(xié)助患者上床。（1）當日治療完成情況（2）帶入的藥物（3）特殊如微量泵藥物的名稱濃度速度接護理記錄（4）一般情況的描述（5）皮膚的描述（6）出入量的描述，（7）尤其各種引流的顏色和量（8）各導管的刻度和標識接病人（9）詳細病情神志、意識（10）生命體征（11）氣道通暢和分泌物的釃色（12）各種管道的刻度、固定與通暢（13）各種引流物的性質(zhì)和量（14）病人傷口敷料（15）靜脈輸液通暢及其部位（16）皮膚（17）其他 十一、約束病人安全管理 嚴格掌握保護具應用指征，注意維護患者自尊。可用可不用時應盡量不用。 使用約束帶時，使肢體處于功能位置，并須經(jīng)常更換體位。 被約束的部位，應放襯墊，約束帶的松緊要適(以能伸入1～2個手指為原則)，并定時放松，按摩局以促進血液循環(huán)。記錄使用保護具的原因、時間、觀察結(jié)果、護理措施和解除約束的時間 十二、微量注射泵用藥安全管理在注射前須向忠者及家屬詳細介紹使用微量泵的目的、功能、優(yōu)點、發(fā)生報警原因和注意事項，介紹藥物名稱、作用、需要注射時間及可能出現(xiàn)的不良反應，使患者對該儀器及藥物有一定了解，消除緊張心理，主動配合治療，確保藥物有效實施。 加強巡視，觀察不良反應：①使用微量泵時應加強巡視，觀察輸液部位有無藥液外滲、腫脹，局部顏色、溫度，血管走向有無條索狀紅線等，若出現(xiàn)以上情況，應立即停止輸液，及時更換穿刺部位。③需更換藥物及改變速率時應及時記錄，并做好交接班。④觀察泵管及針頭有無脫落，被污染需及時更換。 用微量泵時宜單獨建立靜脈通路勿在同一靜脈通路上輸入其他液體，避免受輸液速度、壓力影響或因推藥等其他操作影響藥液持續(xù)泵入，使藥物濃度忽高忽低，血藥濃度受到影響，而引起病情變化，延誤治療，出現(xiàn)不良反應。 使用微量泵時，應加強巡視，出現(xiàn)報警應及時檢查原因，針對不同原因及時處理。十三、血管活性藥物的觀察制度和程序 ICU常用的藥物如下：腦血管活性藥物：尼莫地平、罌粟堿循環(huán)系統(tǒng)血管活性藥物：去甲腎上腺素、間羥胺、多巴胺、腎上腺素、異丙腎上腺素、維拉帕米、硝酸甘油、硝酸異山梨酯、硝苯地平、酚妥拉明、硝普鈉。 定點定量放置。 觀察制度： 用藥前護士要了解病情知道病人該用什么藥、用藥的目的、藥物的用法，做到心中有數(shù)。 用藥時應從小劑量、低濃度、慢低速開始，并根據(jù)病情及時調(diào)整嚴格按醫(yī)囑進行用藥。 ②、密切觀察心率或律、血壓、尿量的變化：大多數(shù)血管活性藥物對心臟均有影響，可增加心率，提高心輸出量。要根據(jù)血壓、尿量隨時調(diào)整劑量。更換部位時，最好在新的穿刺成功后再拔除原通路，以免藥液滴入中斷。 ④、最好單獨通路滴注：如果在中心靜脈通路上，則在測量中心靜脈壓時要密切觀察病情及血壓情況，同時測壓時間不宜太長；若在中心靜脈滴注，再用其通路推藥，由于輸液管道比較長，推藥時可導致管道內(nèi)過多的藥液進入體內(nèi)引起心率極快、室性心律或因滴注中斷而引起嚴重心律紊亂。 ⑤、某些血管活性藥物，其水浴液不穩(wěn)定，遇光后分解失效、產(chǎn)生毒性，需要避光應用，并且要按時更換。 ⑦、用藥過程中應及時測定血壓及心率應15分鐘～30分鐘測量一次，根據(jù)血壓或心率、律及時調(diào)整藥液的滴速。搶救時，口頭醫(yī)囑經(jīng)復述核對后使用，并在6小時內(nèi)補開書面醫(yī)囑。 用藥前應與患者解釋用藥目的，告知藥物的不良反應。靜脈用藥有條件盡量使用微泵或輸液泵。囑肢體減少活動，必要時約束。 密切觀察血管周圍情況，及時發(fā)現(xiàn)并處理藥液外滲。 尼莫地平自然光下使用超過10h應避光。 十四、預防呼吸機相關(guān)性肺炎的護理干預措施 監(jiān)護室環(huán)境和人員管理 ①提高醫(yī)護人員的防范意識，加強無菌操作監(jiān)護室內(nèi)應限制人員流動，實行無陪護制度。醫(yī)務人員做到操作前后及時洗手?？諝鈶魍?，有條件實行層流式通氣。 ①濕化罐、霧化器內(nèi)裝液體應每24h全部傾倒更換滅菌用水，終末應高壓滅菌。 ③醫(yī)院感染科應定期對管道進行監(jiān)測，對濕化器、簡易呼吸器、面罩等定期消毒，濕化瓶每周消毒2次。 ⑤每周更換呼吸機回路及濕化器2次。 ②呼吸道濕化濕化罐內(nèi)加入無菌蒸餾水適量，使其濕度保持在50％左右，保證吸入氣體(氣道口氣體)的溫度維持在32℃～35℃。吸痰前后給予純氧，動作輕柔，使病人鎮(zhèn)靜，減少痛苦，避免情緒緊張，并注意觀察生命體征。 綜合胸部物理治療對VAP的預防作用胸部物理治療可以促使下呼吸道分泌物清除，預防VAP的發(fā)生，①更換體位；②肺部叩打和震動排痰機的使用；③肢體運動。營養(yǎng)及飲食護理每次鼻飼前應先吸痰并檢查胃內(nèi)有無潴留，鼻飼時抬高床頭30～40度，鼻飼后30min不宜吸痰和改變體位。第二部分 緊急狀態(tài)下護理人力資源調(diào)配方案一、護理工作應急調(diào)配方案為了保證護理工作正常有序的進行，更好地做好應急狀態(tài)下的護理上作，保證病人的安全，特制定以下方案：成立全院護理組織和應急隊伍，所調(diào)配護理人員應具備相應的工作能力，能夠護理所調(diào)配崗位的護理工作。因突發(fā)事件、大批中毒患者、緊急搶救等致工作無法完成時，各病區(qū)護士長應向護理部報告，由護理部在全院范圍內(nèi)進行調(diào)配，必要時報告分管院長，以保證護理工作質(zhì)量。護理部定期檢查各病區(qū)合理排班情況，發(fā)現(xiàn)問題和隱患及時查處，保證護理安全。弄清事件起因、經(jīng)過、病人的情況、傷害程度、病人及家屬的反應。必要時上報護理部或院領(lǐng)導解決三、護理不良事件報告流程發(fā)生護理不良事件，當事者報告病房護士長護理部相關(guān)人員現(xiàn)場了解情況，并跟蹤事件發(fā)展情況護理部上報主管院長根據(jù)具體情況，實施相應護理工作流程、預案、程序，同時上報主管醫(yī)生，積極采取相關(guān)補救措施密切觀察病情變化必要時報告院總值班或保衛(wèi)值班保存病歷與實物做好相關(guān)人員的安撫溝通工作