【正文】 障、就診病人突然增加等緊急情況下處理預(yù)案?！　】己朔椒ǎ阂詫嵉夭榭纯己藶橹?。規(guī)定住院病人三日內(nèi)由主管醫(yī)師提出診　　斷及處理意見，積極備術(shù)?！　z查標準9: 采取有效措施，縮短擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院　　考核方法及改進措施：對診斷明確、符合手術(shù)指征的部分病人，在收住院之前做好相應(yīng)術(shù)前準備，并預(yù)約住院日、手術(shù)日。規(guī)范三級醫(yī)師報告和職責(zé)，以及不良事件報告制度和信息反饋制度?！　z查標準8:有危重病人搶救流程，規(guī)范三級醫(yī)師報告和職責(zé)，提高搶救成功率；嚴格并發(fā)癥和醫(yī)院感染事件報告制度，不瞞報和漏報?！　z查標準7:規(guī)范治療，合理用藥，嚴格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及其他藥物治療指導(dǎo)原則、指南?！　】己朔椒案倪M措施：嚴格執(zhí)行《三級醫(yī)師負責(zé)制度》，在臨床科室的整個醫(yī)療活動中，必須履行科主任領(lǐng)導(dǎo)下的三級負責(zé)制，逐級負責(zé)，逐級請示?？浦魅谓M織質(zhì)檢員及相關(guān)人員，及時檢查、評價、監(jiān)督、保障運行中病歷質(zhì)量及醫(yī)療質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題及時整改、處理?！　】己朔椒案倪M措施：明確各級醫(yī)師病歷書寫職責(zé)，嚴格遵守病歷書寫規(guī)定，病歷體現(xiàn)診斷及時、檢查合理、治療恰當(dāng)，知情同意書完備。　　考核方法及改進措施：麻醉科完善本科室麻醉安全管理制度及工作程序規(guī)范，重點術(shù)前查房與術(shù)后訪視，針對不同麻醉要求和病人具體病情進行分類管理，有麻醉意外應(yīng)急預(yù)案，規(guī)范復(fù)蘇及出手術(shù)室標準，建立復(fù)蘇全程觀察記錄，提高麻醉安全性?！　】己朔椒案倪M措施：各手術(shù)科室應(yīng)建立圍手術(shù)期質(zhì)量控制的工作規(guī)范，加強術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后環(huán)節(jié)控制力度，建立大中型手術(shù)術(shù)前討論、醫(yī)患溝通（談話）、重大手術(shù)術(shù)前醫(yī)療技術(shù)損害預(yù)警告知等制度，要求全面、細致，病歷中詳細記載，準確記錄。術(shù)后：觀察及時、嚴密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。術(shù)前：診斷、手術(shù)適應(yīng)癥明確，術(shù)式選擇合理，患者準備充分，與患者溝通并簽署手術(shù)和麻醉同意書、輸血同意書等，手術(shù)前查對無誤。由科室、職能部門檢查落實情況，反饋、改進?！　】己朔椒案倪M措施：各手術(shù)科室制定本專業(yè)的手術(shù)分級管理制度，并對臨床醫(yī)師的手術(shù)實行分級管理，按手術(shù)權(quán)限實施手術(shù)。整診療方案隨病情變化和評估結(jié)果及時調(diào)整，檢查、治療、手術(shù)計劃及方案調(diào)整、分析在病歷須中有記錄?！　】己朔椒案倪M措施：全面推行《患者病情評估及告知制度》，由中級以上資質(zhì)主管醫(yī)師填寫。急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎、缺血性腦卒中、膝髖關(guān)節(jié)置換、冠狀動脈旁路手術(shù)，是必須實行單病種質(zhì)量監(jiān)控的病種。結(jié)合臨床診療實際，應(yīng)用相應(yīng)臨床診療路徑、指南、單病種質(zhì)量控制標準，規(guī)范醫(yī)療工作?！　z查標準7：開展重點病種質(zhì)量監(jiān)控管理?！　】己朔椒案倪M措施：各臨床科室所開展有創(chuàng)診療操作，要在設(shè)施、消毒、制度、流程等方面管理上符合手術(shù)管理水平，建立定期自查、考核、評價機制。并形成重大、復(fù)雜事件科級、院級分級響應(yīng)機制。　　考核方法及改進措施：各專業(yè)制定本專業(yè)的危重病人搶救流程，加強急危重病人搶救理論、技能及操作規(guī)程的的培訓(xùn)，急危重癥搶救成功率須≥80%。　　考核方法及改進措施：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及濟南市中心醫(yī)院制訂的《抗菌藥物分級管理實施細則》，規(guī)范科室抗菌藥物的應(yīng)用，由質(zhì)檢及臨床藥學(xué)制定相應(yīng)的檢查落實方案，有整改通知，有落實及改進的措施及記錄。各科室在相關(guān)制度制訂中要明確規(guī)定各級醫(yī)師查房要求，盡量確定各級醫(yī)師查房時間，由質(zhì)控、醫(yī)務(wù)部門不定期參加各科室、各級醫(yī)師查房，并對終末病歷及環(huán)節(jié)病歷進行檢查、評價?！　z查標準3：落實三級醫(yī)師負責(zé)制，加強護理管理。由科主任負責(zé)對本科室落實、執(zhí)行十四項核心制度情況進行檢查監(jiān)督，科室設(shè)兼職質(zhì)控員，明晰責(zé)任分工?！　z查標準2：加強運行病歷的監(jiān)控與管理，落實核心制度和規(guī)范要求，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障治療安全、及時、有效、經(jīng)濟。普通患者診療方案由主治醫(yī)師以上人員確定，疑難危重患者方案需經(jīng)副高以上人員確定?！　∈?、主要專業(yè)部門醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進　?。ㄒ唬? 非手術(shù)科室　?。ǘ? 手術(shù)科室　　（三） 門診　?。ㄋ模? 急癥　?。ㄎ澹? 重癥監(jiān)護病房　?。? 感染性疾病科　?。ㄆ撸? 臨床檢驗　?。ò耍? 病理　?。ň牛? 醫(yī)學(xué)影像　　（十） 藥事　?。ㄊ唬? 輸血　?。ㄊ? 醫(yī)院感染　?。ㄊ? 質(zhì)管辦（病案）　?。ㄊ模? 介入診療　?。ㄊ澹? 血液凈化　　（十六） 新生兒病室　?。ㄊ撸? 護理　　（一）非手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進方案　　檢查標準1：實行患者病情評估制度，遵循診療規(guī)范制定診療計劃，并進行定期評估，根據(jù)患者病情變化和評估結(jié)果調(diào)整診療方案。　　十、切實加強臨床一線科室的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，確保安全性和有效性。　　八、充分學(xué)習(xí)、應(yīng)用臨床路徑、單病種質(zhì)量控制標準、循證醫(yī)學(xué)等現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論、科學(xué)管理手段，指導(dǎo)制定患者的醫(yī)療護理診療方案，規(guī)范臨床醫(yī)療工作和醫(yī)療行為，合理利用衛(wèi)生資源，保證并持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量?！　∑?、依法加強醫(yī)療技術(shù)管理，遵守高危、敏感技術(shù)準入規(guī)定，嚴格醫(yī)療技術(shù)和人員資質(zhì)準入、分級管理和監(jiān)督評價管理?！　×?、加強重點部門及重點崗位的管理。建立健全醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險防范、控制及追溯機制，完善重大醫(yī)療安全事件、醫(yī)療事故防范預(yù)案和處理程序，完善非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的防范措施。抓好抓實急癥處理、重患搶救、復(fù)蘇技術(shù)、物理診斷、外科操作、臨床技能、病歷書寫等基本功訓(xùn)練，強化依法執(zhí)業(yè)能力、臨床思辨能力和醫(yī)患溝通能力。　　四、強化“三基”訓(xùn)練，開展崗位練兵?！　∪⒓訌娙珕T醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全教育。建立執(zhí)行部門與監(jiān)管部門交叉協(xié)調(diào)管理機制?！　。撠?zé)指導(dǎo)、監(jiān)督、考核、分析、評價醫(yī)療質(zhì)量及安全工作，定期進行醫(yī)療質(zhì)量與安全指標的檢查分析并督導(dǎo)落實。院長、科主任為院、科質(zhì)量安全管理第一責(zé)任人，領(lǐng)導(dǎo)班子要定期專題研究醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全工作。　　一、 實施依據(jù)：　　衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評價指南（2008年版）》　　衛(wèi)生廳《綜合醫(yī)院評價標準及實施細則》　　衛(wèi)生部《20082009年”以病人為中心”醫(yī)療安全百日專項檢查活動方案》　　上級醫(yī)政管理部門管理文件要求　　二、健全質(zhì)量管理組織體系，滿足質(zhì)量管理與持續(xù)改進需要。醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進實施方案 　　醫(yī)療質(zhì)量與安全是醫(yī)院管理的核心。為切實加強內(nèi)涵建設(shè)，提高醫(yī)院法制化、規(guī)范化、科學(xué)化管理的服務(wù)水平，確保醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全，特制定本方案，望各科室認真執(zhí)行?！　。瑢嵭性嚎贫壺撠?zé)制。健全醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理體系和質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)，強化職能處室及醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管部負責(zé)人的管理責(zé)任，加大質(zhì)量控制監(jiān)管力度，擴大院質(zhì)量控制辦公室職能，設(shè)立醫(yī)院管理評價辦公室及專家督導(dǎo)檢查組， 科室設(shè)質(zhì)控員。監(jiān)管檢查須有計劃、有記錄、有分析、有反饋、有整改措施、有實際效果?！　。横t(yī)療質(zhì)量管理、倫理、藥事管理、醫(yī)院感染、病案管理、輸血管理、和護理管理委員會等，定期研究醫(yī)療質(zhì)量安全管理問題，有活動記錄，重視工作實效。牢固樹立質(zhì)量安全意識，營造質(zhì)量安全氛圍，提高全員質(zhì)量安全參與能力，質(zhì)量安全培訓(xùn)納入全員培訓(xùn)年度計劃，定期進行，確保培訓(xùn)效果。職能部門制定并組織實施醫(yī)、護、藥、技等全員培訓(xùn)計劃，分類開展臨床醫(yī)療、護理、病理、影像、檢驗、藥劑、輸血、醫(yī)院感染等崗位專業(yè)人員的練兵活動?！　∥?、嚴格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理與持續(xù)改進的核心制度，完善并實施各項規(guī)章、技術(shù)操作規(guī)程及各類人員崗位職責(zé)。按規(guī)定報告處理醫(yī)療事故、糾紛等不良事件。各質(zhì)量安全執(zhí)行及監(jiān)管部門高度重視急診科、ICU病房、新生兒病房、血液凈化室、手術(shù)科室和麻醉科、手術(shù)室、中心供應(yīng)室、護理管理、病理科、醫(yī)院感染控制十項工作重點，以及其他重點部門科室（門診、輸血科、感染疾病科、臨檢、藥事、病案管理等）的管理，制定可行的質(zhì)控、監(jiān)管計劃和措施，重點查找醫(yī)療安全隱患和薄弱環(huán)節(jié)，加強整改，每月有檢查、有監(jiān)控記錄。建立醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機制，完善并實施醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，對新開展醫(yī)療技術(shù)進行安全、質(zhì)量、療效等全程追蹤管理與評價?！　【拧猿忠圆∪藶橹行?，強化以人為本的服務(wù)理念，增強病患服務(wù)意識，不斷改進醫(yī)療服務(wù)，優(yōu)化就醫(yī)環(huán)境，簡化服務(wù)流程，提高工作效率，加強溝通隨訪，改善醫(yī)患關(guān)系，維護患者利益，實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)規(guī)范化、人性化。各科室依據(jù)醫(yī)院《醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進實施方案》，結(jié)合本科室工作實際，制定切實可行的《醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進計劃》，并在實施過程中不斷完善?！　】己朔椒案倪M措施：全面推行《患者病情評估及告知制度》，由中級以上資質(zhì)主管醫(yī)師填寫。診療方案隨病情變化和評估結(jié)果及時調(diào)整，檢查治療計劃及方案調(diào)整、分析在病歷須中有記錄?！　】己朔椒案倪M措施：明確各級醫(yī)師病歷書寫職責(zé)，嚴格遵守病歷書寫規(guī)定，病歷體現(xiàn)診斷及時、檢查合理、治療恰當(dāng)，知情同意書完備。科主任組織質(zhì)檢員及相關(guān)人員，及時檢查、評價、監(jiān)督、保障運行病歷質(zhì)量及醫(yī)療質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題及時整改、處理?！　】己朔椒案倪M措施：嚴格執(zhí)行《三級醫(yī)師負責(zé)制度》，在臨床科室的整個醫(yī)療活動中，必須履行科主任領(lǐng)導(dǎo)下的三級負責(zé)制，逐級負責(zé)，逐級請示。　　檢查標準4：規(guī)范治療，合理用藥，嚴格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及其他藥物治療指導(dǎo)原則、指南?！　z查標準5：有危重病人搶救流程，規(guī)范三級醫(yī)師報告和職責(zé)，提高搶救成功率；嚴格并發(fā)癥和醫(yī)院感染事件報告制度，不瞞報和漏報。規(guī)范三級醫(yī)師報告制度和相應(yīng)職責(zé)，規(guī)范不良事件報告制度和信息反饋制度?！　z查標準6：按手術(shù)診療管理有創(chuàng)診療操作。建立健全醫(yī)療技術(shù)、有創(chuàng)診療操作和人員資質(zhì)的資格準入、分級管理、監(jiān)督評價和檔案管理制度。　　考核方法及改進措施措施：分別制定本專業(yè)常見病、多發(fā)病及并發(fā)癥少的單發(fā)病病種質(zhì)量控制計劃，實行一定時段內(nèi)所有病例質(zhì)量考核。要求質(zhì)量控制病種診斷與鑒別診斷明確，治療方案恰當(dāng)，檢查處理適宜，用藥合理安全，急重癥處理及時、有效?！　。ǘ┦中g(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進方案　　檢查標準1：實行患者病情評估制度，遵循診療規(guī)范制定診療計劃，并進行定期評估，根據(jù)患者病情變化和評估結(jié)果調(diào)整診療方案。普通患者診療方案由主治醫(yī)師以上人員確定，疑難危重患者方案需經(jīng)副高以上人員確定?！　z查標準2：實行手術(shù)資格準入、分級管理制度，重大手術(shù)報告、審批制度。按規(guī)定實行重大手術(shù)報告、審批制度，有原始資料記錄?！　z查標準3:加強圍手術(shù)期質(zhì)量控制，重點是術(shù)前討論、手術(shù)適應(yīng)癥、風(fēng)險評估、術(shù)前查對、操作規(guī)范、術(shù)后觀察及并發(fā)癥的預(yù)防與處理、醫(yī)患溝通制度的落實。術(shù)中：手術(shù)操作規(guī)范，輸血規(guī)范，意外處理措施果斷、合理，術(shù)式改變等及時告知家屬或委托人。提高術(shù)前診斷與病理診斷相符率?！　z查標準4:麻醉工作程序規(guī)范，術(shù)前麻醉準備充分，麻醉意外處理及時，實施規(guī)范的麻醉復(fù)蘇全程觀察。　　檢查標準5:加強運行病歷的監(jiān)控與管理，落實核心制度和規(guī)范要求，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障治療安全、及時、有效、經(jīng)濟。由科主任負責(zé)對本科室落實、執(zhí)行十四項核心制度情況進行檢查監(jiān)督，科室設(shè)兼職質(zhì)控員，明晰其分工?！　z查標準6:落實三級醫(yī)師負責(zé)制，加強護理管理。各科室在相關(guān)制度制訂中要明確規(guī)定各級醫(yī)師查房要求，盡量能確定各級醫(yī)師查房時間，由質(zhì)控、醫(yī)務(wù)部門不定期參加各科室、各級醫(yī)師查房，并對終末病歷及環(huán)節(jié)病歷進行檢查、落實?！　】己朔椒案倪M措施：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及濟南市中心醫(yī)院制訂的《抗菌藥物分級管理實施細則，規(guī)范科室內(nèi)抗菌素應(yīng)用，由質(zhì)檢及臨床藥學(xué)制定相應(yīng)的檢查落實方案，有整改通知，有落實及改進的措施及記錄。　　考核方法及改進措施：各專業(yè)制定本專業(yè)的危重病人搶救流程，加強急危重病人搶救理論、技能及操作規(guī)程的的培訓(xùn)，急危重癥搶救成功率須≥80%。并形成重大、復(fù)雜事件科級、院級分級響應(yīng)機制。手術(shù)科室實行節(jié)假日正常排手術(shù)制度?！　。ㄈ╅T診醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進方案　　檢查標準1:門診環(huán)境布局和診療流程合理，服務(wù)設(shè)施齊全方便，符合醫(yī)院感染預(yù)防與控制要求?？疾橹饕笜耍骸　。?）所有門診掛號、劃價、收費、取藥等服務(wù)窗口病人及家屬等待時間≤10分鐘；　?。?）門診所有檢驗、心電圖、超聲及放射影像等常規(guī)檢驗檢查項目，自檢查始到出具結(jié)果時間≤30分鐘；　?。?）生化、凝血、免疫等檢驗項目自檢查開始到出具結(jié)果時間≤6小時?！　。?）完善和公示醫(yī)療服務(wù)收費價目表、掛號收費標準、門/急診就診流程圖、門診就診注意事項等?！　。?）配合院感染辦公室做好院內(nèi)感染預(yù)防和控制工作?！　】己朔椒ǎ骸　。?）檢查首診負責(zé)制度和科間會診制度，檢查落實情況以抽查門診病歷為主。　　改進措施：　?。?）完善和落實便民服務(wù)措施，加強門診導(dǎo)診人員、分診人員的素質(zhì)培訓(xùn)，加強門診各項咨詢服務(wù)，做到儀表端莊，用語規(guī)范，導(dǎo)診專業(yè)，服務(wù)熱情?！　z查標準3:依據(jù)工作量及需求，合理配置專業(yè)技術(shù)人員，落實普通門診、專科門診、專家門診職責(zé)，提高門診確診能力，保障門診診療質(zhì)量?！　。?）查看普通門診、?？崎T診、專家門診排班表?！　「倪M措施：　?。?）完善和督導(dǎo)門診各項規(guī)章、制度、職責(zé)的健全和落實，落實門診首診負責(zé)制、門診疑難病會診制，提高門診確診率?！　。?）完善和公示當(dāng)日門診醫(yī)師一覽表，并在各科室張貼病人就診流程圖，以指導(dǎo)病人明明白白就醫(yī)?！　z查標準4:建立門診質(zhì)控組織，落實醫(yī)療文書書寫規(guī)范，有書寫質(zhì)量監(jiān)控措施?！　。?）查看落實醫(yī)療文書書寫質(zhì)量監(jiān)控措施?！　「倪M措施：　　（1） 建立門診醫(yī)療質(zhì)量安全管理質(zhì)控組織。　?。?）設(shè)立門診管理關(guān)鍵性指標：①門診量；②病人投訴情況；③門診患者滿意度統(tǒng)計表；④各專業(yè)醫(yī)生日工作量一覽表；⑤副主任醫(yī)師