【正文】 100分，考評結(jié)果按系統(tǒng)評出名次，獎罰分明。（4）科室質(zhì)控組有計劃地開展本科人員的醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、醫(yī)德醫(yī)風與職業(yè)道德、質(zhì)量與安全意識教育，使醫(yī)務人員做的依法執(zhí)業(yè)、規(guī)范執(zhí)業(yè)，樹立全心全意為病人服務的思想。針對相關職能科室提出的問題和科室檢查存在的問題要提出整改措施，督促整改，使科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作得到持續(xù)改進?？剖铱荚u組按照科室的考評方案，每月定期不定期開展質(zhì)控檢查考核，檢查考核時發(fā)現(xiàn)的問題要督促工作人員及時糾正，檢查考核情況要有原始的活動記錄。人員少的科室由科室負責人全面負責本科的質(zhì)量控制與考核工作。成立科室質(zhì)控小組，任務和職責明確。（三）各科室成立醫(yī)療質(zhì)量與安全質(zhì)控考評小組，任務和職責明確。（3）抽查各科室的環(huán)節(jié)質(zhì)量，提出預防措施并向主管院長或醫(yī)療質(zhì)量管理委員匯報。（二）醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制考評小組人員組成與職責人員組成組 長：劉劍（業(yè)務副院長）副組長：王新安（副院長）、王穎（醫(yī)務科科長）成 員：李穎（內(nèi)一科主任）、王冠軍（內(nèi)二科主任）、俆春華（內(nèi)三科主任）、趙巖江（內(nèi)五科主任）、何中龍（內(nèi)六科主任）、孫金坡（內(nèi)七科主任）、李富國（大外科主任）、劉明洲（外一科主任）、王建中（外二科主任）、張惠成（外三科主任）、蔣清闊(婦產(chǎn)科主任）、楊麗莉（婦一科主任）、張秋好（婦二科主任）、孫江宏（兒科主任）、曹衛(wèi)東（普兒科主任）、王葆（兒科重癥主任）、魏抗洪（兒科康復主任）、朱靜波（麻醉科主任）、崔彥如（門診部主任）、王學剛（中醫(yī)科主任）、南鳴放（檢驗科主任）、周志云（放射科主任）、李愛玲（B超室主任）、李長江（藥劑科主任）、董海麗（藥房主任）醫(yī)療質(zhì)量控制小組職責（1）醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制小組在院長的領導下，負責本院醫(yī)療（臨床）、醫(yī)（藥）技等科室醫(yī)療質(zhì)量與安全控制考評工作，按照考核評價細則（考核標準），每月定期不定期對科室開展監(jiān)督考評工作，考評結(jié)果報醫(yī)院財務科，與績效工資掛鉤。附件：遂平縣紅十字醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全質(zhì)控考核方案（試行）二○一一年二月二十一日附件：遂平縣紅十字醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全質(zhì)控考核方案（試行）總 則一、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理質(zhì)控工作總目標以病人為中心，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，為病人提供安全、有效、優(yōu)質(zhì)、滿意的醫(yī)療服務。遂平縣紅十字醫(yī)院關于下發(fā)《遂平縣紅十字醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理質(zhì)控考核方案（試行）》的通知醫(yī)院各科室：為了提高醫(yī)療質(zhì)量，降低醫(yī)療風險，保證醫(yī)療安全，促進“二級”創(chuàng)建工作的全面開展。根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《中華人民共和國侵權(quán)責任法》、《醫(yī)療事故處理條例》、《病歷書寫基本規(guī)范》、《處方管理辦法》、《河南省綜合醫(yī)院評審標準》、《醫(yī)院工作制度》等法律法規(guī)，以及各種醫(yī)療制度、診療常規(guī)和規(guī)范，結(jié)合醫(yī)院工作實際重新修訂了《遂平縣紅十字醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全考核方案（試行）》，經(jīng)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會討論通過，院長批準，現(xiàn)下發(fā)科室，請認真組織學習，按照本標準，結(jié)合科室工作特點，修訂完善本科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理考核方案，并認真執(zhí)行。二、強化醫(yī)療質(zhì)量管理組織領導，加強工作改進，使醫(yī)療質(zhì)量不斷持續(xù)改進（一）充分發(fā)揮各管理委員會的工作職能醫(yī)療質(zhì)量管理與安全管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、臨床輸血管理委員會、藥事管理委員會、病案管理委員會等按照管委會工作制度和職責，管委會辦公室定期不定期召開會議，匯報質(zhì)控工作，研究和解決醫(yī)療質(zhì)量管理中存在的問題，制定整改措施并監(jiān)督執(zhí)行。（2）每月對考評情況進行統(tǒng)計分析、總結(jié)評價、信息反饋，編輯醫(yī)療質(zhì)量簡報或公示通報，對存在問題的科室提出整改意見，監(jiān)督整改，追蹤整改結(jié)果。（4）每月檢查的結(jié)果匯總整理后向分管副院長和院長報告，并在每月召開的醫(yī)療質(zhì)量管理委員會報告?？浦魅问强剖裔t(yī)療質(zhì)量管理的第一責任人。（1）科室質(zhì)控考評組人員組成：科主任、護士長、醫(yī)療小組長和護理小組長及其他相關醫(yī)護人員組成。（2）科室要制定健全并修訂醫(yī)療質(zhì)量與安全質(zhì)控制與考核方案，經(jīng)全科討論提通過后，組織實施。（3）科室檢查考核情況每月進行匯總、分析評價，每月召開一次科室質(zhì)控考評分析通報會，通報本月質(zhì)控工作情況，對做得好給予表揚，做的不好給予批評?？剖业目己私Y(jié)果必須與個人績效待遇分配掛鉤。教育制定科室“三基、三嚴”培訓計劃，并按計劃實施培訓。臨床科室考核標準：總計100分。再將每項標準進行細化，形成考核細則，對各科室實施具體的考核辦法。其中，科室自查自糾20分，基本記錄20分，規(guī)章制度落實40分，醫(yī)療指標完成8分，工作流程10分，發(fā)熱門診、預檢分診2分。醫(yī)技科室考核標準：總計100分。再將每項標準進行細化，形成考核細則，對各醫(yī)技科室實施具體的考核辦法。其中，基礎記錄10分，規(guī)章制度40分，行為規(guī)范10分，質(zhì)量控制20分，科間意見反饋10分，醫(yī)療安全10分。五官科、口腔科考核細則：總計100分。再將每項標準進行細化，形成考核細則和具體的考核辦法。其中，基本情況10分，基礎記錄20分，規(guī)章制度醫(yī)療指標50分，行為規(guī)范10分，醫(yī)療安全10分。 細 則一、遂平縣紅十字醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標準考核項目分值考核方法科室自查20科室自查及時性：每月25日以前上報醫(yī)務科，每遲交一天扣2分科室自查完整性：核對科室質(zhì)量考核細則，扣完為止。病人滿意度達90%以上的滿分，每下降1%扣2分完成指令性任務加分項目服從安排圓滿完成任務的，（以醫(yī)務科記錄為準）無故不服從安排的，每次扣1分遂平縣紅十字醫(yī)院臨床科室自查自糾考核表自查科室： 自查時間：自查項目自查內(nèi)容自查情況各科室診療常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)范和規(guī)章制度為考核標準首診負責制執(zhí)行情況值班、交接班執(zhí)行情況查房制度執(zhí)行情況會診制度執(zhí)行情況病例討論制度執(zhí)行情況(包括死亡病例討論、疑難危重病例討論、術(shù)前病例討論)帶習老師的資質(zhì)，簽字的及時性業(yè)務學習及“三基”“三嚴”培訓及考核執(zhí)行情況開展新技術(shù)、新項目是否有論證報告并上報審批各種記錄本建全記錄完整包括科主任查房記錄本，疑難病例（術(shù)前）討論記錄本，死亡病例討論記錄本，搶救記錄本，會診記錄本，轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院記錄本，業(yè)務學習記錄本，“三基、三嚴”培訓考核記錄本，醫(yī)療缺陷記錄本，交接班記錄本，科室全面質(zhì)量考核活動記錄本，科室每月質(zhì)量通報、分析、整改記錄本，各記錄本是否及時完整的填寫實施臨床路徑管理科室，每增加1種病種管理。住院病人處理及時，治療和檢查適宜、用藥合理。每月發(fā)生的不良事件（包括意外、并發(fā)癥、差錯或事故）和醫(yī)療缺陷報告和處理的及時性。有創(chuàng)操作的適應癥以及術(shù)式選擇的適宜性手術(shù)分級管理和手術(shù)準入管理制度、重大手術(shù)報告、審批管理制度執(zhí)行情況輔助檢查的及時性和完整性，報告單是否按時限收入病歷，粘貼整齊，病程記錄中是否有分析處理記錄。轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院制度執(zhí)行情況病歷是否按規(guī)定保管，按時限上交病案室，有無丟失？有無私自借閱復印病歷情況。如有推諉病人發(fā)生，每次扣5分?？剖以O立專用交接班記錄本，每日需有2次交接班記錄（夜班交白班，白班交夜班），交接班內(nèi)容包括：危重、手術(shù)、新入院、疑難、特殊病人，每漏記一項扣1分，無交接班記錄不得分。危重病人、手術(shù)病人24小時內(nèi)應有副主任醫(yī)師或科主任查房記錄，手術(shù)病人術(shù)前應有主醫(yī)師術(shù)前查看病人記錄。采取直接詢問病人及抽查病歷進行檢查。會診病人應由主管醫(yī)師負責聯(lián)系，如因會診導致病人不滿意每次扣5分。1常規(guī)會診應在24小時內(nèi)完成，.急重癥會診被邀人員須在10分鐘內(nèi)到位，延誤者不得分，受邀院外會診者需經(jīng)醫(yī)務科同意，并填院外會診派出單，違反規(guī)定的不得分，并按衛(wèi)生部相關規(guī)定處理。病例討論制度死亡病例討論（死亡1周內(nèi)）、疑難（入院3日未確診）危重病例討論、術(shù)前病例討論應有詳細記錄，每月檢查記錄本，無記錄本者不得分。1重大搶救及特殊病例報告制度重大搶救及特殊病例應填寫搶救記錄或特殊病例報告記錄，并于24小時內(nèi)上報到醫(yī)務科。3轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院制度嚴格執(zhí)行轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院制度。轉(zhuǎn)院病人需經(jīng)科主任或醫(yī)療小組長同意方可轉(zhuǎn)院，轉(zhuǎn)送患者到外院時，要與接收醫(yī)院醫(yī)生口頭或書面交接，說明已做的檢查和已行的治療，并有接收人員簽字記錄，未執(zhí)行不得分。臨床藥事管理制度科室應建立藥品不良反應報告登記本，無登記本者不得分。1手術(shù)科室應做好圍手術(shù)期預防性抗生素的應用,并建立應用工作流程。1臨床輸血管理制度嚴格掌握臨床輸血指征，無輸血指征輸血和未做輸血前檢查的不得分,并倒扣1分。認真執(zhí)行手術(shù)安全核查制度和填寫手術(shù)