藥品經(jīng)營(yíng)許可證變更申請(qǐng)表doc-展示頁(yè)
2025-07-24 06:12本頁(yè)面
【正文】 單位名稱所任職務(wù)負(fù)責(zé)人自我聲明本人無《藥品管理法》第76條、第83條規(guī)定的情形，并保證以上填寫的內(nèi)容均為真實(shí)，如查有不實(shí)之處，愿負(fù)法律責(zé)任，承擔(dān)由此造成的一切后果。 特此申請(qǐng) 法定代表人（負(fù)責(zé)人）簽字： 申請(qǐng)企業(yè)(蓋章) 年 月 日備注發(fā)證機(jī)關(guān)意見 年 月 日填表說明:在需申請(qǐng)注銷證照前的“□”內(nèi)打“√”；證書編號(hào)應(yīng)填寫準(zhǔn)確、完整；企業(yè)法人的非法人分支機(jī)構(gòu)注銷《藥品經(jīng)營(yíng)許可證》、《GSP認(rèn)證證書》的，須由上級(jí)法人在“備注”欄中簽署注銷意見（法定代表人簽字、蓋公章）。 特此申請(qǐng) 法定代表人（負(fù)責(zé)人）簽字： 申請(qǐng)企業(yè)（蓋章） 年 月 日備注發(fā)證機(jī)關(guān)意見 年 月 日填表說明:在需申請(qǐng)補(bǔ)發(fā)證照前的“□”內(nèi)打“√”；證書編號(hào)應(yīng)填寫準(zhǔn)確、完整；企業(yè)法人的非法人分支機(jī)構(gòu)補(bǔ)發(fā)《藥品經(jīng)營(yíng)許可證》、《GSP認(rèn)證證書》的，須由上級(jí)法人在“備注”欄中簽署意見（法定代表人簽字、蓋公章）。認(rèn)證機(jī)構(gòu)審核意見根據(jù)《藥品經(jīng)營(yíng)許可證管理辦法》和《廣東省開辦藥品零售企業(yè)驗(yàn)收實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)（2006年修訂）》等規(guī)定，經(jīng)對(duì)企業(yè)申報(bào)資料及驗(yàn)收組所提交的現(xiàn)場(chǎng)驗(yàn)收?qǐng)?bào)告進(jìn)行審核，該企業(yè)符合廣東省開辦藥品零售企業(yè)驗(yàn)收實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)。如查有不實(shí)之處，本人承擔(dān)由此導(dǎo)致的一切法律后果。本表一式一份，所列各項(xiàng)內(nèi)容填寫不下可另附頁(yè)。申請(qǐng)人提交的文件、證件、資料應(yīng)當(dāng)使用A4紙。申請(qǐng)人應(yīng)對(duì)其所提出文件、證件的真實(shí)性承擔(dān)責(zé)任。藥品經(jīng)營(yíng)許可證(GSP認(rèn)證證書)變更申請(qǐng)表本單位申請(qǐng)變更: □藥品經(jīng)營(yíng)許可證(編號(hào)： ) (蓋章) □GSP認(rèn)證證書(編號(hào)： )項(xiàng)目原核準(zhǔn)事項(xiàng)申請(qǐng)變更事項(xiàng)企業(yè)名稱法定代表人企業(yè)負(fù)責(zé)人質(zhì)量負(fù)責(zé)人注冊(cè)地址電話：郵編：倉(cāng)庫(kù)地址經(jīng)營(yíng)范圍變更原因及自查結(jié)果發(fā)證機(jī)關(guān)意見 年 月 日 填表說明：在需申請(qǐng)變更證書前□內(nèi)打“√”，申請(qǐng)變更事項(xiàng)欄目中，不申請(qǐng)變更的填寫“不變”；申請(qǐng)變更的填寫擬變更的內(nèi)容；變更經(jīng)營(yíng)范圍的，填寫增加或減少某某范圍即可。受理編號(hào)：《藥品經(jīng)營(yíng)許可證》換證申請(qǐng)表申請(qǐng)人須知申請(qǐng)前應(yīng)當(dāng)閱讀《中華人民共和國(guó)藥品管理法》、《中華人民共和國(guó)藥品管理法實(shí)施條例》、《藥品經(jīng)營(yíng)許可證管理辦法》和《廣東省開辦藥品零售企業(yè)驗(yàn)收實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)（2006年修訂）》，明確申請(qǐng)人享有的權(quán)利和應(yīng)履行的義務(wù)。申請(qǐng)人提交的文件、證件應(yīng)當(dāng)是原件及其復(fù)印件。所提交的資料應(yīng)當(dāng)打印，或用鋼筆、簽字筆填寫，表格中有“□”的，請(qǐng)?jiān)诜系倪x擇后打“√”。本表可上陽江市食品藥品監(jiān)督管理局網(wǎng)站下載：申請(qǐng)人保證聲明本人已認(rèn)真閱讀過申請(qǐng)人須知并對(duì)此次換證申請(qǐng)保證如下：①本申請(qǐng)遵守《中華人民共和國(guó)藥品管理法》、《中華人民共和國(guó)藥品管理法實(shí)施條例》和《藥品經(jīng)營(yíng)許可證管理辦法》等法律、法規(guī)和規(guī)章的規(guī)定；②申請(qǐng)表內(nèi)容及所提交資料均真實(shí)、來源合法，未侵犯他人的權(quán)益。申請(qǐng)人簽名： 日期： 企業(yè)名稱： 注冊(cè)地址： 聯(lián) 系 人： 聯(lián)系電話： 聯(lián)系地址： 辦公電話： 郵政編碼： 填表時(shí)間: 廣東省陽東縣食品藥品監(jiān)督管理局制藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)換證申請(qǐng)基本情況原審批登記事項(xiàng)企業(yè)名稱注冊(cè)地址倉(cāng)庫(kù)地址許可證號(hào)經(jīng)營(yíng)方式零售□ 零售連鎖□經(jīng)營(yíng)類別處方藥□ 非處方藥□ 甲類非處方藥□ 乙類非處方藥□經(jīng)營(yíng)范圍中藥材□、中藥飲片□、中成藥□、化學(xué)藥制劑□、抗生素制劑□、生化藥品□、診斷藥品□、生物制品（預(yù)防性生物制品除外）□法定代表人企業(yè)負(fù)責(zé)人質(zhì)量負(fù)責(zé)人GSP認(rèn)證通過□ 未通過□GSP認(rèn)證證書編號(hào)企業(yè)換證基本情況企業(yè)名稱注冊(cè)地址倉(cāng)庫(kù)地址經(jīng)營(yíng)方式零售□ 零售連鎖□經(jīng)營(yíng)類別處方藥□ 非處方藥□ 甲類非處方藥□ 乙類非處方藥□經(jīng)營(yíng)范圍
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