放射診療許可證變更法人的申請(qǐng)表-展示頁(yè)
2025-07-13 21:34本頁(yè)面
【正文】 名稱(chēng)”的提供材料14；變更“法定代表人或負(fù)責(zé)人”的提供材料13，5；變更“診療場(chǎng)所”、“許可項(xiàng)目”的提供材料13，516；變更“醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址”的須重新申請(qǐng)辦理放射診療許可。 醫(yī)療機(jī)構(gòu) （蓋章） 法定代表人 （簽字） 年 月 日 年 月 日放射診療許可變更申請(qǐng)表醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)負(fù)責(zé)人地 址郵編聯(lián)系人電話(huà)傳真法人身份證號(hào)組織機(jī)構(gòu)代碼證號(hào)機(jī) 構(gòu)總?cè)藬?shù)放射工作人員數(shù)申請(qǐng)?jiān)S可變更項(xiàng)目一、變更醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)：二、變更法定代表人或負(fù)責(zé)人：三、變更診療場(chǎng)所：四、變更放射診療項(xiàng)目：放射治療□立體定向（X刀）治療□立體定向（γ刀）治療□醫(yī)用加速器治療□其他放射治療項(xiàng)目□原醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)：原法定代表人或負(fù)責(zé)人：原診療場(chǎng)所：鈷60機(jī)治療□后裝治療□敷貼治療□核醫(yī)學(xué)□PET影像診斷□CTPET
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