放射診療許可證變更法人的申請(qǐng)表(文件)
【正文】 一、 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在申請(qǐng)表封面加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章。四、 凡文字后有 □ 者，應(yīng)當(dāng)選擇與申請(qǐng)內(nèi)容相符的方框中打√ 。八、 對(duì)于籽粒插植治療，在密封型放射源同位素一欄中填寫(xiě)年最大使用量。 醫(yī)療機(jī)構(gòu) （蓋章） 法定代表人 （簽字） 年 月 日 年 月 日放射診療許可變更申請(qǐng)表醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱負(fù)責(zé)人地 址郵編聯(lián)系人電話傳真法人身份證號(hào)組織機(jī)構(gòu)代碼證號(hào)機(jī) 構(gòu)總?cè)藬?shù)放射工作人員數(shù)申請(qǐng)?jiān)S可變更項(xiàng)目一、變更醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：二、變更法定代表人或負(fù)責(zé)人：三、變更診療場(chǎng)所：四、變更放射診療項(xiàng)目：放射治療□立體定向（X刀）治療□立體定向（γ刀）治療□醫(yī)用加速器治療□其他放射治療項(xiàng)目□原醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：原法定代表人或負(fù)責(zé)人：原診療場(chǎng)所：鈷60機(jī)治療□后裝治療□敷貼治療□核醫(yī)學(xué)□PET影像診斷□CTPET
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