藥品經(jīng)營許可證變更申請表doc(編輯修改稿)
2025-08-11 06:12 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 年 月 日企業(yè)質(zhì)量負(fù)責(zé)人簡歷表姓 名性別籍 貫貼大近一期寸免彩冠照學(xué) 歷年齡從業(yè)資格身份證號 碼從業(yè)年限住 址聯(lián)系電話教育情況年 月所讀院校所學(xué)專業(yè)學(xué) 歷執(zhí)業(yè)情況獲得從業(yè)資格時間從業(yè)資格證書編號首次注冊從業(yè)單位和時間上次注冊從業(yè)單位及時間工作情況起止年月單位名稱所任職務(wù)負(fù)責(zé)人自我聲明本人無《藥品管理法》第76條、第83條規(guī)定的情形，無在其它單位兼職，并保證以上填寫的內(nèi)容均為真實，如查有不實之處，愿負(fù)法律責(zé)任，承擔(dān)由此造成的一切后果。本人簽名： 年 月 日企業(yè)質(zhì)量管理機構(gòu)負(fù)責(zé)人簡歷表姓 名性別籍 貫貼大近一期寸免彩冠照學(xué) 歷年齡從業(yè)資格身份證號 碼從業(yè)年限住 址聯(lián)系電話教育情況年 月所讀院校所學(xué)專業(yè)學(xué) 歷執(zhí)業(yè)情況獲得從業(yè)資格時間從業(yè)資格證書編號首次注冊從業(yè)單位和時間上次注冊從業(yè)單位及時間工作情況起止年月單位名稱所任職務(wù)負(fù)責(zé)人自我聲明本人無《藥品管理法》第76條、第83條規(guī)定的情形，無在其它單位兼職，并保證以上填寫的內(nèi)容均為真實，如查有不實之處，愿負(fù)法律責(zé)任，承擔(dān)由此造成的一切后果。本人簽名： 年 月 日企業(yè)處方審核人員簡歷表姓 名性別籍 貫貼大近一期寸免彩冠照學(xué) 歷年齡從業(yè)資格身份證號 碼從業(yè)年限住 址聯(lián)系電話教育情況年 月所讀院校所學(xué)專業(yè)學(xué) 歷執(zhí)業(yè)情況獲得從業(yè)資格時間從業(yè)資格證書編號首次注冊從業(yè)單位和時間上次注冊從業(yè)單位及時間工作情況起止年月單位名稱所任職務(wù)負(fù)責(zé)人自我聲明本人無《藥品管理法》第76條、第83條規(guī)定的情形，無在其它單位兼職，并保證以上填寫的內(nèi)容均為真實，如查有不實之處，愿負(fù)法律責(zé)任，承擔(dān)由此造成的一切后果。本人簽名： 年 月 日受理編號： 藥品零售企業(yè)籌建申請表申請人須知：申請前應(yīng)當(dāng)閱讀《中華人民共和國藥品管理法》、《中華人民共和國藥品管理法實施條例》、《藥品經(jīng)營許可證管理辦法》和《廣東省開辦藥品零售企業(yè)驗收實施標(biāo)準(zhǔn)（2006年修訂）》，明確申請人享有的權(quán)利和應(yīng)履行的義務(wù)。申請人應(yīng)對其所提交文件、證件的真實性承擔(dān)責(zé)任。申請人提交的文件、證件應(yīng)當(dāng)是原件及其復(fù)印件。申請人提交的文件、證件、資料統(tǒng)一使用A4紙。申請人應(yīng)自收到陽東縣食品藥品監(jiān)督管理局同意籌建藥品零售企業(yè)批件后方可開始籌建，否則不得籌建?；I建期間不得從事藥品經(jīng)營活動。所提交的資料應(yīng)當(dāng)打印，或用鋼筆、簽字筆填寫，表格中有“□”的，請在符合的選擇后打“√”。本申請表一式一份，所列各項內(nèi)容填寫不下可另附頁。申請人保證聲明：本人已認(rèn)真閱讀過申請人須知并對此次籌建申請保證如下：①本申請遵守《中華人民共和國藥品管理法》、《中華人民共和國藥品管理法實施條例》和《藥品經(jīng)營許可證管理辦法》等法律、法規(guī)和規(guī)章的規(guī)定；②申請表內(nèi)容及所提交資料均真實、來源合法，未侵犯他人的權(quán)益；如查有不實之處，本人愿承擔(dān)由此導(dǎo)致的一切法律后果。申請人簽名（蓋章）： 日期： 擬辦企業(yè)名稱： 聯(lián) 系 人： 聯(lián)系電話： 聯(lián)系地址： 辦公電話： 郵政編碼： 填表時間: 廣東省陽東縣食品藥品監(jiān)督管理局制藥品零售企業(yè)籌建申請事項和基本情況 申 請 人擬辦企業(yè)名稱擬注冊地址擬倉庫地址擬經(jīng)營方式零售□ 零售連鎖□擬經(jīng)營類別處方藥□ 非處方藥□ 甲類非處方藥□ 乙類非處方藥□擬經(jīng)營范圍中藥材□、中藥飲片□、中成藥□、化學(xué)藥制劑□、抗生素制劑□、生化藥品□、診斷藥品□、生物制品（預(yù)防性生物制品除外）□擬法定代表人
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