【正文】 土證已辦理3. 開挖區(qū)域地面障礙物已清理4. 開挖區(qū)域地下障礙物已經(jīng)過確認(rèn)并已在地面上作好標(biāo)識5. 開挖軸線已經(jīng)過復(fù)測6. 作業(yè)人員已經(jīng)過安全教育并有教育記錄7. 開挖機械及抽水機械已經(jīng)過安全檢查并有檢查記錄8. 安全防護措施及防護設(shè)施已到位(\支撐\爬梯\跳板\護欄)會簽：監(jiān)理公司： EPC或施工單位： 年 月 日 年 月 日注：檢查結(jié)果欄中，合格項打“√”，不合格項打“”。狹窄空間動土作業(yè)申請、審批表申請日期： 編號： 項 目 名 稱承包 商動 土 部 位開挖長度或面積計劃開始時間內(nèi)容： 批準(zhǔn)： 經(jīng)辦：審批欄檢查內(nèi)容：檢查結(jié)果合格不合格1 防護措施方案已經(jīng)過審查2 動土證已辦理3 開挖區(qū)域地面障礙物已清理4 開挖區(qū)域地下障礙物已經(jīng)過確認(rèn)并已在地面上作好標(biāo)識5 開挖軸線已經(jīng)過復(fù)測6 作業(yè)人員已經(jīng)過安全教育并有教育記錄7 抽水機械已經(jīng)過安全檢查并有檢查記錄8 安全防護措施及防護設(shè)施已到位(支撐\爬梯\護欄)會簽：監(jiān)理公司負(fù)責(zé)人： EPC、施工單位： 年 月 日 年 月 日注：檢查結(jié)果欄中，合格項打“√”，不合格項打“”。二、立協(xié)議目的：甲方將本工程項目發(fā)包給乙方施工，為貫徹“安全第一，預(yù)防為主”的方針，根據(jù)國家有關(guān)法規(guī)，明確雙方的安全生產(chǎn)責(zé)任，確保施工安全，雙方在簽訂工程項目合同時，簽訂本協(xié)議。甲乙雙方都應(yīng)有安全管理組織體系，各級安全生產(chǎn)崗位責(zé)任制及安全檢查制度、安全教育制度等相應(yīng)的安全管理制度，各工種要有安全操作規(guī)程，特種作業(yè)人員要持證上崗。(見甲乙雙方相關(guān)負(fù)責(zé)人簽字表)申請簽定《承包商施工安全協(xié)議書》時乙方必須提交如下資料：(1)、由甲方控制管理部核發(fā)的《工程項目承包商施工資格確認(rèn)書》、HSE管理部核發(fā)的《工程項目承包商安全資格確認(rèn)書》。(3)、主要施工設(shè)備、器具登記表（包括：設(shè)備名稱、規(guī)格型號、數(shù)量、安全防護裝置及防爆情況）。乙方應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行甲方《承包商安全管理規(guī)定》、《施工檢修作業(yè)安全管理制度》、及其它安全管理制度、規(guī)定。(2)、作業(yè)如需破土或破路，必須申請辦理《破土作業(yè)許可證》（簡稱破土票）或《破路作業(yè)許可證》，由工程管理部及相關(guān)監(jiān)理公司簽發(fā)。(4)、作業(yè)如需使用電器設(shè)備或工具，須按照《臨時用電安全管理規(guī)定》向相關(guān)監(jiān)理公司申請辦理《臨時用電許可證》（簡稱臨時用電票），寫清用電量、用電計劃、時間等，任何隊伍或個人決不允許隨便接用電源。(6)、凡是進行重大項目施工和較大設(shè)備吊裝，都必須將施工安全措施及吊裝方案提前報甲方施工管理部門批準(zhǔn)，并報HSE管理部備案。(2)、乙方機動車輛在甲方廠區(qū)進行運輸工作，按照有關(guān)部門制訂的行車路線、速度行駛，必須持有正式駕駛執(zhí)照。(4)、施工用邊角料要在指定地點集中堆放，并及時運走。(6)、所有施工作業(yè)場地絕不允許隨便占用或堵塞交通要道和消防通道，確因施工需要占用消防通道時，應(yīng)提前聯(lián)系，經(jīng)批準(zhǔn)后方可實施。(8)、施工作業(yè)時，必須按作業(yè)規(guī)范和要求采取各種安全防護措施和人身防護措施，施工人員必須戴安全帽。三級和特級高處作業(yè)需辦理《高處作業(yè)許可證》（簡稱高處作業(yè)票），由相關(guān)監(jiān)理公司簽發(fā)。施工作業(yè)中發(fā)生事故的處理規(guī)定：(1)、乙方在施工作業(yè)中發(fā)生事故，根據(jù)中國石油化工集團公司《職業(yè)安全衛(wèi)生管理制度》中所規(guī)定，應(yīng)由乙方負(fù)責(zé)調(diào)查處理、統(tǒng)計和上報。(3)、乙方在施工作業(yè)中由于違反各項制度及規(guī)定而造成事故和自身損失的，由乙方負(fù)責(zé)。1本協(xié)議未盡事宜，雙方應(yīng)依據(jù)有關(guān)規(guī)定協(xié)商解決，本協(xié)議與工程施工協(xié)議具有同等效力。1本協(xié)議書一式四份，甲方HSE部、工程管理部、監(jiān)理公司、承包商各持一份。 甲方：單位名稱：　　　　　　　?。ㄉw章）　　乙方：單位名稱：　　　　　　?。ㄉw章）代　　表：　　　　　　　?。ê炞郑　　　〈　”恚骸　　　　　　　。ê炞郑┠辍　　≡隆　　∪铡　　　　　　　　　∧辍　　　≡隆　　　∪?甲乙雙方相關(guān)負(fù)責(zé)人簽字表甲方工程管理部負(fù)責(zé)人（簽字）HSE部負(fù)責(zé)人（簽字）備　注乙方EPC負(fù)責(zé)人（簽字）安全負(fù)責(zé)人 （簽字）技術(shù)負(fù)責(zé)人（簽字）備　注 HSE管理方面檢查表 編號：工 程 名 稱施工分包商檢 查 日 期檢 查 人序號檢查項目檢 查 內(nèi) 容檢 查 情 況1組織機構(gòu)健全HSE管理組織機構(gòu)共查 項不合格 項組織機構(gòu)正常運行共查 項不合格 項分工和職權(quán)明確共查 項不合格 項管理力量滿足運行要求共查 項不合格 項2措 施制 度規(guī) 定安全施工措施共查 項不合格 項環(huán)境保護措施共查 項不合格 項文明施工措施共查 項不合格 項施工機具管理制度共查 項不合格 項職業(yè)健康管理規(guī)定共查 項不合格 項施工用電、用水管理規(guī)定共查 項不合格 項3記 錄事故（未遂）處理記錄共查 項不合格 項職業(yè)健康體查記錄共查 項不合格 項施工機具定期檢定記錄共查 項不合格 項施工機具進場確認(rèn)記錄共查 項不合格 項施工機具檢查、維護和修理記錄共查 項不合格 項HSE培訓(xùn)、教育記錄共查 項不合格 項HSE檢查記錄共查 項不合格 項HSE整改記錄共查 項不合格 項HSE考核記錄共查 項不合格 項HSE獎懲記錄共查 項不合格 項施工用電檢查、維修、接地阻值記錄共查 項不合格 項施工用水檢查、維修記錄共查 項不合格 項 合 計共查 項不合格 項 施工用電、用水檢查表 編號：工 程 名 稱施工分包商檢 查 日 期檢 查 人序號檢查項目檢 查 內(nèi) 容檢 查 情 況1電氣系統(tǒng)保 護外電小于安全距離要有可靠防護措施共查 項不合格 項接地采用TNS系統(tǒng)共查 項不合格 項保護零線與工作零線要符合要求共查 項不合格 項2配電箱開關(guān)箱要符合“三級配電兩級保護”要求共查 項不合格 項開關(guān)箱有可靠漏電保護且參數(shù)匹配共查 項不合格 項電箱內(nèi)要有隔離開關(guān)且閘具符合要求共查 項不合格 項要做到“一機、一閘、一漏”共查 項不合格 項電箱下引出線布置整齊有序，有標(biāo)識共查 項不合格 項電箱完好，有防雨措施，便于操作共查 項不合格 項3現(xiàn)場照明照明專用回路要有漏電保護共查 項不合格 項燈具金屬外殼要有接零保護共查 項不合格 項共查 項不合格 項潮濕作業(yè)/手持照明要用36V以下電壓共查 項不合格 項4配電線路線路要用五蕊或（4+1蕊）電纜共查 項不合格 項電纜架設(shè)、埋設(shè)符合要求,過道有保護共查 項不合格 項線路無老化,破皮處要及時包扎共查 項不合格 項5施工用水現(xiàn)場排水流量計符合要求且正常運行共查 項不合格 項系統(tǒng)無跑、冒、滴、漏現(xiàn)象共查 項不合格 項現(xiàn)場排水系統(tǒng)暢通無阻，不得有積水現(xiàn)象共查 項不合格 項6用電保運專職檢修維護電工要堅守現(xiàn)場，加強巡檢共查 項不合格 項 合 計共查 項不合格 項 現(xiàn)場施工專業(yè)方面HSE檢查表 編號：工 程 名 稱施工分包商專業(yè)檢查日期 年 月 日檢 查 人序號檢查項目檢 查 內(nèi) 容檢 查 情 況1安全施工方 面 腳手架搭設(shè)要符合規(guī)定和方案要求共查 項不合格 項安全帽、安全網(wǎng)、安全帶、防護鞋要符合要求共查 項不合格 項樓梯口、電梯口、預(yù)留洞口、通道口等要設(shè)置可靠的防護措施并有警示標(biāo)識共查 項不合格 項樓板、屋面、卸料平臺、陽臺等臨邊要有可靠的防護措施并有警示標(biāo)識共查 項不合格 項起重機械要有使用許可證、年檢報告和必要的試驗報告并要有狀態(tài)標(biāo)識共查 項不合格 項提升設(shè)施、加工機具和攪拌裝置安裝完要經(jīng)過驗收后方可投用共查 項不合格 項運輸車輛每年要年檢，駕駛?cè)藛T要有相應(yīng)資質(zhì)，在現(xiàn)場內(nèi)要文明行駛共查 項不合格 項起吊作業(yè)時要設(shè)置安全警戒區(qū)和標(biāo)志共查 項不合格 項起重工、架子工、電工等特殊工種要隨身佩帶有效證件共查 項不合格 項動土、動火、入罐和射線等作業(yè)有許可證共查 項不合格 項各類氣瓶有安檢標(biāo)志且放置符合規(guī)定共查 項不合格 項消防器材數(shù)量、型號和布置合理、有效共查 項不合格 項專職和兼職安全員要統(tǒng)一穿紅馬夾并堅守現(xiàn)場，加強巡檢，做好記錄共查 項不合格 項2環(huán)境保護和職業(yè)健康材料堆放整齊有序，有標(biāo)識且符合規(guī)定共查 項不合格 項垃圾要及時運出或臨時集中堆放整齊共查 項不合格 項衛(wèi)生設(shè)施和道路要清潔、暢通，有專人管理共查 項不合格 項嚴(yán)禁隨地傾到污油、污水等污染物，嚴(yán)禁焚燒垃圾等廢棄物共查 項不合格 項作業(yè)人