【正文】 有部門：護(hù)理部、各臨床科室、重癥監(jiān)護(hù)室、感控辦 制訂者：劉桂昌 審核者：馬燕玲、劉聰 核準(zhǔn)者：姚紅 制訂日期： 2020 年 4月 30 日 審核日期： 2020 年 5月 10 日 核準(zhǔn)日期： 2020 年 5月 20 日 執(zhí)行日期： 2020 年 6月 1 日 版次： 1 文件頁數(shù)： 2 文件性質(zhì)：普通、限制（僅限本院范圍，未經(jīng)授權(quán)，不得復(fù)制） 管理制度 昭通市第一人民醫(yī)院 11 內(nèi)容 ： 護(hù)理會診制度 （一） 需科間、全院或院外進(jìn)行護(hù)理會診， 要按規(guī)定填寫會診申請單，提出會診問題，明確會診目的，由護(hù)士長簽字，送被請會診科室或護(hù)理部，或電話聯(lián)系通知，詳細(xì)記錄會診結(jié)果。 （四） 全院護(hù)士長夜查房：由護(hù)理部主任和副主任及科室護(hù)士長組成夜查房質(zhì)控組織，一個小組每周負(fù)責(zé)到 8 個科室夜查房及節(jié)假日查房，重點檢查科室護(hù)士對病房工作動態(tài)掌握、醫(yī)囑落實、病人基礎(chǔ)護(hù)理落實、特殊病人的治療處置落實、病房環(huán)境清潔衛(wèi)生、安全制度落實，解決及指導(dǎo)科室護(hù)理工作疑難問題、指導(dǎo)或參與危重患者搶救并作好值班記錄。主要對?？莆！⒅鼗颊叩淖o(hù)理及護(hù)理程序的應(yīng)用和健康教育等進(jìn)行指導(dǎo)，解決護(hù)理疑難問題。主要對護(hù)士的崗位職責(zé)、護(hù)理服務(wù)過程、分級護(hù)理質(zhì)量、危重患者護(hù)理、疾病護(hù)理常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)程、病區(qū)管理、差錯事故隱患、醫(yī)院感染控制、搶救用品完好情況等工作進(jìn)行檢查、督促、落實并記錄于護(hù)士長手冊。主要內(nèi)容：總結(jié)上半年教學(xué)工作，布置下半年工作安排，研究分析教學(xué)問題，改進(jìn)提高教學(xué)工作質(zhì)量。 （七） 工休座談會 ：科室召開每月一次，護(hù)士長或護(hù)士組長主持，了解患者所需，聽取患者對醫(yī)療、護(hù)理、生活、飲食等方面的意見和建議，宣傳健康保健知識，要求患者自覺遵守病區(qū)規(guī)章制度；護(hù)理部每季度召開一次，了解病員及家屬對護(hù)理工作的意見和建議，并將科室召開的公休座談會上以及上次護(hù)理部公休座談會上患者及家屬提出的意見、建議上整改落實進(jìn)行反饋。 （六） 病區(qū)護(hù)士會：每月一次，護(hù)士長將科室每月質(zhì)量及安全管理控制工作作分析、反饋、并提出整改和改進(jìn)意見。 （四） 護(hù)理質(zhì)控委員會會議及安全管理委員會會議：每季度一次，分析、講評、研究護(hù)理質(zhì)量控制管理及安全管理問題，修改和完善護(hù)理制度和護(hù)理操作規(guī)程。 （二） 護(hù)士長例會：每月一次，全體護(hù)士長參加，通報當(dāng)月護(hù)理工作質(zhì)控及安全管理情況，分析、講評，研究護(hù)理工作，提出改進(jìn)措施，布置下月工作；傳達(dá)有關(guān)會議精神；組織護(hù)士長業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。 （四） 三級和二級質(zhì)控組織隨機或定期對崗位職責(zé)、護(hù)理文件書寫、危重病人護(hù)理、病房管理、急救藥品物品、護(hù)理服務(wù)質(zhì)量、消毒隔離、?？疲ㄌ厥饪剖遥┵|(zhì)量等進(jìn)行檢查并作匯總、分析、反饋。 （二） 一級（科室）質(zhì)控及安全管理組織，每月按質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，有計劃地完成質(zhì)量控制檢查及安全管理檢查活動，并將質(zhì)控活動內(nèi)容、分析、整改反饋并記錄于護(hù)士長手冊。 5． 認(rèn)真填寫《護(hù)士長夜查房記錄本》，并做簡明扼要的查房小結(jié)，內(nèi)容包括：對護(hù)理工作出色、病區(qū)管理好的護(hù)士和病區(qū)給予表揚，記錄突出的好人好事和嚴(yán)重違紀(jì)的人和事；協(xié)調(diào)指導(dǎo)病區(qū)解決了哪些問題；存在的主要問題及需要護(hù)理部協(xié)調(diào)解決的事項與建議。 3． 協(xié)助病區(qū)處理應(yīng)急任務(wù)和疑難問題： 遇有危重病人搶救及術(shù)后病人護(hù)理中的困難，應(yīng)及時給予業(yè)務(wù)上的指導(dǎo)，必要時組織協(xié)調(diào)護(hù)理力量。值班時間為早 18： 00 至次日早 8：00，值班期間保持通訊通暢；要求在值班室休息，保持值班室整潔干凈。 （二） 護(hù)士長夜查房及值班工作職責(zé) 1． 值班護(hù)士長服從護(hù)理部排班，按規(guī)定著裝，配戴胸卡。由護(hù)理部統(tǒng)一安排護(hù)士長每日在院值班，按規(guī)定內(nèi)容巡查、指導(dǎo)病區(qū)護(hù)理工作，解決臨床科室疑難護(hù)理問題，加 強對年輕護(hù)士工作的指導(dǎo)和督促，參加公共衛(wèi)生突發(fā)事件等緊急救援工作。 對急診科、重癥監(jiān)護(hù)病房、手術(shù)室、血液凈化等部門進(jìn)行重點管理，定期檢查、改進(jìn)。定期對各科（病房）進(jìn)行檢查，了解或參加各科開展的新業(yè)務(wù)、新技術(shù)及危重病人的搶救。 （四） 落實護(hù)理質(zhì)量評價 定期深入臨床，加強對護(hù)士長工作的具體指導(dǎo)，充分發(fā)揮護(hù)士長的作用，組織護(hù)士長查房和各科之間定期交叉檢查和不定期抽查，對護(hù)士長護(hù)理管理質(zhì)量進(jìn)行督導(dǎo)和定期評價。 （二） 制定落實規(guī)章制度及流程、標(biāo)準(zhǔn)、依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合醫(yī)院實際，建立完善各項護(hù)理工作制度、工作流程、工作質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)、護(hù)理技術(shù)操作常規(guī)，定期開展護(hù)理制度的培訓(xùn)并評價貫徹執(zhí)行的效果，不斷完善規(guī)章制度，確保管理制度標(biāo)準(zhǔn)化、正規(guī)化、合理化，提高科學(xué)管理的水平，全面實施以病人為中 心的整體護(hù)理。管理制度 昭通市第一人民醫(yī)院 1 第一章 護(hù)理工作制度 文件名稱： 護(hù)理部工作制度 編號： NUPO01001 頁碼： 1３ 附件：無 持有部門：護(hù)理部、各臨床科室、重癥監(jiān)護(hù)室、感控辦 醫(yī)務(wù)處、醫(yī)糾辦 制訂者：劉桂昌 審核者：馬燕玲、劉聰 核準(zhǔn)者：姚紅 制訂日期： 2020 年 1 月 修訂日期： 2020 年 5 月10 日 核準(zhǔn)日期： 2020 年5 月 20 日 執(zhí)行日期： 2020 年 6 月1 日 版次： 1 文件頁數(shù)： 3 文件性質(zhì)：普通、限制（僅限本院范圍，未經(jīng)授權(quán)，不得復(fù)制） 管理制度 昭通市第一人民醫(yī)院 2 內(nèi)容： 護(hù)理部工作制度 （一） 制 定實施工作計劃、分工和總結(jié) 根據(jù)醫(yī)院的中心工作、年工作計劃及醫(yī)院整體發(fā)展規(guī)劃，結(jié)合臨床醫(yī)療和護(hù)理工作實際，制定護(hù)理工作長遠(yuǎn)規(guī)劃及發(fā)展目標(biāo)、醫(yī)院護(hù)理工作年、月工作計劃分工和總結(jié)，報請主管院長批準(zhǔn)后，具體組織實施。實行目標(biāo)管理責(zé)任制，職責(zé)明確。 （三） 合理調(diào)配護(hù)理人力資源 遵循國家法律法規(guī)要求合理配置護(hù)理人力資源，遵循以人為本、能級對應(yīng)、結(jié)構(gòu)合理、動態(tài)調(diào)整的原則，制定各級各類護(hù)士的資質(zhì)、各崗位的崗位職責(zé)、技術(shù)能力要求和工作標(biāo)準(zhǔn)、緊急狀態(tài)下對護(hù)理人力資源調(diào)配的預(yù)案，按照護(hù)理崗位的任務(wù)、所需業(yè)務(wù)技術(shù)水平、實際護(hù)理工作量等要素科學(xué)配置護(hù)士，加強對護(hù)士人力資源的科學(xué)管理。 制定病區(qū)管理、基礎(chǔ)和?？谱o(hù)理管理、消毒隔離、服務(wù)品質(zhì)、護(hù)理文書等護(hù)理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)，并建立可追溯機制。分析護(hù)理工作質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題及時解決，并作好記錄。 管理制度 昭通市第一人民醫(yī)院 3 第一章 護(hù)理工作制度 文件名稱：護(hù)士長夜查房和值班制度 編號： NUPO01002 頁碼： 45 附件：無 持有部門：護(hù)理部、各臨床科室、重癥監(jiān)護(hù)室、感控辦 制 訂者：劉桂昌 審核者：馬燕玲、劉聰 核準(zhǔn)者：姚紅 制訂日期： 2020 年 1月 審核日期： 2020 年 5月 10 日 核準(zhǔn)日期： 2020 年 5月 20 日 執(zhí)行日期： 2020 年 6月 1 日 版次： 1 文件頁數(shù)： 2 文件性質(zhì)：普通、限制（僅限本院范圍，未經(jīng)授權(quán)，不得復(fù)制） 管理制度 昭通市第一人民醫(yī)院 4 內(nèi)容： 護(hù)士長夜查房和值班制度 （一） 護(hù)士長夜查房和值班制度總則 為加強護(hù)理質(zhì)量的控制，積極應(yīng)對非正班時間醫(yī)院應(yīng)急事件，護(hù)理部實施護(hù)士長夜查房及護(hù)士長值班制度。不分節(jié)假日，由護(hù)理部主任、副主任和全院護(hù)士長輪流值班。遇有特殊情況需調(diào)班時應(yīng)報護(hù)理部備案。 2． 值班內(nèi)容：常規(guī)檢查，檢查各科工作質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)當(dāng)面指出予以糾正，發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重問題反饋給本病區(qū)護(hù)士長并上報護(hù)理部，并記錄時間、事由，請當(dāng)事人簽名。 4． 發(fā)現(xiàn)重大問題以及某些特殊情況及時上報醫(yī)院總值班，并配合醫(yī)院行政總值作好應(yīng)急事件的處理。 6． 檢查結(jié)果每月護(hù)士長例會通報；護(hù)士長值班查房質(zhì)量與效果，將作為護(hù)理部考評護(hù)士長管理能力的一項參考內(nèi)容，與護(hù) 士長管理考管理制度 昭通市第一人民醫(yī)院 5 第一章 護(hù)理工作制度 文件名稱：護(hù)理工作檢查制度 編號： NUPO01003 頁碼： 6 附件：無 持有部門：護(hù)理部、各臨床科室、重癥監(jiān)護(hù)室、感控辦 制訂者：劉桂昌 審核者：馬燕玲、劉聰 核準(zhǔn)者：姚紅 制訂日期： 2020 年 4月 30 日 審核日期： 2020 年 5月 10 日 核準(zhǔn)日期： 2020 年 5月 20 日 執(zhí)行日期： 2020 年 6月 1 日 版次 ： 1 文件頁數(shù)： 1 文件性質(zhì)：普通、限制（僅限本院范圍，未經(jīng)授權(quán)，不得復(fù)制） 內(nèi)容： 護(hù)理工作檢查制度 （一） 護(hù)士長每天檢查危重病人、新入、特殊病人治療護(hù)理措施及護(hù)理文件書寫等工作完成情況，對未完成工作督促及時完成，存在問題及時糾正、督促落實。 （三） 護(hù)士長根據(jù)自查、行政查房、一級質(zhì)控活動檢查及上級檢查結(jié)果中存在 問題的整改落實進(jìn)行檢查并匯總記錄入護(hù)士長手冊。 相關(guān)文件： 無 管理制度 昭通市第一人民醫(yī)院 6 第一章 護(hù)理工作制度 文件名稱：護(hù)理各種會議制度 編號： NUPO01004 頁碼： 78 附件：無 持有部門：護(hù)理部、各臨床科室、重癥監(jiān)護(hù)室、感控辦 制訂者：劉桂昌 審核者：馬燕玲、劉聰 核準(zhǔn)者：姚紅 制訂日期： 2020 年 4月 30 日 審核日期： 2020 年 5月 10 日 核準(zhǔn)日期： 2020 年 5月 20 日 執(zhí)行日期： 2020 年 6月 1 日 版次： 1 文件頁數(shù)： 2 文件性質(zhì)：普通、限制（僅限本院范圍，未經(jīng)授權(quán)，不得復(fù)制） 管理制度 昭通市第一人民醫(yī)院 7 內(nèi)容： 護(hù)理各種會議制度 （一） 護(hù)理部會議：一般每周一次，傳達(dá)醫(yī)院有關(guān)會議精神，分析討論護(hù)理質(zhì)量和工作中存在的問題，作周工作小結(jié)和周工作重點安排。 （三） 護(hù)理質(zhì)量學(xué)術(shù)研討會：每年 12 次，對護(hù)理 管理及工作中存在問題、疑點、難點及質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，開展學(xué)術(shù)研討，增加信息與交流，規(guī)范護(hù)理工作。 （五） 全院護(hù)士大會：每年召開 12 次，傳達(dá)上級有關(guān)會議精神，護(hù)理專業(yè)新進(jìn)展、新動向，表彰優(yōu)秀護(hù)士，總結(jié)工作、部署計劃。傳達(dá)上級會議精神，組織科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及開展科室護(hù)士長講課活動。 （八） 護(hù)理教學(xué)工作會議 ：每年 2 次，由教研室主任主持，全體帶教老師參加。 管理制度 昭通市第一人民醫(yī)院 8 第一章 護(hù)理工作制度 文件名稱：護(hù)理查房制度 編號： NUPO01005 頁碼： 910 附件：無 持有部門：護(hù)理部、各臨床科室、重癥監(jiān)護(hù)室、感控辦 制訂者：劉桂昌 審核者：馬燕玲、劉聰 核準(zhǔn)者：姚紅 制訂日期： 2020 年 4月 30 日 審核日期： 2020 年 5月 10 日 核準(zhǔn)日期： 2020 年 5月 20 日 執(zhí)行日期： 2020 年 6月 1 日 版次： 1 文件頁數(shù)： 2 文件性質(zhì)：普通、限制（僅限本院范圍，未經(jīng)授權(quán)，不得復(fù)制） 管理制度 昭通市第一人民醫(yī)院 9 內(nèi)容： 護(hù)理查房制度 （一） 行政查房：護(hù)士長每周一次，護(hù)理部每月一次。 （二） 業(yè)務(wù)查房：科室每月一次，護(hù)理部每 2 月一次。 （三） 教學(xué)查房：每季度一次，對護(hù)理病例進(jìn)行 分析、討論，對主要發(fā)言人作點評，會前做好提問和答疑準(zhǔn)備。 （五） 護(hù)士長參加主任查房：每周一次，掌握特殊、危重患者病情，了解護(hù)理工作落實情況和醫(yī)療對護(hù)理的要求并記錄于護(hù)士長手冊。 （二） 全院性會診，由護(hù)理部安排有關(guān)護(hù)理專家進(jìn)行，護(hù)理部主任（副主任）參加會診。 （四） 急診護(hù)理會診 2h 內(nèi)完成，會診申請單上須注明“急”字。 （五） 院外護(hù)理會診須經(jīng)主管護(hù)理的院領(lǐng)導(dǎo)同意，由護(hù)理部向被邀請醫(yī)院的護(hù)理部提出會診邀請。 相關(guān)文件 ：無 管理制度 昭通市第一人民醫(yī)院 12 第一章 護(hù)理工作制度 文件名稱：護(hù)理工作聯(lián)系協(xié)調(diào)制度 編號： NUPO01007 頁碼 ： 1314 附件：無 持有部門：護(hù)理部、各臨床科室、重癥監(jiān)護(hù)室、感控辦 制訂者：劉桂昌 審核者：馬燕玲、劉聰 核準(zhǔn)者：姚紅 制訂日期： 2020 年 4月 30 日 審核日期： 2020 年 5月 10 日 核準(zhǔn)日期： 2020 年 5月 20 日 執(zhí)行日期： 2020 年 6月 1 日 版次 ： 1 文件頁數(shù)： 2 文件性質(zhì)：普通、限制（僅限本院范圍，未經(jīng)授權(quán)，不得復(fù)制） 管理制度 昭通市第一人民醫(yī)院 13 內(nèi)容： 護(hù)理工作協(xié)調(diào)聯(lián)系機制 為保證臨床科室護(hù)理工作能及時、有效的運轉(zhuǎn)，讓護(hù)士把時間還給病人，而制定本制度。 2． 病房每月定時召開公休座談會，填寫于護(hù)士長手冊，護(hù)理部收集手冊，每月總結(jié)、梳理公休座談會上病人提出的問題，根據(jù)病人提出問題的歸屬，向相關(guān)職能部門匯報，同時交院辦，需及時解決問題向主管