【正文】 循環(huán)血量明顯下降時，腎臟濾過減少，代謝產(chǎn)物潴留，出現(xiàn)神志不清、肌痙攣性疼痛、腱反射減弱、昏迷等。這種因大量失鈉而致的休克，又稱低鈉性休克。如血容量下降也會刺激垂體后葉，使抗利尿激素分泌增多，水再吸收增強，導致少尿。低滲性缺水時，在血清鈉尚未明顯降低之前，尿鈉含量略高。組織間液進入血液循環(huán)，雖能部分地補償血容量，但其結果是導致組織間液容量的減少更甚于血漿的減少。機體對這個變化的反應是抗利尿激素分泌的減少，使水在腎小管內(nèi)的再吸收減少，尿量排出增多，以提高細胞外液的滲透壓。細胞外液處于低滲狀態(tài)。（見尿補鉀）　　 例題：　　 　　 %碳酸氫鈉　　 　　 　　 %葡萄糖　　 　　 答案：C　　 ，可導致　　 　　 　　 　　 　　 　　 答案：B　　二、低滲性缺水　　 低滲性缺水又稱慢性缺水或繼發(fā)性缺水?！　?同時應積極糾正酸堿平衡失調?！　?補充平衡鹽溶液副作用：等滲性缺水病人，大量輸入生理鹽水治療可導致當?shù)葷B性缺水時，有導致高氯性酸中毒的危險。因此，臨床上主張用平衡鹽溶液代替等滲鹽水，其電解質含量接近于血漿，故更符合生理?！　?補液量（L）=Hct上升值/Hct正常值體重（kg）　　 臨床常用的等滲鹽水（生理鹽水）%的氯化鈉溶液，其Na+和Cl含量均為154mmol/L，其中Cl含量明顯高于血漿。　　 　　 （1）積極治療原發(fā)病　　 （2）給予等滲鹽水，并注意補充血容量（包括晶體和膠體，膠體并不必需）糾正休克。　　 當體液的喪失主要是胃液時，因有氯的大量喪失，可伴發(fā)代謝性堿中毒征象?！　?　　 少尿、畏食、惡心、乏力、舌干燥、眼窩下陷、皮膚干燥、松弛，但不口渴?！　　　?例題：外科病人最易發(fā)生水和鈉代謝紊亂是　　 　　 　　 　　 　　 　　 答案：C　　 　　 （1）消化液的急性喪失如大量嘔吐和腸瘺等；　　 （2）體液喪失在感染區(qū)或軟組織內(nèi)如腹腔內(nèi)或腹膜后感染、腸梗阻和燒傷等?！　?例題：　　 　　  　　 　　  　　  　　 　　 答案：C　　 　　 000～2 500ml，鈉10g，氯化鉀5g　　 000～2 500ml，鈉5g，氯化鉀4g　　 000～3 500ml，鈉5g，氯化鉀3g　　 500～2 000ml，鈉3g，氯化鉀2g　　 500～2 000ml，鈉4g，氯化鉀2g　　 答案：B　　一、等滲性缺水　　 等滲性缺水又稱急性缺水或混合性缺水，是外科病人最易發(fā)生的水和鈉代謝紊亂?！　?由上可見，正常人每天至少要排出1500ml水，也就至少需要攝入1500ml水，但為了減輕腎臟負擔，生理情況下每日需水量為2000～2500ml。 水、電解質代謝和酸堿平衡失調第一節(jié)　水和鈉的代謝紊亂正常人每日排出水分2000～2500ml。第一單元　　 ；體溫升高1度，多失水100ml；汗中含鈉和氯較低，故大量出汗可導致高滲性脫水　　 ；過度通氣，失水更多；　　 以上兩項合稱非顯性失水　　 ，8000ml水進入消化道，98%重吸收，2%排出；　　 ～1500ml；　　 腎臟在水調節(jié)中起主要作用，是維持機體體液平衡的主要器官,正常人每日代謝產(chǎn)生的大約600mmol的溶質（主要是蛋白代謝末產(chǎn)物和電解質）需要經(jīng)尿排出，腎功能良好時，尿液可濃縮到1200mmol/L，故完全排出廢物至少需要500ml尿；為了不使腎臟長期處于超負荷的狀態(tài)，每日尿量應維持在1000～1500ml。　　 飲水1000～1500ml　　 半固態(tài)和固態(tài)食物含水約700ml　　 機體代謝內(nèi)生水每日300ml　　 另外，人體生理情況下每日需要氯化鈉4～5g（含鈉77mmol，細胞外鈉142～145，細胞內(nèi)鈉10），氯化鉀3～4g（細胞內(nèi)鉀150，～）。水和鈉成比例的喪失，血清鈉仍在正常的范圍，細胞外液滲透壓也保持正常。這些喪失的體液具有與細胞外液基本相同的成分?！　?當喪失體液達體重的5%（相當于喪失細胞外液20%）時，出現(xiàn)血容量不足癥狀（脈搏細速，肢端濕冷，血壓不穩(wěn)或下降）；　　 當喪失體液達體重的6%～7%（相當于喪失細胞外液24～28%）時，可出現(xiàn)嚴重休克，常伴發(fā)代謝性酸中毒。　　 例題：等滲性缺水的臨床表現(xiàn)為　　 %時有休克　　 　　 　　 +降低　　 　　 答案：B　　 　　 病史　　 臨床表現(xiàn)　　 實驗室檢查：血液濃縮表現(xiàn)（HCT增高），　　　　　　　　 尿比重增高，　　　　　　　　 血Na+和Cl濃度仍在正常范圍內(nèi)。　　 可根據(jù)臨床表現(xiàn)估計補液量（如有脈搏細速、血壓下降，則表示血容量減少體重的5%，先補3000，如尚無血容量不足的表現(xiàn)，給于上述的1/2～2/3，按體重60公斤計算），也可根據(jù)紅細胞比容（Hct，正常值：，）來計算。大量輸入易導致高氯性酸中毒?！　?目前常用的平衡鹽溶液：復方氯化鈉和乳酸鈉溶液（%乳酸鈉之比為2：1）以及等滲鹽水和碳酸氫鈉溶液（%碳酸氫鈉之比為2：1）兩種。因腎血流減少，排氯功能受阻所致。糾正缺水后，K+排泄增加及血容量補足后血清鉀相對降低（尿量增加排鉀增多，稀釋），故應在尿量達到40ml/h時，補充氯化鉀。缺鈉多于缺水，血清鈉低于正常。　　 在失鈉多于缺水時，細胞外液的滲透壓降低。但細胞外液的量反更減少。面臨血量的明顯減少，機體將不再顧到滲透壓而盡量保持血容量?！　?在血容量不足時，腎臟入球小動脈內(nèi)壓力下降，刺激管壁的壓力感受器，使腎小球旁細胞的腎素分泌增加，引起腎上腺皮質的醛固酮分泌增加，使腎臟沖洗排鈉，Cl和水的再吸收增加，故尿中氯化鈉含量明顯降低。如血容量繼續(xù)下降，上述代償功能不再能夠維持血容量時，將出現(xiàn)休克?！　　　?例題：低滲性脫水主要指　　  　　  　　  　　  　　 　　 答案：D　　 　　 （1）胃腸道消化液持續(xù)喪失，如反復嘔吐、胃腸道長期吸引或慢性腸梗阻，鈉隨著大量消化液喪失；　　 （2）大創(chuàng)面慢性滲液；　　 （3）腎排鈉過多：應用氯噻嗪、利尿酸等利尿劑時，抑制腎小管再吸收鈉，鈉水大量丟失，又未及時補充鈉?！　?（1）輕度缺鈉：乏力、頭暈、手足麻木、口渴不明顯。血清鈉在130～135mmol/L。尿少，尿中幾乎不含鈉和氯?！?。常發(fā)生休克?！?。血清鈉118 mmol／L，脈搏120次／分，血壓70／50mmHg?！　　?　　 （1）積極處理病因；　　 （2）采用含鹽溶液或高滲鹽水靜脈注射：　　 輕度和中度缺鈉時，按估計的缺鈉程度補給，如體重60㎏病人，血清鈉為130～135mmol/L，計需氯化鈉 30g，先補給1/2量即15g，可以給5%葡萄糖鹽水2000ml，此外再補日需量液體2000ml。按17mmol Na+=1g鈉鹽計算，則660mmol Na+約為39g氯化鈉。然后可測定血清Na+、K+、Cl和作血氣分析（或二氧化碳結合力），作為進一步治療時的參考。　　三、高滲性缺水　　 又稱原發(fā)性缺水，缺水多于缺鈉，血清鈉高于正常范圍，細胞外液呈高滲狀態(tài)。缺水量為體重的2～4%；　　 （2）中度缺水：極度口渴、乏力、尿少、尿比重高；唇干舌燥、皮膚彈性差、眼窩下陷，常出現(xiàn)煩躁。缺水量超過體重的6%.　　 　　 （1）病史和表現(xiàn)　　 （2）尿比重高　　 （3）血清鈉在150mmol/L以上　　 （4）RBC，Hb，HCT輕度增高　　 　　 （1）盡早去除病因；　　 （2）補充水分，不能經(jīng)口補充者，可以經(jīng)靜脈滴注5%%氯化鈉溶液；　　 計算補液量：①根據(jù)臨床表現(xiàn)，按體重百分比補充,例如輕度缺水的缺水量按2～4%，補液量1000～1500ml，中度缺水按4～6%，補液量2500～3000ml；②按血鈉計算：補水量（ml）=（血鈉測得值－血鈉正常值）kg4。　　 （3）因血液濃縮，體內(nèi)總鈉量仍有減少，故補水的同時應適當?shù)难a充鈉鹽；　　 （4）尿量達40ml/h后應補充鉀鹽；　　 （5）經(jīng)補液后酸中毒仍未能完全糾正者，應給碳酸氫鈉。正常值135－150細胞內(nèi)脫水，ADH分泌增多，尿量減少 失水與缺鈉比例相當，以細胞外液丟失為主，如不補液，可轉變?yōu)楦邼B性脫水；如補水不補鹽，則轉變?yōu)榈蜐B性脫水 臨床表與分度 輕度 明顯口渴，失水占體重2%～3% 無口渴，乏力、頭暈、尿量不減、比重低，口唇干燥，脫水征，脈搏細速、血壓偏低，失水占體重4%～6% 中度 嚴重口渴，乏力、尿少、比重高，皮膚彈性減弱，眼窩凹陷，煩躁，失水占體重4%～6% 除上述癥狀外，皮膚彈性差，惡心、嘔吐，脈搏細速、血壓偏低，尿少、比重低，～口唇干燥，脫水征，脈搏細速、血壓偏低，失水占體重4%～6% 重度 上述癥狀加重，高熱、昏迷、抽搐，失水占體重的7%以上 上述癥狀加重，出現(xiàn)休克，～上述癥狀加重，出現(xiàn)休克，失水占體重的7%以上 化驗血鈉（mmol/L） ＞150 輕度＜135中度＜130重度＜120 正常范圍波動 治療原則 %葡萄糖水，后補適量鹽水和鉀鹽 首選補平衡鹽溶液鹽水和葡萄糖水各半，但先鹽后糖副作用：等滲性缺水病人，大量輸入生理鹽水治療可導致當?shù)葷B性缺水時，有導致高氯性酸中毒的危險。 　　四、水過多　　 水過多又稱水中毒或稀釋性低血鈉，是因機體入水總量超過排水總量，導致尿潴留，引起血液滲透壓下降和循環(huán)血量增多。　　 　　 （1）急性水中毒：由于顱腔和椎管無彈性，腦細胞腫脹或腦組織水腫致以顱內(nèi)壓增高，引起各種神經(jīng)精神癥狀：頭暈、失語、精神錯亂、定向力失常、嗜睡、躁動、驚厥、譫妄、甚至昏迷?！　?（2）慢性水中毒：軟弱乏力、惡心、嘔吐、嗜睡等，但往往被原有疾病所掩蓋。有時唾液及淚液增多。　　 ：紅細胞計數(shù)、血紅蛋白、血細胞比容和血漿蛋白量均降低；血漿滲透壓降低。對容易發(fā)生抗利尿激素增多的疼痛、失血、休克、創(chuàng)傷和大手術者以及急性腎功能不全和慢性心功能不全的病人，應嚴格限制入水量。第二節(jié) 鉀的異?！　∫弧⒌外浹Y　　 ，稱為低鉀血癥（～）。依靠腎臟的調節(jié)功能，腎小球濾液中的鉀先在近曲腎小管內(nèi)被完全吸收，遠曲腎小管和集合管再將過剩的鉀分泌出來，從尿排出，使鉀能在體內(nèi)維持平衡。體內(nèi)的鉀約有98%存在于細胞內(nèi)，細胞內(nèi)液的濃度約為150mmol/L，是細胞內(nèi)液的最主要的陽離子。血清鉀的濃度為 ～?！　?　　 （1）長期進食不足；　　 （2）應用速尿和利尿酸等利尿；　　 （3）補液病人長期接受不含鉀鹽的液體；　　 （4）靜脈營養(yǎng)液中鉀鹽補充不足；　　 （5）嘔吐、持續(xù)胃腸減壓、禁食、腸瘺、結腸絨毛狀腺瘤和輸尿管乙狀結腸吻合術等?！　?例題：　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 答案：B　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 答案：D　　 ：大多和肌肉、神經(jīng)功能紊亂，以及骨骼肌、平滑肌和心肌失去收縮功能有關。有時有吞咽困難、進食及飲水嗆咳，可有軟癱、腱反射減弱或消失；　　 （2）有口苦、惡心、嘔吐和腸麻痹等；　　 （3）心臟受累主要表現(xiàn)為傳導和節(jié)律異常；　　 （4）典型的心電圖改變?yōu)椋涸缙诔霈F(xiàn)T波降低、變寬、雙相或倒置；隨后出現(xiàn)ST段降低、QT間期延長和U波；　　 （5）病人可出現(xiàn)低鉀性堿中毒癥狀，但尿呈酸性（反常性酸性尿）。結果發(fā)生堿中毒的一些癥狀，但尿呈酸性（反常性酸性尿）?！　?血清鉀常低于正常，但缺水時因血液濃縮，血清鉀的降低可不明顯，缺水糾正后即可出現(xiàn)明顯低鉀血癥。心電圖改變有T波低平、雙相或倒置，部分出現(xiàn)U波對診斷更有意義，另外有S－T段壓低及各種心律紊亂。2天前開始出現(xiàn)全腹膨脹，無壓痛及反跳痛，腸鳴音消失，每日尿量1500ml左右，最可能的原因是　　 　　 　　 　　 　　 　　 答案：A　　 試題點評：持續(xù)胃腸減壓使胃腸液丟失過多，加之腹脹，腸鳴音消失可診斷為低鉀血?！　?如病人有休克，應盡快恢復血容量，補充鉀鹽，口服最安全可靠，不能口服者經(jīng)靜脈滴注氯化鉀，必須遵循靜脈補鉀原則：　　 濃度：不過高≤%，也即每升輸液中含鉀量不宜超過40mmol，相當于氯化鉀3克；　　 速度：不過快（80滴／分，也即輸入鉀時應控制在20 mmol/h以下）；　　 見尿補鉀：也即無尿不補鉀（尿量40ml／h）；　　 補鉀不過量（24 h補鉀量6～8 g：100～200mmol）?！　?例題：　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 答案：B　　 試題點評：可參考血清鉀測定的結果來初步判定補鉀量?！　?　　 　　 ／h 　　 ／h 　　 　　 　　 答案：B　　二、高鉀血癥　　 ，稱為高鉀血癥?！　?（1）進入體內(nèi)或血液內(nèi)的鉀增多（口服或靜脈輸入氯化鉀、服用含鉀藥物、組織損傷及大量輸入庫存較久的血液）；　　 （2）腎臟排泄功能減退（急性腎衰竭、應用保鉀利尿劑如安體舒通、氨苯蝶啶）及鹽皮質激素不足等；　　 （3）經(jīng)細胞的分布異常（酸中毒、應用琥珀酰膽堿以及注入精氨酸等）?！　?（1）有時有輕度神志模糊或淡漠、感覺異常和四肢軟弱等；　　 （2）嚴重高鉀血癥有微循環(huán)障礙表現(xiàn)：皮膚蒼白、發(fā)冷、青紫及低血壓等；　　 （3）常出現(xiàn)心跳緩慢或心律不齊，甚至心跳驟停；　　 （4）高血鉀、出現(xiàn)典型心電圖改變：早期T波高而尖、QT間期延長，隨后為QRS增寬、PR間期延長。心電圖表現(xiàn)有早期T波高尖，QT間期延長，隨后為QRS波增寬、PR間期延長。而血清鈉為正常水平　　　　 　　 （1）盡快處理原發(fā)病及改善腎臟功能；　　 （2）停止一切鉀的攝入及輸入；　　 （3）促進排出體內(nèi)蓄積的鉀，降低血鉀濃度：　　 1）使K+暫轉入細胞內(nèi)：一般有三種方法：