【正文】 服最安全可靠，不能口服者經(jīng)靜脈滴注氯化鉀，必須遵循靜脈補(bǔ)鉀原則：　　 濃度：不過高≤%，也即每升輸液中含鉀量不宜超過40mmol，相當(dāng)于氯化鉀3克；　　 速度：不過快（80滴／分，也即輸入鉀時(shí)應(yīng)控制在20 mmol/h以下）；　　 見尿補(bǔ)鉀：也即無尿不補(bǔ)鉀（尿量40ml／h）；　　 補(bǔ)鉀不過量（24 h補(bǔ)鉀量6～8 g：100～200mmol）。心電圖改變有T波低平、雙相或倒置，部分出現(xiàn)U波對(duì)診斷更有意義，另外有S－T段壓低及各種心律紊亂。結(jié)果發(fā)生堿中毒的一些癥狀，但尿呈酸性（反常性酸性尿）?！　?例題：　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 答案：B　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 答案：D　　 ：大多和肌肉、神經(jīng)功能紊亂，以及骨骼肌、平滑肌和心肌失去收縮功能有關(guān)。血清鉀的濃度為 ～。依靠腎臟的調(diào)節(jié)功能，腎小球?yàn)V液中的鉀先在近曲腎小管內(nèi)被完全吸收，遠(yuǎn)曲腎小管和集合管再將過剩的鉀分泌出來，從尿排出，使鉀能在體內(nèi)維持平衡。對(duì)容易發(fā)生抗利尿激素增多的疼痛、失血、休克、創(chuàng)傷和大手術(shù)者以及急性腎功能不全和慢性心功能不全的病人，應(yīng)嚴(yán)格限制入水量。有時(shí)唾液及淚液增多?！　?　　 （1）急性水中毒：由于顱腔和椎管無彈性，腦細(xì)胞腫脹或腦組織水腫致以顱內(nèi)壓增高，引起各種神經(jīng)精神癥狀：頭暈、失語、精神錯(cuò)亂、定向力失常、嗜睡、躁動(dòng)、驚厥、譫妄、甚至昏迷。細(xì)胞內(nèi)脫水，ADH分泌增多，尿量減少 失水與缺鈉比例相當(dāng)，以細(xì)胞外液丟失為主，如不補(bǔ)液，可轉(zhuǎn)變?yōu)楦邼B性脫水；如補(bǔ)水不補(bǔ)鹽，則轉(zhuǎn)變?yōu)榈蜐B性脫水 臨床表與分度 輕度 明顯口渴，失水占體重2%～3% 無口渴，乏力、頭暈、尿量不減、比重低，口唇干燥，脫水征，脈搏細(xì)速、血壓偏低，失水占體重4%～6% 中度 嚴(yán)重口渴，乏力、尿少、比重高，皮膚彈性減弱，眼窩凹陷，煩躁，失水占體重4%～6% 除上述癥狀外，皮膚彈性差，惡心、嘔吐，脈搏細(xì)速、血壓偏低，尿少、比重低，～口唇干燥，脫水征，脈搏細(xì)速、血壓偏低，失水占體重4%～6% 重度 上述癥狀加重，高熱、昏迷、抽搐，失水占體重的7%以上 上述癥狀加重，出現(xiàn)休克，～上述癥狀加重，出現(xiàn)休克，失水占體重的7%以上 化驗(yàn)血鈉（mmol/L） ＞150 輕度＜135中度＜130重度＜120 正常范圍波動(dòng) 治療原則 %葡萄糖水，后補(bǔ)適量鹽水和鉀鹽 首選補(bǔ)平衡鹽溶液鹽水和葡萄糖水各半，但先鹽后糖副作用：等滲性缺水病人，大量輸入生理鹽水治療可導(dǎo)致當(dāng)?shù)葷B性缺水時(shí)，有導(dǎo)致高氯性酸中毒的危險(xiǎn)?！　?（3）因血液濃縮，體內(nèi)總鈉量仍有減少，故補(bǔ)水的同時(shí)應(yīng)適當(dāng)?shù)难a(bǔ)充鈉鹽；　　 （4）尿量達(dá)40ml/h后應(yīng)補(bǔ)充鉀鹽；　　 （5）經(jīng)補(bǔ)液后酸中毒仍未能完全糾正者，應(yīng)給碳酸氫鈉。缺水量為體重的2～4%；　　 （2）中度缺水：極度口渴、乏力、尿少、尿比重高；唇干舌燥、皮膚彈性差、眼窩下陷，常出現(xiàn)煩躁。然后可測(cè)定血清Na+、K+、Cl和作血?dú)夥治觯ɑ蚨趸冀Y(jié)合力），作為進(jìn)一步治療時(shí)的參考?！　　?　　 （1）積極處理病因；　　 （2）采用含鹽溶液或高滲鹽水靜脈注射：　　 輕度和中度缺鈉時(shí)，按估計(jì)的缺鈉程度補(bǔ)給，如體重60㎏病人，血清鈉為130～135mmol/L，計(jì)需氯化鈉 30g，先補(bǔ)給1/2量即15g，可以給5%葡萄糖鹽水2000ml，此外再補(bǔ)日需量液體2000ml?！！Ｑ邂c在130～135mmol/L。　　　　 例題：低滲性脫水主要指　　  　　  　　  　　  　　 　　 答案：D　　 　　 （1）胃腸道消化液持續(xù)喪失，如反復(fù)嘔吐、胃腸道長期吸引或慢性腸梗阻，鈉隨著大量消化液喪失；　　 （2）大創(chuàng)面慢性滲液；　　 （3）腎排鈉過多：應(yīng)用氯噻嗪、利尿酸等利尿劑時(shí)，抑制腎小管再吸收鈉，鈉水大量丟失，又未及時(shí)補(bǔ)充鈉?！　?在血容量不足時(shí)，腎臟入球小動(dòng)脈內(nèi)壓力下降，刺激管壁的壓力感受器，使腎小球旁細(xì)胞的腎素分泌增加，引起腎上腺皮質(zhì)的醛固酮分泌增加，使腎臟沖洗排鈉，Cl和水的再吸收增加，故尿中氯化鈉含量明顯降低。但細(xì)胞外液的量反更減少。缺鈉多于缺水，血清鈉低于正常。因腎血流減少，排氯功能受阻所致。大量輸入易導(dǎo)致高氯性酸中毒?！　?例題：等滲性缺水的臨床表現(xiàn)為　　 %時(shí)有休克　　 　　 　　 +降低　　 　　 答案：B　　 　　 病史　　 臨床表現(xiàn)　　 實(shí)驗(yàn)室檢查：血液濃縮表現(xiàn)（HCT增高），　　　　　　　　 尿比重增高，　　　　　　　　 血Na+和Cl濃度仍在正常范圍內(nèi)。這些喪失的體液具有與細(xì)胞外液基本相同的成分。　　 飲水1000～1500ml　　 半固態(tài)和固態(tài)食物含水約700ml　　 機(jī)體代謝內(nèi)生水每日300ml　　 另外，人體生理情況下每日需要氯化鈉4～5g（含鈉77mmol，細(xì)胞外鈉142～145，細(xì)胞內(nèi)鈉10），氯化鉀3～4g（細(xì)胞內(nèi)鉀150，～）。 水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡失調(diào)第一節(jié)　水和鈉的代謝紊亂正常人每日排出水分2000～2500ml?！　?例題：　　 　　  　　 　　  　　  　　 　　 答案：C　　 　　 000～2 500ml，鈉10g，氯化鉀5g　　 000～2 500ml，鈉5g，氯化鉀4g　　 000～3 500ml，鈉5g，氯化鉀3g　　 500～2 000ml，鈉3g，氯化鉀2g　　 500～2 000ml，鈉4g，氯化鉀2g　　 答案：B　　一、等滲性缺水　　 等滲性缺水又稱急性缺水或混合性缺水，是外科病人最易發(fā)生的水和鈉代謝紊亂。　　 　　 少尿、畏食、惡心、乏力、舌干燥、眼窩下陷、皮膚干燥、松弛，但不口渴?！　?　　 （1）積極治療原發(fā)病　　 （2）給予等滲鹽水，并注意補(bǔ)充血容量（包括晶體和膠體，膠體并不必需）糾正休克。因此，臨床上主張用平衡鹽溶液代替等滲鹽水，其電解質(zhì)含量接近于血漿，故更符合生理?！　?同時(shí)應(yīng)積極糾正酸堿平衡失調(diào)。細(xì)胞外液處于低滲狀態(tài)。組織間液進(jìn)入血液循環(huán)，雖能部分地補(bǔ)償血容量，但其結(jié)果是導(dǎo)致組織間液容量的減少更甚于血漿的減少。如血容量下降也會(huì)刺激垂體后葉，使抗利尿激素分泌增多，水再吸收增強(qiáng)，導(dǎo)致少尿?！　?　　 常見癥狀有頭暈、視覺模糊、軟弱無力、脈搏細(xì)速；當(dāng)循環(huán)血量明顯下降時(shí)，腎臟濾過減少，代謝產(chǎn)物潴留，出現(xiàn)神志不清、肌痙攣性疼痛、腱反射減弱、昏迷等?！　?（2）中度缺鈉：除上述癥狀外，尚有惡心、嘔吐、脈搏細(xì)速、血壓不穩(wěn)或下降、淺靜脈萎陷、站立性暈倒。　　 （3）重度缺鈉：病人神志不清、肌痙攣性抽搐、腱反射減弱或消失，出現(xiàn)木僵，甚至昏迷?！　?例題：女性，50歲，因反復(fù)嘔吐5天入院。氯化鈉 的另1/2（即15g），在第二天補(bǔ)給；　　 重度缺鈉時(shí)，因常有休克（低鈉性休克），應(yīng)先補(bǔ)足血容量后給以輸入高滲鹽水（一般為5%氯化鈉溶液）200～300ml；　　 需要補(bǔ)充的鈉鹽量一般可按下列公式計(jì)算：　　 需補(bǔ)充的鈉鹽量（mmol）＝［血鈉正常值（mmol/L）－血鈉測(cè)得值（mmol/L）］體重（kg）（）　　 例如體重55kg的女性病人，測(cè)得血Na+為118mmol/L，則需補(bǔ)充的鈉鹽量＝（142－118）55＝660mmol。　　　　 例題：成人血清鈉檢測(cè)值為125 mmol／L，估計(jì)每公斤體重缺氯化鈉的量為　　 ～ 　　 ～ 　　 ～ 　　 ～ 　　 ～　　 答案：B　　 （3）缺鈉伴有酸中毒時(shí)，在補(bǔ)充血容量和鈉鹽后，經(jīng)血?dú)夥治?，酸中毒仍未完全糾正時(shí)，%碳酸氫鈉溶液100～200ml或平衡鹽溶液200ml；　　 （4）尿量達(dá)到40ml/h后，應(yīng)補(bǔ)充鉀鹽。缺水量為體重的4～6%；　　 （3）重度缺水：除上訴癥狀外，出現(xiàn)燥狂、幻覺、譫妄、甚至昏迷?！　?　　 三種脫水比較：鈉水相伴，水和鈉反中庸。因腎血流減少，排氯功能受阻所致。進(jìn)一步發(fā)展可發(fā)生腦疝，引起呼吸心跳驟停。一般無凹陷性水腫。對(duì)水中毒病人，應(yīng)立即停止水分的攝入；程度嚴(yán)重者，除禁水外，用利尿劑，一般用滲透性利尿劑（甘露醇或山梨醇）靜脈快速滴注，也可靜脈注射袢利尿劑（速尿和利尿酸），尚可靜脈滴注5%氯化鈉溶液。但是，在人體攝入鉀不足時(shí)，腎臟不能明顯地減少排鉀，使鉀保留于體內(nèi)，故易引起缺鉀。鉀有很重要的生理功能，細(xì)胞代謝，心肌收縮功能和神經(jīng)、肌肉應(yīng)激性的維持，以及酸堿平衡的調(diào)節(jié)，都和鉀的的正常代謝有關(guān)，細(xì)胞外液的鉀量很小，其含量的正常與否，對(duì)體內(nèi)鉀總量的影響雖很小，但能產(chǎn)生顯著的病理生理變化。　　 （1）肌無力最早出現(xiàn)，先從四肢肌，逐漸延及軀干和呼吸肌?！　　　?例題：　　 ，最早出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)是　　 　　 　　 、惡心 　　 　　 　　 答案：B　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 答案：B　　 ，補(bǔ)鉀后病情仍無改善時(shí)，應(yīng)首先考慮缺乏　　 　　 　　 　　 　　 　　 答案：A　　 mmol／L，臨床上一般不表現(xiàn)為　　 　　 　　 　　 　　 　　 答案：C　　 　　 主要是根據(jù) 病史、臨床表現(xiàn)及血清鉀測(cè)定來診斷。　　 例題：女，45歲，幽門梗阻行持續(xù)胃腸減壓半月余，每日補(bǔ)10%葡萄糖2500ml，5%葡萄糖鹽水1000ml，10%氯化鉀30 ml。　　 靜脈補(bǔ)鉀時(shí)，心跳和脈率減慢常是血鉀升高的標(biāo)志，必要時(shí)要做心電圖，防止高血鉀發(fā)生?！　?，但大多和腎功能減退，不能有效排出鉀有關(guān)。　　 　　 對(duì)有引起高鉀血癥原因的病人，出現(xiàn)一些不能用原發(fā)病來解釋的臨床表現(xiàn)時(shí)，即應(yīng)考慮有高鉀血癥的可能，并立即測(cè)定血清鉀和進(jìn)行心電圖檢查，可明確診斷。這種高滲堿性溶液可使血容量增加，K+得到稀釋，還可使K+移入細(xì)胞內(nèi)或內(nèi)尿排出，有利于酸中毒的治療?！　?③如腎功能不全，不能輸液過多時(shí)，可用10%葡萄糖酸鈣溶液100ml，%乳酸鈉溶液50ml，25%葡萄糖溶液400ml，加入胰島素30u，作靜脈持續(xù)滴注24小時(shí)，每分鐘6滴。一般在上述療法后，血清鉀仍不下降時(shí)采用。陰離子間隙是指血漿中未被檢出的陰離子的量，正常值為10～15mmol/L，主要由乳酸、磷酸及其他有機(jī)酸組成?！　?　　 （1）輕度者常被原發(fā)病癥狀所掩蓋；　　 （2）重癥病人有疲乏、眩暈、嗜睡，可有感覺遲鈍或煩躁；　　 （3）最突出的表現(xiàn)是呼吸深而快，有時(shí)呼氣中有時(shí)帶有酮味；呼吸代償極為迅速，一般在酸中毒發(fā)生10分鐘后就可出現(xiàn)呼吸增強(qiáng)。血清Na+、K+ 和Cl等的測(cè)定，對(duì)判斷病情也有幫助。為防止補(bǔ)堿過量，首次先補(bǔ)計(jì)算量的1/2～2/3，以后再根據(jù)臨床表現(xiàn)和HCO3檢查結(jié)果確定是否需要繼續(xù)補(bǔ)堿?！　?　　 （1）酸性胃液丟失過多：外科代堿最常見原因。抑制近曲小管對(duì)Na+ 和Cl的再吸收，但不影響遠(yuǎn)曲腎小管內(nèi)Na+H+的交換，排Cl大于排Na+，Na+和HCO3回入血液的量增加，發(fā)生低氯性堿中毒?！　?例題：　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 答案：A　　 ，45歲，腹脹嘔吐已半年，多于午后發(fā)作，吐出隔夜食物，吐量較大，吐后舒服，由于長期嘔吐除脫水外還會(huì)造成　　 、高鉀性堿中毒　　 、低鉀性堿中毒　　 、高鉀性酸中毒　　 、低鉀性酸中毒　　 　　 答案：B第五節(jié)　水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡失調(diào)的防治原則　一、外科病人生理需要量　　 按成人50㎏體重計(jì)算每日的需要量為：　　 （1）液體需要量為2000～2500ml；　　 （2），氯化鉀3～4g，即每日可補(bǔ)給5%～10%葡萄糖溶液1500ml；5%葡萄糖鹽溶液500ml；10%氯化鉀溶液30～40ml?！　?（1）生理需要量：禁食病人要補(bǔ)充當(dāng)日需要量?！　　　?（2～4題共用備選答案）　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 答案：D　　 　　 答案：A　　  　　 答案：B第二單元急性失血　　 嚴(yán)重感染或低蛋白血癥　　 （一）急性失血　　 　　 　　 【真題】　　 合理輸血（主要是輸紅細(xì)胞）。失血量過大、仍有持續(xù)活動(dòng)性出血的休克患者，除了輸注晶體液、膠體液和紅細(xì)胞，亦可輸部分全血，但全血不是非用不可　　 【真題】～800 ml，首先考慮輸入　　 　　  　　  　　  　　 　　 答案：E　　 【真題】，52歲，因患十二指腸球部潰瘍合并幽門不全梗阻入院施行胃大部切除術(shù)?！　?【真題】，血壓100／65mmHg，Hb110g/L。表明至少已丟失全身總血量的　　 % 　　 % 　　 % 　　 % 　　 %　　 答案：C　　 2003年考題　　 Hb大于100g/L，不輸血　　 患者已通過代償能夠耐受Hb的減低　　 貧血嚴(yán)重，雖無癥狀，但需要手術(shù)或待產(chǎn)孕婦。先天性凝血異?！巡∽顬槎嘁?，先天性缺乏因子Ⅷ，用冷沉淀或因子Ⅷ濃縮劑治療　　 抗生素難以控制的嚴(yán)重感染——免疫球蛋白　　 異體蛋白質(zhì)先分解成氨基酸之后參與蛋白質(zhì)合成，而血漿白蛋白的半衰期約為20天，所含氨基酸釋放緩慢，必需氨基酸中的色氨酸及亮氨酸含量較低　　 手術(shù)中血液回收　　 保存、使用方便　　 　　 （1）適應(yīng)癥：與紅細(xì)胞懸液相同　　 （2）劑量及用法：與紅細(xì)胞懸液相同　　 ：從全血或紅細(xì)胞懸液中去除白細(xì)胞。準(zhǔn)備作器官移植患者　　 入院時(shí)檢查：貧血外貌，Hb50g/L，患者既往有多次輸血史，1個(gè)月前在輸血過程中曾出現(xiàn)發(fā)熱反應(yīng)，176。高鉀血癥及肝腎功能障礙　　 Hb100g／L，血小板100109／L。109/L　　 血細(xì)胞分離機(jī)單采法：從單個(gè)供者采集一次就夠一個(gè)治療劑量，混入的白細(xì)胞和紅細(xì)胞極少　　 血小板數(shù)不低，但因功能異