【正文】 鉀有很重要的生理功能，細(xì)胞代謝，心肌收縮功能和神經(jīng)、肌肉應(yīng)激性的維持，以及酸堿平衡的調(diào)節(jié)，都和鉀的的正常代謝有關(guān)，細(xì)胞外液的鉀量很小，其含量的正常與否，對體內(nèi)鉀總量的影響雖很小，但能產(chǎn)生顯著的病理生理變化?！　?　　 （1）長期進(jìn)食不足；　　 （2）應(yīng)用速尿和利尿酸等利尿；　　 （3）補(bǔ)液病人長期接受不含鉀鹽的液體；　　 （4）靜脈營養(yǎng)液中鉀鹽補(bǔ)充不足；　　 （5）嘔吐、持續(xù)胃腸減壓、禁食、腸瘺、結(jié)腸絨毛狀腺瘤和輸尿管乙狀結(jié)腸吻合術(shù)等。鉀從腎外途徑丟失?！　?例題：　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 答案：B　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 答案：D　　 ：大多和肌肉、神經(jīng)功能紊亂，以及骨骼肌、平滑肌和心肌失去收縮功能有關(guān)?！　?（1）肌無力最早出現(xiàn)，先從四肢肌，逐漸延及軀干和呼吸肌。有時有吞咽困難、進(jìn)食及飲水嗆咳，可有軟癱、腱反射減弱或消失；　　 （2）有口苦、惡心、嘔吐和腸麻痹等；　　 （3）心臟受累主要表現(xiàn)為傳導(dǎo)和節(jié)律異常；　　 （4）典型的心電圖改變?yōu)椋涸缙诔霈F(xiàn)T波降低、變寬、雙相或倒置；隨后出現(xiàn)ST段降低、QT間期延長和U波；　　 （5）病人可出現(xiàn)低鉀性堿中毒癥狀，但尿呈酸性（反常性酸性尿）?！　?血清鉀過低時，K+由細(xì)胞內(nèi)移出，與Na+，H+交換（每移出3個K+，即有2個Na+和一個H+移入細(xì)胞內(nèi)），細(xì)胞外液的H+濃度降低；而遠(yuǎn)曲腎小管排K+減少、排H+增多。結(jié)果發(fā)生堿中毒的一些癥狀，但尿呈酸性（反常性酸性尿）?！　　　?例題：　　 ，最早出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)是　　 　　 　　 、惡心 　　 　　 　　 答案：B　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 答案：B　　 ，補(bǔ)鉀后病情仍無改善時，應(yīng)首先考慮缺乏　　 　　 　　 　　 　　 　　 答案：A　　 mmol／L，臨床上一般不表現(xiàn)為　　 　　 　　 　　 　　 　　 答案：C　　 　　 主要是根據(jù) 病史、臨床表現(xiàn)及血清鉀測定來診斷?！　?血清鉀常低于正常，但缺水時因血液濃縮，血清鉀的降低可不明顯，缺水糾正后即可出現(xiàn)明顯低鉀血癥。另外，合并酸中毒時，鉀從細(xì)胞內(nèi)移出，可掩蓋缺鉀情況。心電圖改變有T波低平、雙相或倒置，部分出現(xiàn)U波對診斷更有意義，另外有S－T段壓低及各種心律紊亂?！　?例題：女，45歲，幽門梗阻行持續(xù)胃腸減壓半月余，每日補(bǔ)10%葡萄糖2500ml，5%葡萄糖鹽水1000ml，10%氯化鉀30 ml。2天前開始出現(xiàn)全腹膨脹，無壓痛及反跳痛，腸鳴音消失，每日尿量1500ml左右，最可能的原因是　　 　　 　　 　　 　　 　　 答案：A　　 試題點評：持續(xù)胃腸減壓使胃腸液丟失過多，加之腹脹，腸鳴音消失可診斷為低鉀血。　　 　　 （1）及早治療導(dǎo)致低鉀血癥的病因，減少或中止鉀的繼續(xù)丟失；　　 （2）可參考血清鉀測定的結(jié)果來初步確定補(bǔ)鉀量?！　?如病人有休克，應(yīng)盡快恢復(fù)血容量，補(bǔ)充鉀鹽，口服最安全可靠，不能口服者經(jīng)靜脈滴注氯化鉀，必須遵循靜脈補(bǔ)鉀原則：　　 濃度：不過高≤%，也即每升輸液中含鉀量不宜超過40mmol，相當(dāng)于氯化鉀3克；　　 速度：不過快（80滴／分，也即輸入鉀時應(yīng)控制在20 mmol/h以下）；　　 見尿補(bǔ)鉀：也即無尿不補(bǔ)鉀（尿量40ml／h）；　　 補(bǔ)鉀不過量（24 h補(bǔ)鉀量6～8 g：100～200mmol）。　　 靜脈補(bǔ)鉀時，心跳和脈率減慢常是血鉀升高的標(biāo)志，必要時要做心電圖，防止高血鉀發(fā)生?！　?例題：　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 答案：B　　 試題點評：可參考血清鉀測定的結(jié)果來初步判定補(bǔ)鉀量。如患者有休克，應(yīng)盡快恢復(fù)血容量，尿量達(dá)40ml/L后，再給以經(jīng)靜脈補(bǔ)鉀，補(bǔ)鉀速度不宜超過20mmol/L，每日補(bǔ)鉀量不宜超過100～200mmol/L；能口服者，應(yīng)口服鉀鹽。　　 　　 　　 ／h 　　 ／h 　　 　　 　　 答案：B　　二、高鉀血癥　　 ，稱為高鉀血癥。　　 ，但大多和腎功能減退，不能有效排出鉀有關(guān)。　　 （1）進(jìn)入體內(nèi)或血液內(nèi)的鉀增多（口服或靜脈輸入氯化鉀、服用含鉀藥物、組織損傷及大量輸入庫存較久的血液）；　　 （2）腎臟排泄功能減退（急性腎衰竭、應(yīng)用保鉀利尿劑如安體舒通、氨苯蝶啶）及鹽皮質(zhì)激素不足等；　　 （3）經(jīng)細(xì)胞的分布異常（酸中毒、應(yīng)用琥珀酰膽堿以及注入精氨酸等）。　　 ：一般無特殊癥狀。　　 （1）有時有輕度神志模糊或淡漠、感覺異常和四肢軟弱等；　　 （2）嚴(yán)重高鉀血癥有微循環(huán)障礙表現(xiàn)：皮膚蒼白、發(fā)冷、青紫及低血壓等；　　 （3）常出現(xiàn)心跳緩慢或心律不齊，甚至心跳驟停；　　 （4）高血鉀、出現(xiàn)典型心電圖改變：早期T波高而尖、QT間期延長，隨后為QRS增寬、PR間期延長?！　?　　 對有引起高鉀血癥原因的病人，出現(xiàn)一些不能用原發(fā)病來解釋的臨床表現(xiàn)時，即應(yīng)考慮有高鉀血癥的可能，并立即測定血清鉀和進(jìn)行心電圖檢查，可明確診斷。心電圖表現(xiàn)有早期T波高尖，QT間期延長，隨后為QRS波增寬、PR間期延長。　　 例題：結(jié)腸破裂修補(bǔ)術(shù)后5天， mmol／L， mmol/L，近24小時尿量520 ml，應(yīng)診斷為　　 　　 　　 　　 　　 　　 答案：D　　 試題點評： mmol/L診斷為高鉀血癥。而血清鈉為正常水平　　　　 　　 （1）盡快處理原發(fā)病及改善腎臟功能；　　 （2）停止一切鉀的攝入及輸入；　　 （3）促進(jìn)排出體內(nèi)蓄積的鉀，降低血鉀濃度：　　 1）使K+暫轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)：一般有三種方法：　　 ①靜脈注射5%碳酸氯鈉溶液60～100ml后，再繼續(xù)靜脈滴注碳酸氫鈉100～200ml。這種高滲堿性溶液可使血容量增加，K+得到稀釋，還可使K+移入細(xì)胞內(nèi)或內(nèi)尿排出，有利于酸中毒的治療。注入的Na+，對K+也有對抗作用。　　 ②用25%葡萄糖溶液100～200ml，每3～4g糖加入1u胰島素，作靜脈滴注。必要時，每3～4小時重復(fù)使用，可使K+轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)，使血清鉀暫時降低?！　?③如腎功能不全，不能輸液過多時，可用10%葡萄糖酸鈣溶液100ml，%乳酸鈉溶液50ml，25%葡萄糖溶液400ml，加入胰島素30u，作靜脈持續(xù)滴注24小時，每分鐘6滴。　　 2）陽離子交換樹脂的應(yīng)用：每日口服4次，每次15g，可從消化道攜帶走較多的鉀離子。也可加10%葡萄糖溶液200ml后作保留灌腸?！　?3）透析療法：有腹膜透析和血液透析，可用于腎功能不全者。一般在上述療法后，血清鉀仍不下降時采用?！　?（4）對抗心律失常：注射葡萄糖酸鈣，鈣可以對抗鉀，緩解鉀對心肌的毒性作用。第三節(jié)　代謝性酸中毒：是外科臨床上最常見的酸堿失衡　　HendersonHesselbalch：pH=+1g（[HCO3]/[H2CO3]　　 [H2CO3]=PaCO2　代謝性酸中毒，是酸堿平衡失調(diào)中最為常見的一種，由體內(nèi)HCO3減少引起?？煞譃殛庪x子間隙正常和增大兩種。陰離子間隙是指血漿中未被檢出的陰離子的量，正常值為10～15mmol/L，主要由乳酸、磷酸及其他有機(jī)酸組成。AG=[ Na+]—（[Cl]+[HCO3]）　　 　　 （1）AG正常的代謝性酸中毒，主要是HCO3減少。①丟失過多，如腹瀉、膽瘺、腸瘺、胰瘺等；②腎小管吸收HCO3障礙；③應(yīng)用大量含Cl藥物，如氯化銨、鹽酸精氨酸或鹽酸?！　?（2）AG增大的代謝性酸中毒：①組織缺氧或循環(huán)衰竭，如感染、休克等，產(chǎn)生大量丙酮酸和乳酸；②酮體增多，饑餓性酮中毒、糖尿病酮癥；③腎功能不全?！　?　　 （1）輕度者常被原發(fā)病癥狀所掩蓋；　　 （2）重癥病人有疲乏、眩暈、嗜睡，可有感覺遲鈍或煩躁；　　 （3）最突出的表現(xiàn)是呼吸深而快，有時呼氣中有時帶有酮味；呼吸代償極為迅速，一般在酸中毒發(fā)生10分鐘后就可出現(xiàn)呼吸增強(qiáng)?！　?（4）病人面部潮紅、心率加快、血壓偏低，可出現(xiàn)神志不清或昏迷；　　 （5）有對稱性肌張力減退、腱反射減弱或消失；　　 （6）病人可出現(xiàn)心律不齊、急性腎功能不全或休克；　　 （7）尿液一般呈酸性。　　 　　 根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)，結(jié)合尿液檢查（多呈酸性）、CO 2CP的測定，一般不難診斷。有條件時可進(jìn)行血?dú)夥治?，通過pH、HCOBE等均降低，并能準(zhǔn)確判斷酸中毒的性質(zhì)、嚴(yán)重程度及代償情況。血清Na+、K+ 和Cl等的測定，對判斷病情也有幫助。　　 　　 主要在于祛除病因和糾正缺水，重度病人應(yīng)補(bǔ)充堿性溶液。　　 因機(jī)體有很強(qiáng)的調(diào)節(jié)能力，輕度酸中毒（HCO316～18mmol/L），?？勺孕屑m正，不必補(bǔ)充堿劑。　　 若酸中毒較重，或病因一時難以祛除，則應(yīng)給予堿性藥物，臨床上常用5%%乳酸鈉，其用量可根據(jù)CO2CP或血HCO3的測定值來計算，公式如下：　　 需HCO3的量（mmol）=[ HCO3正常值（mmol/L）HCO3測定值（mmol/L）]體重（㎏）　　 已知每毫升5%，據(jù)此即可計算出碳酸氫鈉的實際需要量。為防止補(bǔ)堿過量，首次先補(bǔ)計算量的1/2～2/3，以后再根據(jù)臨床表現(xiàn)和HCO3檢查結(jié)果確定是否需要繼續(xù)補(bǔ)堿。酸中毒糾正后，部分K+進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，還有一部分經(jīng)腎排出，易引起低鉀血癥或使原已存在的低血鉀加重，應(yīng)注意糾正。另外，少數(shù)病人可因補(bǔ)堿過多、過快使Ca2+減少而發(fā)生手足搐搦，需及時靜脈補(bǔ)充鈣劑（酸中毒時離子鈣增多，糾正酸中毒后離子鈣減少）?！　?例題：代謝性酸中毒在沒有發(fā)展到循環(huán)衰竭程度時，首選治療應(yīng)該是　　 　　 　　 　　 　　 　　 答案：E第四節(jié)　代謝性堿中毒　　代謝性堿中毒由體內(nèi)HCO3增多所引起?！　?　　 （1）酸性胃液丟失過多：外科代堿最常見原因?！　?　　 （2）堿性物質(zhì)攝入過多：長期服用堿性藥物，如潰瘍病的治療，現(xiàn)已少見。　　 （3）缺鉀：低鉀時，3個K+從細(xì)胞內(nèi)釋出，即有2個Na+和1個H+進(jìn)入細(xì)胞，引起細(xì)胞內(nèi)酸中毒和細(xì)胞外堿中毒，而遠(yuǎn)曲小管向尿中排出H+，尿液呈酸性，即反常性酸性尿?！　?（4）應(yīng)用某些利尿藥物：速尿和利尿酸。抑制近曲小管對Na+ 和Cl的再吸收，但不影響遠(yuǎn)曲腎小管內(nèi)Na+H+的交換，排Cl大于排Na+，Na+和HCO3回入血液的量增加，發(fā)生低氯性堿中毒?！　?　　 （1）一般無癥狀　　 （2）有時可有呼吸變淺變慢，或有神經(jīng)精神方面的異常，如譫妄、精神錯亂或嗜睡等　　 （3）嚴(yán)重時可發(fā)生昏迷　　 　　 （1）病史及臨床表現(xiàn)　　 （2）血?dú)夥治觯菏Т鷥敃r，血液pH值和HCO3明顯增高，PaCO2正常；部分代償時，pH值、HCO3及PaCO2有一定程度增高　　 例題：幽門梗阻病人嘔吐10天，血壓90／75 mmHg， mmol／L，應(yīng)診斷為　　 　 　 　 　　 答案：D　　 試題點評：幽門梗阻病人嘔吐致酸性胃液丟失過多，患者無過度通氣，因此D是正確的。　　　　 　　 （1）積極處理原發(fā)病　　 （2）對喪失胃液所致的代謝性堿中毒，可輸注等滲鹽水或葡萄糖鹽水；因堿中毒幾乎都伴有低鉀血癥，故應(yīng)及時補(bǔ)充氯化鉀，但要在尿量超過40ml/h后進(jìn)行。　　 （3）治療嚴(yán)重代謝性堿中毒時，可應(yīng)用鹽酸的稀釋液?！　?例題：　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 答案：A　　 ，45歲，腹脹嘔吐已半年，多于午后發(fā)作，吐出隔夜食物，吐量較大，吐后舒服，由于長期嘔吐除脫水外還會造成　　 、高鉀性堿中毒　　 、低鉀性堿中毒　　 、高鉀性酸中毒　　 、低鉀性酸中毒　　 　　 答案：B第五節(jié)　水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡失調(diào)的防治原則　一、外科病人生理需要量　　 按成人50㎏體重計算每日的需要量為：　　 （1）液體需要量為2000～2500ml；　　 （2），氯化鉀3～4g，即每日可補(bǔ)給5%～10%葡萄糖溶液1500ml；5%葡萄糖鹽溶液500ml；10%氯化鉀溶液30～40ml?！　《?、平衡失調(diào)的糾正方法　　 首先要治療原發(fā)病，以控制體液繼續(xù)喪失。若患者有明顯血容量不足時，應(yīng)首先補(bǔ)充血容量；然后要明確水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)的性質(zhì)及程度，采用估計或計算的方法確定補(bǔ)液量。補(bǔ)液總量包括當(dāng)日需要量、前1日的額外喪失量和以往的喪失量?！　?（1）生理需要量：禁食病人要補(bǔ)充當(dāng)日需要量?！　?（2）額外喪失量：外科病人的體液額外喪失較多，主要有：　　 ①消化液額外喪失，如嘔吐、腹瀉等；　　 ②發(fā)熱、出汗等的喪失；　　 ③內(nèi)在性失液的估計，如組織間隙或腹腔的滲出等，一般補(bǔ)給平衡鹽水?！　?（3）已往喪失量：包括病人入院時已經(jīng)存在的各種缺水、缺鉀、酸堿平衡失調(diào)等?！　?例題：　　 ，20歲，因十二指腸潰瘍所致幽門梗阻引起反復(fù)嘔吐15天入院，測得血鉀值為3 mmol／L，動脈血pH ，首選補(bǔ)液種類應(yīng)為　　 、氯化鉀溶液  、氯化鉀溶液　　 答案：E　　 試題點評：患者幽門梗阻引起反復(fù)嘔吐使酸性胃液大量丟失，可致代謝性堿中毒，目前血鉀低，pH值增高，多數(shù)經(jīng)補(bǔ)生理鹽水和氯化鉀后情況可改善，因此首選E?！　　　?（2～4題共用備選答案）　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 答案：D　　 　　 答案：A　　  　　 答案：B第二單元 輸血第一節(jié) 概論　　 　　 一、輸血的適應(yīng)癥　　 急性失血　　 慢性貧血　　 血小板減少或功能異常　　 凝血異?！　?嚴(yán)重感染或低蛋白血癥　　 （一）急性失血　　 多見于外傷、手術(shù)，但未必輸血（容量、缺氧）　　 輸血未必輸全血　　 全血不全，丟失了血小板、粒細(xì)胞、不穩(wěn)定的凝血因子，增加了細(xì)胞碎屑、鉀離子（21天超過20mmol/L）、乳酸等，保存期內(nèi)的全血最主要的有效成分是紅細(xì)胞。　　 血小板1天后很少存活　　 白細(xì)胞4天