【正文】 。第一章 機動車輛保險核賠第一節(jié) 了解承保、出險情況和案件處理過程一、了解承保情況（一）保險期限查看保單保險期限，確認(rèn)出險時間是否在保險期限以內(nèi)，對出險時間臨近保險起止日期的案件要重點審核。追償案件證據(jù)收集和材料移交按公司《追償事務(wù)管理暫行辦法》相關(guān)規(guī)定處理。我公司涉訴的訴訟、仲裁案件按公司《法律事務(wù)管理辦法》相關(guān)規(guī)定處理。新《保險法》第二十四條規(guī)定，“保險人依照本法第二十三條的規(guī)定作出核定后，對不屬于保險責(zé)任的，應(yīng)當(dāng)自作出核定之日起三日內(nèi)向被保險人或者受益人發(fā)出拒絕賠償或者拒絕給付保險金通知書，并說明理由”。（三）經(jīng)最終審批確應(yīng)拒賠的案件，出具并向被保險人發(fā)出《拒賠通知書》。（二）主管人員對拒賠理由和有關(guān)證據(jù)材料進(jìn)行復(fù)審，并簽署意見。（二）充分解釋拒賠前，應(yīng)向被保險人明確說明原因，認(rèn)真聽取意見并向被保險人做好解釋工作。第四節(jié) 拒賠案件核賠流程一、拒賠原則（一）有理有據(jù)拒賠案件要嚴(yán)格依據(jù)法律和條款等有關(guān)規(guī)定處理。三、通融案件通融案件是指根據(jù)保險合同（條款）或法律規(guī)定能夠明確界定保險責(zé)任不成立，但在權(quán)衡了經(jīng)營業(yè)務(wù)的得失后，履行一定手續(xù)，放寬賠償責(zé)任而支付的賠款的案件。涉及內(nèi)部人員的虛假賠案應(yīng)移交紀(jì)檢監(jiān)察等相關(guān)部門調(diào)查處理。二、疑點案件疑點案件指賠案要素不完全、定責(zé)、定損過程中存在疑點的案件。一、爭議案件爭議案件指保險人和被保險人對責(zé)任認(rèn)定、損失確定有爭議的案件。二、預(yù)付案件核賠流程（一）被保險人填寫《預(yù)付賠款申請書》，承保公司簽署意見；（二）在業(yè)務(wù)系統(tǒng)中進(jìn)行賠款預(yù)付錄入，繕制《預(yù)付賠款計算書》；（三）核賠師按照核賠權(quán)限審核相關(guān)資料、核實事實情況，簽署預(yù)付意見，超權(quán)案件上報審批； （四）向被保險人預(yù)付賠款。（二）重大賠案預(yù)付案件。第二節(jié) 預(yù)付案件核賠流程一、預(yù)付案件分類預(yù)付案件可分為法定預(yù)付案件和重大賠案預(yù)付案件兩類：（一）法定預(yù)付案件。核賠過程中，應(yīng)注意《保險法》、保險合同中關(guān)于理賠時效的規(guī)定。第二章 核賠流程第一節(jié) 基本流程 核賠的基本流程包括：一、核對賠案資料是否齊全；二、根據(jù)保單載明的標(biāo)的名稱、保險條款中的保險責(zé)任、除外責(zé)任等內(nèi)容，對照現(xiàn)場查勘情況及事故證明、檢驗報告等有關(guān)材料，判定是否屬于保險責(zé)任；三、核定損失范圍、程度、金額等是否準(zhǔn)確合理；四、核定賠款及各項費用計算是否準(zhǔn)確無誤；五、出具核賠意見。核賠人員應(yīng)恪守職業(yè)道德，對所審核的案件質(zhì)量負(fù)責(zé)，并接受上級理賠管理部門的考核。三、分級授權(quán)核賠人員是具備相關(guān)專業(yè)技術(shù)職務(wù)資格，并經(jīng)公司考核聘用，授予一定權(quán)限的人員。二、專業(yè)把關(guān)核賠工作應(yīng)保持相對的獨立性，充分利用專業(yè)知識和技能，嚴(yán)謹(jǐn)認(rèn)真審核賠案，提出專業(yè)審核意見，統(tǒng)一理賠標(biāo)準(zhǔn)，不受外界因素影響干擾。（三）參與績效評價參與對查勘、定損、理算等崗位人員的考核評價，參與賠案復(fù)查和理賠質(zhì)量檢查。二、擴(kuò)展職責(zé)（一）落實各項理賠制度參與理賠政策、實務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、業(yè)務(wù)流程的制定和完善，監(jiān)督各環(huán)節(jié)落實各項理賠制度、標(biāo)準(zhǔn)的情況。（二）參與重大、疑難案件處理參與重大賠案的查勘定損等前期工作，參與疑難案件調(diào)查，提升理賠標(biāo)準(zhǔn)化程度，促進(jìn)理賠質(zhì)量和技術(shù)的提高。有效的核賠可以發(fā)現(xiàn)和防止查勘、定損、理算等環(huán)節(jié)的錯誤，識別和防范道德風(fēng)險，以使保險公司正確履行合同義務(wù)，準(zhǔn)確合理支付保險賠款，維護(hù)保險人和被保險人雙方的權(quán)益；同時，核賠也是對承保風(fēng)險進(jìn)行監(jiān)督和檢驗，對理賠全過程進(jìn)行指導(dǎo)、監(jiān)督、管理、評價的手段之一，專業(yè)、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)的核賠有利于提高公司管理水平，提升承保理賠技術(shù)和質(zhì)量。第一章 核賠的意義、職責(zé)與原則第一節(jié) 核賠的意義核賠是保險經(jīng)營的核心環(huán)節(jié)之一，是保險標(biāo)的發(fā)生災(zāi)害事故后，對保險事故的責(zé)任認(rèn)定、損失確定和賠款計算的結(jié)果以及相關(guān)單證材料進(jìn)行審核，做出賠付或拒賠決定的行為。在此對在編寫過程中付出辛勤勞動的編寫人員和支持此項工作的分公司表示衷心的感謝！因時間倉促，水平有限，不足之處敬請批評指正。參與編寫的分公司人員有：龔立偉（北京分公司）、邵長城（北京分公司）、張軍才（河北分公司）、韓濤（山東分公司）、王錚（浙江分公司農(nóng)險部）、李向明（大連分公司）、吳琳（湖北分公司）、焦龍（云南分公司）、全定策（深圳分公司）等同志。在廣泛征求各分公司意見的基礎(chǔ)上，經(jīng)多次修改完善后定稿。內(nèi)部資料 注意保密中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司核 賠 手 冊（2009版） 二OO九年八月350前 言為貫徹落實“專家治司、人才興司”戰(zhàn)略，配合公司核保核賠師制度的實施，進(jìn)一步提升核賠人員專業(yè)技能，提高理賠規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化程度，按照公司整體部署，總公司理賠部、能源及航空航天保險部共同組織編寫了《核賠手冊》。《核賠手冊》共分核賠概述、各險種核賠要點、特殊風(fēng)險保險核賠要點、相關(guān)制度規(guī)定、相關(guān)法律法規(guī)索引四個部分；其中，第二部分包括機動車輛險、企財險、工程險、家財險、船舶險、貨運險、責(zé)任險、意外險、健康險、農(nóng)業(yè)險、石油險、航空航天險、核電險共十三個險種?？偣纠碣r管理部、能源及航空航天保險部相關(guān)業(yè)務(wù)處室和部分分公司骨干人員參與了此次編寫工作。同時，系統(tǒng)內(nèi)很多分公司對《核賠手冊》內(nèi)容進(jìn)行審定并提出了寶貴意見。 二○○九年八月目 錄第一部分 核賠概述…………………………………………………………………1第一章 核賠的意義、職責(zé)與原則 1第一節(jié) 核賠的意義 1第二節(jié) 核賠的職責(zé) 2第三節(jié) 核賠的原則 3第二章 核賠流程 4第一節(jié) 基本流程 4第二節(jié) 預(yù)付案件核賠流程 5第三節(jié) 疑難案件核賠流程 6第四節(jié) 拒賠案件核賠流程 7第五節(jié) 訴訟、追償案件核賠流程 8第二部分 各險種核賠要點…………………………………………………………9第一章 機動車輛保險核賠 9第一節(jié) 了解承保、出險情況和案件處理過程 9第二節(jié) 核定保險責(zé)任 11第三節(jié) 審核賠案單證 14第四節(jié) 核定標(biāo)的損失、賠償項目及費用 17第五節(jié) 審核賠款計算 28第六節(jié) 簽署核賠意見 30第七節(jié) 特殊賠案處理 31第八節(jié) 保險條款理解及容易引起爭議問題的解析 39第二章 企業(yè)財產(chǎn)保險核賠 45第一節(jié) 了解承保、出險情況和案件處理過程 45第二節(jié) 核定保險責(zé)任 46第三節(jié) 審核賠案單證 49第四節(jié) 核定標(biāo)的損失、賠償項目及費用 50第五節(jié) 審核賠款計算 56第六節(jié) 簽署核賠意見 62第七節(jié) 保險條款理解及容易引起爭議問題的解析 63第三章 建筑、安裝工程保險核賠 78第一節(jié) 了解承保、出險情況和案件處理過程 78第二節(jié) 核定保險責(zé)任 80第三節(jié) 審核賠案單證 82第四節(jié) 核定標(biāo)的損失、賠償項目及費用 83第五節(jié) 審核賠款計算 88第六節(jié) 簽署核賠意見 92第七節(jié) 保險條款理解及容易引起爭議問題的解析 92第四章 家庭財產(chǎn)保險核賠 100第一節(jié) 了解承保、出險情況和案件處理過程 100第二節(jié) 核定保險責(zé)任 101第三節(jié) 審核賠案單證 103第四節(jié) 核定標(biāo)的損失、賠償項目及費用 105第五節(jié) 審核賠款計算 107第六節(jié) 簽署核賠意見 114第七節(jié) 保險條款理解及容易引起爭議問題的解析 114第五章 船舶保險核賠 116第一節(jié) 承保情況審核 116第二節(jié) 事故及處理情況審核 119第三節(jié) 單證形式審核 126第四節(jié) 保險責(zé)任審核 131第五節(jié) 保險損失審核 139第六節(jié) 核定賠款 154第七節(jié) 形成核賠報告 157第六章 貨物運輸保險核賠 159第一節(jié) 保險責(zé)任認(rèn)定 159第二節(jié) 損失認(rèn)定 174第三節(jié) 審核單證及保險賠償金 178第四節(jié) 疑難案件處理 181第五節(jié) 簽署核賠意見 185第七章 責(zé)任險核賠 203第一節(jié) 責(zé)任險理賠涉及法律概念及問題解析 203第二節(jié) 一般案件核賠 208第三節(jié) 特殊案件處理 221第四節(jié) 分險種核賠要點 224第八章 意外險核賠 243第一節(jié) 意外身故、傷殘案件 243第二節(jié) 意外醫(yī)療案件 249第三節(jié) 特殊案件處理 252第四節(jié) 意外險核賠常見問題 254第九章 健康險核賠 257第一節(jié) 疾病醫(yī)療案件 257第二節(jié) 疾病身故案件 261第三節(jié) 健康險核賠常見問題 261第十章 農(nóng)業(yè)險核賠 264第一節(jié) 種植險 264第二節(jié) 養(yǎng)殖險 276第十一章 石油保險核賠 285第一節(jié) 承保情況審核 285第二節(jié) 事故處理情況審核 288第三節(jié) 確定保險責(zé)任 291第四節(jié) 核定賠償項目、標(biāo)準(zhǔn) 293第五節(jié) 確定賠款和費用金額 295第六節(jié) 審核賠案單證 295第七節(jié) 形成核賠報告 296第八節(jié) 簽署核賠意見 297第九節(jié) 追償 297第十二章 航空航天保險核賠 299第一節(jié) 承保情況審核 299第二節(jié) 事故處理情況審核 301第三節(jié) 確定保險責(zé)任 306第四節(jié) 核定賠償項目、標(biāo)準(zhǔn) 307第五節(jié) 確定賠款和費用金額 311第六節(jié) 審核賠案單證 312第七節(jié) 形成核賠報告 313第八節(jié) 簽署核賠意見 313第九節(jié) 航天保險核賠………………………………………………………314第十三章 核電險核賠 315第一節(jié) 核物質(zhì)損失險 315第二節(jié) 核電的第三者責(zé)任險 322第三節(jié) 核電機損險 327第四節(jié) 核電建筑、安裝工程保險 335第五節(jié) 核電貨運險 336第三部分 相關(guān)制度規(guī)定索引……………………………………………………337第四部分 相關(guān)法律、法規(guī)、司法解釋索引……………………………………340第一部分 核賠概述本部分內(nèi)容旨在闡明核賠的意義、工作職責(zé)和基本原則，明確一般案件、預(yù)付案件、疑難案件、拒賠、訴訟、追償案件的核賠流程。核賠做為理賠的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，是保險公司控制業(yè)務(wù)風(fēng)險的最后關(guān)口，具有案件審核和參與管理的雙重功能。第二節(jié) 核賠的職責(zé)一、基本職責(zé)（一）審核賠案在授權(quán)范圍內(nèi)，按法律、條款、實務(wù)和有關(guān)制度要求，對本級分公司賠案和下級分公司超權(quán)限賠案進(jìn)行審核，出具核賠意見，確保賠付的準(zhǔn)確性，合理控制理賠成本。（三）參與理賠投訴、爭議處理對于因保險賠付而產(chǎn)生的爭議和糾紛，參與向被保險人解釋說明條款內(nèi)容和理賠依據(jù)。（二）信息反饋通過賠案審核發(fā)現(xiàn)承保、理賠過程中存在的問題，并進(jìn)行歸納反饋，促進(jìn)業(yè)務(wù)質(zhì)量提升、防范經(jīng)營風(fēng)險。第三節(jié) 核賠的原則一、客觀公正核賠必須從客觀事實和證據(jù)出發(fā)，嚴(yán)格按條款、法律和理賠實務(wù)規(guī)定，正確認(rèn)定保險責(zé)任、核準(zhǔn)賠付金額、提出審核意見，杜絕惜賠、濫賠、人情賠付等現(xiàn)象，公正維護(hù)保險人與被保險人雙方的正當(dāng)權(quán)益。疑難、通融案件，應(yīng)按相關(guān)制度規(guī)定程序進(jìn)行處理。核賠人員按公司分級授權(quán)、轉(zhuǎn)授權(quán)制度，在權(quán)限范圍內(nèi)獨立履行職責(zé)。上級理賠管理部門根據(jù)核賠人員業(yè)績表現(xiàn)、核賠質(zhì)量、執(zhí)行力等情況，實行綜合考核和問責(zé)機制。（一）對于賠案所附材料不齊全、或理算錯誤的，退回相關(guān)人員；（二）對于存在爭議或發(fā)現(xiàn)有疑點的案件，按照疑難賠案處理流程提交會商或調(diào)查；（三）對于不屬于保險責(zé)任的案件，按拒賠案件工作流程處理；（四）同意賠付的案件出具審核意見后，及時移交；超核賠權(quán)限的，報上級核賠。新《保險法》第二十三條規(guī)定，“保險人收到被保險人或者受益人的賠償或者給付保險金的請求后，應(yīng)當(dāng)及時作出核定；情形復(fù)雜的，應(yīng)當(dāng)在三十日內(nèi)作出核定，但合同另有約定的除外”。《保險法》第二十五條規(guī)定，“保險人自收到賠償或者給付保險金的請求和有關(guān)證明、資料之日起六十日內(nèi)，對其賠償或者給付保險金的數(shù)額不能確定的，應(yīng)當(dāng)根據(jù)已有證明和資料可以確定的數(shù)額先予支付；保險人最終確定賠償或者給付保險金的數(shù)額后，應(yīng)當(dāng)支付相應(yīng)的差額”。對于損失嚴(yán)重、社會影響面大、定損和賠付周期較長的重大案件，經(jīng)審核確定為保險責(zé)任，但賠款金額暫不能確定的，可根據(jù)被保險人申請，在估計賠償金額的50%內(nèi)先行預(yù)付，最終確定賠償金額后，支付相應(yīng)差額。第三節(jié) 疑難案件核賠流程疑難案件可分為爭議案件、疑點案件和通融案件三類。應(yīng)由理賠、法律等部門人員組成的疑難案件處理小組集體討論研究，記錄會商意見，并根據(jù)會商結(jié)果進(jìn)行處理；必要時向上級公司請示，以保證案件的妥善處理。有欺詐嫌疑、需要繼續(xù)調(diào)查取證的的案件，提交專門的調(diào)查人員處理，或委托獨立調(diào)查人、公估機構(gòu)等社會中介進(jìn)行調(diào)查；必要時，請求司法機關(guān)介入；涉及追償?shù)?，及時通知追償崗介入。調(diào)查結(jié)束后，對屬于保險責(zé)任的，按正常流程核賠；對確定不屬保險責(zé)任的，按照拒賠案件處理流程辦理。通融案件應(yīng)按公司《通融案件管理規(guī)定》相關(guān)要求處理。拒賠要有確鑿的證據(jù)和充分的理由，慎重決定。二、拒賠流程（一）核賠過程中發(fā)現(xiàn)不屬于保險責(zé)任的情況的，應(yīng)繕制《拒賠案件報告書》，說明拒賠理由，送交法律崗簽署處理意見后上報主管人員。對超越本級管理權(quán)限的案件，按業(yè)務(wù)管理權(quán)限報上級公司審批。拒賠案件處理應(yīng)注意時效。第五節(jié) 訴訟、追償案件核賠流程一、 訴訟、仲裁案件核賠流程訴訟、仲裁案件核賠，應(yīng)注意審核發(fā)生的專家費、律師與訴訟費、損失檢驗費、公估費等直接理賠查勘費用是否符合規(guī)定。二、追償案件核賠流程在案件前期處理過程以及核賠過程中，對于有可追償因素的案件，應(yīng)注意收集并妥善保管有關(guān)證據(jù)材料；在向被保險人支付賠款時，應(yīng)要求被保險人在權(quán)益轉(zhuǎn)讓書上簽章，轉(zhuǎn)讓追償權(quán)利。第二部分 各險種核賠要點本部分包括機動車輛險、企財險、工程險、家財險、船舶險、