【正文】 口腔手術(shù)后患者，上消 化道腫瘤引起吞咽困難的患者 (3)不能張口的患者，如破傷風(fēng)患者 (4)其他患者，如早產(chǎn)兒、病情危重者、 拒絕進(jìn)食者等2．插胃管時(shí)的注意事項(xiàng) (1)插管時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔，避免損傷食管 黏膜，尤其是通過(guò)食管3個(gè)狹窄部位 (分別為環(huán)狀軟骨水平處，與氣管分 叉平齊處，食管通過(guò)膈肌處)時(shí) (2)插入胃管至10—15cm(咽喉部)時(shí)， 若為清醒患者，囑其做吞咽動(dòng)作；若 為昏迷患者，則用左手將其頭部托 起，使下頜靠近胸骨柄。用營(yíng)養(yǎng)泵持續(xù)滴入時(shí)，將流質(zhì)飲食 放在專用容器內(nèi)，滴注端接胃管。將胃管用 膠布固定于面頰部。同法擦洗右側(cè)5．擦洗舌面及硬腭部，最后擦洗口唇(每 個(gè)棉球只擦一面，棉球以不滴水為宜)6．擦洗過(guò)程注意詢問(wèn)患者的感受7．擦洗完畢，協(xié)助患者用吸水管漱口(昏 迷患者嚴(yán)禁漱口)，擦口周圍8．有口腔黏膜潰瘍時(shí)(用手電筒檢查)，涂 潰瘍粉，口唇干裂涂液狀石蠟，撤去彎 盤，撒去治療巾9．清點(diǎn)棉球數(shù)量10．洗手，再次核對(duì)患者，簽名44擦洗手法不對(duì)、順序不對(duì)一次各扣1分持壓舌板、開口器手法不對(duì)扣1分鑷子使用不當(dāng)(擰棉球時(shí))一次扣2分棉球濕度合適，滴水一次扣0．5分缺一步扣2分擦洗時(shí)動(dòng)作過(guò)重扣2分擦洗過(guò)程未注意觀察詢問(wèn)患者的感受扣1—4分清醒患者未漱口扣1分未擦口周圍扣1分未撤治療巾彎盤、未檢查口腔，有潰瘍未涂藥各扣2分口唇未涂液狀石蠟扣1分操作中污染患者的衣服或床單位扣1—4分 整理 交代 10分1．協(xié)助患者恢復(fù)舒適臥位，整理床單元2．查對(duì)、記錄3．妥善處理用物，按要求消毒處理，洗手 3 4 3 不符合要求扣1—3分 查對(duì)記錄不符合要求扣1—4分 不符合要求扣1—3分 關(guān)鍵 缺陷口腔不得遺漏棉球，液體不得流入口腔根據(jù)情況評(píng)分扣10—40分 整體 印象10分1．操作方法正確，動(dòng)作熟練2．體現(xiàn)人文關(guān)懷，患者無(wú)不適感 5 5 不符合要求扣1—5分 不符合要求扣1—5分理論 提問(wèn)5分口腔護(hù)理的目的1．保持口腔清潔，預(yù)防感染等并發(fā)癥2．觀察口腔內(nèi)的變化，提供病情變化的信息3．保證患者舒適注意事項(xiàng)1．操作動(dòng)作應(yīng)當(dāng)輕柔，避免金屬鉗端碰到 牙齒，損傷黏膜及牙齦，對(duì)凝血功能差 的患者應(yīng)當(dāng)特別注意2．對(duì)昏迷患者應(yīng)當(dāng)注意棉球干濕度，禁止漱口3．使用開口器時(shí)，應(yīng)從臼齒處放入4．擦洗時(shí)需用止血鉗夾緊棉球，每次一個(gè)， 防止棉球遺留在口腔內(nèi)5．如患者活動(dòng)的義齒，應(yīng)先取下再進(jìn)行操作6．進(jìn)行口腔護(hù)理操作時(shí)，避免清潔、污染 交叉混淆7．護(hù)士操作前后應(yīng)當(dāng)清點(diǎn)棉球數(shù)量8．操作過(guò)程隨時(shí)詢問(wèn)患者的感受 5 根據(jù)回答正確程度評(píng)分，扣 1，5分五、鼻飼護(hù)即技術(shù)操作流程及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)科室—— 姓名—— 分?jǐn)?shù)—— 日期項(xiàng)目技術(shù)操作要求評(píng)分扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分操作前準(zhǔn)備10分1．著裝整齊，洗手2．插管用物：治療車上層：治療盤內(nèi)放治療 碗2個(gè)(其中一個(gè)盛溫水)、壓舌板、鑷 子、胃管、50mI注射器、紗布、治療巾、 液狀石蠟、棉簽、別針、膠布、夾子、彎盤、聽診器、流質(zhì)飲食(200mI，溫度為 3840℃)，根據(jù)醫(yī)囑準(zhǔn)備鼻飼流質(zhì)，治 療車下層：彎盤、手消毒液、醫(yī)療垃圾袋28 一項(xiàng)不符合要求扣0．5分 缺一件扣1分 一件不符合要求扣0．5分 未說(shuō)明鼻飼液名稱扣1分操作步驟70分1．核對(duì)醫(yī)囑與執(zhí)行單無(wú)誤，備齊用物至患者 床旁，查對(duì)床號(hào)、姓名，評(píng)估患者身體狀 況，既往有無(wú)插管經(jīng)歷，評(píng)估患者鼻腔情 況(鼻腔黏膜有無(wú)腫脹、炎癥、鼻中隔彎 曲、息肉，既往有無(wú)鼻部疾患)，做好解 釋(說(shuō)明目的，取得合作)，備膠布2．協(xié)助患者取舒適臥位，適當(dāng)暴露患者， 確定劍突位置，昏迷患者頭稍后仰，頜 下鋪治療巾，清潔鼻孔3．彎盤于口角旁，檢查胃管是否通暢，測(cè) 量插管長(zhǎng)度(自鼻尖至耳垂再至劍突下 的距離)，做好標(biāo)記，相當(dāng)于4555cm4．潤(rùn)滑胃管前段，再次核對(duì)患者，左手以 紗布托住胃管，右手持鑷子夾住胃管前 端，沿一側(cè)鼻孔緩緩插入，到咽喉部時(shí) (14—15cm)，囑患者做吞D因動(dòng)作，同時(shí) 將胃管送下至所需長(zhǎng)度(插管時(shí)出現(xiàn)惡心 不適應(yīng)休息片刻，囑患者深呼吸，隨后再 插入；插入不暢時(shí)應(yīng)檢查胃管是否盤在口 中；插管過(guò)程中如發(fā)現(xiàn)嗆咳、呼吸困難、 發(fā)紺等情況，表示誤入氣管應(yīng)立即撥出， 休息后重插)。彎血管鉗、鑷子、壓 舌板2個(gè)、吸水管、治療巾、彎盤、棉 簽、液狀石蠟、潰瘍粉(0．5％碘伏)、 紗布、手電筒、洗手液，必要時(shí)備開 口器5．環(huán)境整潔、安全、安靜22231一項(xiàng)不符合要求扣1分一項(xiàng)不符合要求扣1分未核對(duì)醫(yī)囑扣2分缺一件用物扣0．5分不符合要求扣1分 解釋 評(píng)估 7分1．查對(duì)患者床號(hào)、姓名，解釋得當(dāng)2．評(píng)估患者 (1)詢問(wèn)患者病情、身體狀況及有無(wú)活 動(dòng)義齒，口腔及口腔黏膜情況等 (2)向患者解釋口腔護(hù)理的目的、操作 方法，取得患者的配合3．協(xié)助患者取舒適臥位，頭偏向操作者 一側(cè) 2 3 2一項(xiàng)不符合要求扣1分一項(xiàng)不符合要求扣1分體位不合適扣1—2分 檢查 14分1．鋪治療巾于患者頜下及枕上，彎盤置患 者口角旁2．協(xié)助清醒患者用溫水漱口(昏迷患者嚴(yán) 禁漱口)，擦凈口唇3．囑患者張口，左手持壓舌板，分開面頰 部，右手持手電筒，觀察口腔情況有無(wú) 充血、潰瘍。根據(jù)患者病 情選擇口腔護(hù)理溶液?？谑觯河梦锸褂冒踩?111一項(xiàng)不符合要求扣1分未戴手表扣1分一項(xiàng)不符合要求扣1分一項(xiàng)不符合要求扣1分一項(xiàng)不符合要求扣1分解釋評(píng)估5分1．?dāng)y用物與床旁，查對(duì)患者，解釋說(shuō)明目的， 了解患者身體狀況，血壓情況， 自理能力， 取得合作2．口述：患者如有緊張、恐懼、哭鬧等情緒， 穩(wěn)定后測(cè)量，劇烈運(yùn)動(dòng)后休息15—30分鐘后 再測(cè)量3．評(píng)估適宜的測(cè)量方法221與患者交流語(yǔ)言不規(guī)范扣2分，其余一項(xiàng)不符合要求扣1分操作步驟65分測(cè)量體溫20分1．協(xié)助患者取合適體位2．用紗布擦干腋窩汗液3．將體溫計(jì)放入患者腋窩并屈肘夾緊， 防止脫落，測(cè)量5—10分鐘4．取出體溫計(jì)，用紗布擦凈，平視讀數(shù) 記錄溫度值，記錄結(jié)果5．甩體溫計(jì)水銀柱于35℃以下6．口述：測(cè)口溫時(shí)應(yīng)當(dāng)將水銀端斜放入 患者舌下，閉口3分鐘后取出：測(cè)肛溫時(shí)肛表前端涂潤(rùn)滑劑， 輕輕插入肛門3—4cm，3分鐘后取 出，讀取體溫?cái)?shù)2255222未查對(duì)扣1分未檢查、未擦干汗液各扣1分一項(xiàng)不符合要求扣1分一項(xiàng)不符合要求扣1分甩表動(dòng)作不符合要求扣1分未口述扣2分未口述扣2分測(cè)量脈搏10分1．指導(dǎo)患者采取舒適的姿勢(shì)，手臂輕松置于床上或桌面2422一項(xiàng)不符合要求扣1分手法不正確十口1分，位置不對(duì)扣2分未口述扣1分未口述扣1分2．以食指、中指、環(huán)指的指端按壓橈動(dòng) 脈，力度適中，另一手持表，一般患者 可以測(cè)量30秒，所得數(shù)乘2，記錄結(jié)果3．口述：脈搏異常的患者，測(cè)量1分鐘， 核實(shí)后報(bào)告醫(yī)師4．口述：短絀脈應(yīng)由2人合作，由測(cè)心 率的人發(fā)出“起”的指令，測(cè)1分鐘測(cè)量呼吸10分1．測(cè)量脈搏的手不動(dòng)，觀察患者的胸腹 起伏數(shù)，一起一伏為一次呼吸，測(cè)量 30秒，再乘以2，記錄結(jié)果2．口述：異常呼吸測(cè)1分鐘3．口述：危重患者呼吸不易觀察時(shí)，用 少許棉絮置于患者鼻孔前，觀察棉花 吹動(dòng)情況，計(jì)數(shù)1分鐘 5 2 3一項(xiàng)不符合要求扣1分未口述扣1分未口述扣1分測(cè)量血壓25分1．協(xié)助患者采取坐位或臥位，卷袖露 臂，手掌向上，肘部伸直，外展 45’，放平血壓計(jì)，保持血壓計(jì)“0” 點(diǎn)、肱動(dòng)脈與心臟同一水平2．驅(qū)盡袖帶內(nèi)空氣，平整地纏于患者上 臂中部，松緊以能放入一指為宜，下 緣星巨肘窩2—3cm3．檢查水銀柱是否至“0”點(diǎn)4．戴聽診器，探頭置于肱動(dòng)脈波動(dòng)明顯 處，一手固定5．關(guān)氣門充氣，注氣至肱動(dòng)脈搏動(dòng)消失再升高20~30mmHg；開氣門緩慢放 氣，速度以水銀柱下降2~6mmHg／s 為宜6．第一聲搏動(dòng)為收縮壓，搏動(dòng)消失為舒 張壓7．測(cè)量完畢，報(bào)；佳確數(shù)，排盡袖帶余氣 關(guān)閉血壓計(jì)，記錄結(jié)果 5 5 2 3 5 2 3一項(xiàng)不符合要求扣1分一項(xiàng)不符合要求扣1分未檢查扣2分放置位置不對(duì)扣2分充氣不均勻、過(guò)猛，每次扣1分不符合要求一項(xiàng)扣1分報(bào)數(shù)超出誤差允許范圍扣2分關(guān)閉血壓計(jì)方法不正確扣1分操作后處理5分1．協(xié)助患者取舒適體位，整理床單位2．正確處理物品(清點(diǎn)體溫計(jì)數(shù)目、消毒) 5不符合要求一項(xiàng)扣1分評(píng)價(jià)5分1．動(dòng)作輕穩(wěn)，觀察準(zhǔn)確2．患者安全、舒適，溝通及時(shí)3．操作時(shí)間10分鐘5根據(jù)操作情況扣1—5分時(shí)間每超30秒扣1分理論提問(wèn)15分1．測(cè)體溫注意事項(xiàng) (1)測(cè)量腋溫時(shí)要擦干腋下汗液，腋下有傷 者禁測(cè)腋溫 (2)測(cè)量肛溫時(shí)，體溫計(jì)前端要涂潤(rùn)滑劑，插 入動(dòng)作輕柔，避免擦傷肛門及直腸黏膜， 插入3—4cm即可，直腸或肛門手術(shù)、腹瀉 及心肌梗死患者禁測(cè)肛溫 (3)嬰幼JL、精神異常、昏迷、口腔疾患患 者禁用口表測(cè)溫，測(cè)量時(shí)護(hù)理人員應(yīng)守 候在患者身旁 (4)極度消瘦的患者不宜測(cè)腋溫 (5)為防止交叉感染，每次體溫表用完后都 應(yīng)嚴(yán)格消毒，體溫計(jì)應(yīng)定期檢查其準(zhǔn) 確性。未經(jīng) 消毒的物品不可觸及無(wú)菌物或跨越無(wú)菌區(qū)6．進(jìn)行無(wú)菌操作時(shí)，如器械、用物疑有污染或 已被污染，即不可使用，應(yīng)更換或重新滅菌7．一套無(wú)菌物品，只能供一個(gè)患者使用，以免 發(fā)生交叉感染 5 根據(jù)回答正確程度評(píng)分，扣1—5分三、生命體征監(jiān)測(cè)技術(shù)操作流程及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)科室 姓名 分?jǐn)?shù) 日期 項(xiàng)目操作要領(lǐng)評(píng)分扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分操作前準(zhǔn)備5分1．著裝整潔，洗手，戴口罩、手表2．用物準(zhǔn)備齊全，放置合理3．清點(diǎn)體溫表數(shù)目。帽子要 把全部頭發(fā)遮蓋，口罩須遮住口鼻，并修剪 指甲，洗手3．無(wú)菌物品與非無(wú)菌物品應(yīng)分別放置，無(wú)菌物 品不可暴露在空氣中，必須存放于無(wú)菌包或無(wú)菌容器內(nèi)，無(wú)菌物品一經(jīng)使用后，必須再 經(jīng)無(wú)菌處理后方可使用，從無(wú)菌容器中取出 的物品，雖未使用，也不可放回?zé)o菌容器內(nèi)4．無(wú)菌包應(yīng)注明無(wú)菌名稱，消毒滅菌日期，并 按日期先后順序排放，以便取用，放在固定 的地方。進(jìn)行無(wú)菌技術(shù)操作前半小時(shí)， 須停止清掃地面等工作，避免不必要的人群 流動(dòng)，防止塵埃飛揚(yáng)。打開無(wú)菌手套包，將手套外包裝置于治療車 下層，取內(nèi)包裝，對(duì)折展開平放于治療臺(tái) 上。無(wú)菌物品放置合理4．放入無(wú)菌物品后，將上層治療巾展開蓋于物 品上，上下層邊緣對(duì)齊，將開口處向上反折 兩次，兩側(cè)邊緣向下反折一次。 由于編者水平有限，編寫時(shí)間倉(cāng)促，不妥之處懇請(qǐng)廣大同仁、專家給予批評(píng)指正。本書實(shí)用性、指導(dǎo)性、可操作性強(qiáng)，可作為指導(dǎo)護(hù)理人員臨床工作和培訓(xùn)的參考用書。前言 臨床護(hù)理技術(shù)操作是護(hù)理實(shí)踐行為的核心內(nèi)容，而對(duì)于護(hù)理技術(shù)操作的流程和考核標(biāo)準(zhǔn)，原有的資料多側(cè)重于操作步驟的標(biāo)準(zhǔn)化，對(duì)病人的關(guān)心體貼、與病人的交流及操作前的評(píng)估要求較少，致使護(hù)理操作技能的培訓(xùn)與考核沒有從病人的角度出發(fā)，護(hù)士在操作過(guò)程中缺乏人文意識(shí)及溝通能力。 本書根據(jù)衛(wèi)生部下發(fā)的《2010年“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”活動(dòng)方案》中的要求，本著應(yīng)用臨床、指導(dǎo)實(shí)踐的原則，全面系統(tǒng)地將50項(xiàng)護(hù)理技術(shù)操作項(xiàng)目逐一細(xì)化編寫成操作流程和評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，每一項(xiàng)護(hù)理操作本著深化”以病人為中心”的服務(wù)理念，注重了操作前評(píng)估、操作過(guò)程中與病人的交流、關(guān)心體貼及操作后整體評(píng)價(jià)，并將每一操作步驟和評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行細(xì)化，使護(hù)理人員在培訓(xùn)中更加明確每一步驟的操作方法和評(píng)分原則，指導(dǎo)護(hù)理人員在臨床實(shí)踐中更加規(guī)范、科學(xué)地為患者實(shí)施護(hù)理活動(dòng)，提高護(hù)理技術(shù)水平，通過(guò)精湛、人性化的護(hù)理技能，為患者提供