【正文】 期治療結(jié)果研究和隨機(jī)臨床試驗(yàn)結(jié)果表明，第一個(gè)單藥 AED治療的病人中，癲癇完全無發(fā)作的比例只有 50%左右。13:27782 5 ? Seizure control in 50% ~60% of patients ? Less side effects ? Avoidance of adverse AED interactions ? Easier management ? Lower cost 單藥抗癲癇治療的理由 引 言 6 單藥治療的挑戰(zhàn) 癲癇治療的目標(biāo)： ? 抗癲癇藥物（ AED）首要治療目標(biāo)是達(dá)到完全無發(fā)作 ， 并且最好無不良事件；降低發(fā)病或者致死率，以及提高病人生活質(zhì)量。1 抗癲癇藥聯(lián)合應(yīng)用的共識(shí) 中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)科 周列民 2 發(fā)布機(jī)構(gòu) 蘇格蘭臨床指導(dǎo)協(xié)作組 (SIGN) 2022 英國臨床優(yōu)化研究所 （ NICE） 2022 癲癇治療的專家共識(shí) —USA 2022，2022 對新診斷的癲癇病 人均強(qiáng)調(diào)了單藥治 療的重要性 — 即第 一次選擇單藥，第 二次仍為單藥 引 言 3 不同策略癲癇無發(fā)作的比率 Kwan P, Brodie MJ. N Engl J Med. 2022。342:314319. 第一種抗癲癇藥 單藥控制無發(fā)作 47% 所有策略仍無法控制 36% 多藥控制無發(fā)作 3% 第三種抗癲癇藥 單藥控制無發(fā)作 1% 第二種抗癲癇藥 單藥控制無發(fā)作 13% 初治癲癇患者 (n=470) 4 780例新診斷癲癇單藥治療的有效率 AEDs 有效例數(shù)及百分比（％） 首次 AED 393 (%) 改換第 2種 AED 57 (%) 改換第 3種 AED 8(%) 再換其他 AED 4 (%) 有效率 462(%) Moharraj R. Eur J Neurol 2022。 ? 癲癇病情不加以控制，可以導(dǎo)致很高的死亡率以及認(rèn)知和行為功能的損傷，同時(shí)影響到病人的社會(huì)活動(dòng)、教育等方面的能力。 Perucca E et al. Epilepsy Res 2022。 Mattson . et al. NEJM 1992。38:4755.。 338:17151722. 7 單藥治療的挑戰(zhàn) 新觀點(diǎn)： 1, 然而，近十年來隨著不同作用機(jī)理和更良好耐受性的新型 AED涌 現(xiàn)，使得單藥治療癲癇無效的病人有可能獲得更有效更安全的聯(lián) 合用藥治療。 3, 單藥治療失敗時(shí)，再以一種藥物添加治療，而非替換治療，是一 種可行合理的方案。 Kwan P et al. Seizure 2022。 45 s6:2834 8 單藥治療的挑戰(zhàn) 新觀點(diǎn)： 4. 第一種藥物治療失敗后立即進(jìn)行添加給藥，要比等到使用第二種 單藥治療再次失敗后再進(jìn)行添加給藥更有效果 5. 使用兩種單藥 AED治療均失敗后，再使用第三種 AED單藥治療的 成功率就更小了。使用第二種單藥治療后，這個(gè)比例僅有 13%，而在使用第三種單藥治療后比例僅有 1% ? 美國的癲癇專業(yè)醫(yī)生中，只有不到一半的人在此時(shí)還會(huì)選擇其他的單藥治療。 9:464468 Josemir W et al. Epilepsia 2022。66(14):18171829 9 Kwan P et al. Seizure 2022。 45 s6:2834 添加治療比替代治療具有更好的療效和安全性 添加給藥 n=42 替代給藥 n=35 對第一藥物治療耐受性良好但未能完全控制癲癇發(fā)作的病人采取第二種 藥物添加給藥或替代給藥后效果比較 首次藥物治療失敗后的病人 26% 12% 57% 62% 17% 26% 0% 20% 40% 60% 80% 100% 不能耐受的不良反應(yīng) 未能完全控制發(fā)作 無發(fā)作 病人 % 10 不同國家第一次單藥治療失敗后 轉(zhuǎn)為聯(lián)合用藥的患者比例 BaldyMoulinier et al., Seizure 1998。 7 (suppl 1):S164 23% 29% 31% 36% 37% 41% 42% 48% 67% 美國 法國 西班牙 以色列 突尼斯 意大利 阿爾及 土耳其 希臘 敘利亞 利亞 1% 11 ? 聯(lián)合治療的觀點(diǎn)最早由 Reynolds和 Shorvon 1981年提出 ? 由于可選擇的抗癲癇藥物非常有限，聯(lián)合治療未得到發(fā)展 ? 近 20年， 13個(gè)新藥上市，更有新的化合物在早期研發(fā)階段，使得臨床在聯(lián)合治療獲得了前所未有的選擇 1993 FelbamateFelbatol 1993 GabapetinNeurontin 1994 LamotrigineLamictal 1996 FosphenytoinProdilantin 1996 TopiramateTopamax 1997 TiagabineGabatril 1999 LevetiracetamKeppra 2022 Zonisamide Zonegran 2022 OxcarazepineTrileptal 2022 PregabalinLyrica 2022 LacosamideVimpat 抗癲癇藥物的迅速發(fā)展與臨床面臨的選擇 12 聯(lián)合用藥指證 ? 耐藥性癲癇試用多種單藥方案無效 ? 有多種發(fā)作類型 ? 某些特殊的綜合癥，如 LennoxGastaut綜合癥等 13 Patterns of Refractory Epilepsy (Onethird patients with RE) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Time (years) Seizure control Non Seizure control ? 耐藥性在發(fā)作前或開始用抗癲癇藥前已存在 ,如 LGS, 嬰兒 SME, 局灶皮質(zhì)發(fā)育不良Rasmussen S ? 早期發(fā)作控制較好 , 以后轉(zhuǎn)為難治性 ,如 TLE ? 前期對傳統(tǒng)抗癲癇藥產(chǎn)生耐藥性 , 添加新型抗癲癇藥后達(dá)到發(fā)作控制 Schmidt D amp。46(6):858. Berg AT,et al. Neurology 2022。 2022。 2022. Lamictal [prescribing information]. Research Triangle Park, NC: GlaxoSmithKline。 2022. Trileptal [prescribing information]. East Hanover, NJ: Novartis Pharmaceuticals Corporation。 2022。 2022. Depakote ER [prescribing inform