【正文】 平 低鈉血癥 (在老年人中更為常見 ), 皮疹 無 托吡酯 腎結石，開角型青光眼，少汗癥 (大部分發(fā)生在兒童 ) 代謝性酸中毒，體重下降，語言功能障礙 唑尼沙胺 皮疹，腎結石，少汗癥 (大部分發(fā)生在兒童 ) 易激惹，體重減輕，光過敏 加巴噴丁 無 體重增加， 水腫，行為變化 * 拉莫三嗪 皮疹，包括 Stevens Johnson和中毒性表皮壞死溶解癥（在兒童中風險更高，與丙戊酸鹽聯用時更常見， 緩慢加量，風險降低）過敏反應，包括肝臟、腎臟衰竭的風險， DIC,關節(jié)炎 局部抽動癥 *和失眠 Report of the TTA and QSS Submittees of the AAN amp。 UGT = UDPglucuronyltransferase(葡糖醛酸內酯轉移酶 ). 25 傳統(tǒng)抗癲癇藥的藥代動力學特征 生物 利用度（％） 一級 動力學 蛋白 結合率（％） 半衰期（ h） 血漿達峰 濃度時間 （ h） 活性代謝產物 對肝酶的 作用 卡馬西平 75－ 85 是 65－ 85 2534 (初用藥 ) 8－ 20(幾周后 ) 4－ 8 有 誘導 自身誘導 氯硝西泮 80 是 85 20－ 60 1－ 4 有 苯巴比妥 80－ 90 是 45－ 50 40－ 90 1－ 6 無 誘導 苯妥英鈉 95 否 90 1222 39 無 誘導 撲米酮 80~100 是 2030 1012 24 有 間接誘導 丙戊酸鈉 70100 否 9095 815 14 有 抑制 26 新型抗癲癇藥的藥代動力學特征 生物 利用度（％） 一級 動力學 蛋白 結合率（％） 半衰期（ h） 血漿達峰濃度時間（ h） 活性代謝產物 對肝酶的作用 非氨脂 ≧80 是 30 1425 14 有 抑制 加巴噴丁 ～ 60 否 0 57 23 無 無 拉莫三嗪 98 是 55 1530 23 無 無 左乙拉西坦 ～ 100 是 10% 68 無 無 奧卡西平 ～ 95 是 40 825 有 弱誘導 替加賓 ≧90 是 96 413 無 無 托吡脂 ≧80 是 13 2030 24 無 抑制 氨己烯酸 ≧60 是 0 58 13 無 無 唑尼沙胺 ≧50 否 50 5070 26 無 無 27 Adapted from Patsalos PN, 2022 amp。 2022。 2022. Lamictal [prescribing information]. Research Triangle Park, NC: GlaxoSmithKline。46(6):858. Berg AT,et al. Neurology 2022。 45 s6:2834 添加治療比替代治療具有更好的療效和安全性 添加給藥 n=42 替代給藥 n=35 對第一藥物治療耐受性良好但未能完全控制癲癇發(fā)作的病人采取第二種 藥物添加給藥或替代給藥后效果比較 首次藥物治療失敗后的病人 26% 12% 57% 62% 17% 26% 0% 20% 40% 60% 80% 100% 不能耐受的不良反應 未能完全控制發(fā)作 無發(fā)作 病人 % 10 不同國家第一次單藥治療失敗后 轉為聯合用藥的患者比例 BaldyMoulinier et al., Seizure 1998。 9:464468 Josemir W et al. Epilepsia 2022。 45 s6:2834 8 單藥治療的挑戰(zhàn) 新觀點： 4. 第一種藥物治療失敗后立即進行添加給藥，要比等到使用第二種 單藥治療再次失敗后再進行添加給藥更有效果 5. 使用兩種單藥 AED治療均失敗后，再使用第三種 AED單藥治療的 成功率就更小了。 3, 單藥治療失敗時，再以一種藥物添加治療，而非替換治療，是一 種可行合理的方案。38:4755.。 Perucca E et al. Epilepsy Res 2022。342:314319. 第一種抗癲癇藥 單藥控制無發(fā)作 47% 所有策略仍無法控制 36% 多藥控制無發(fā)作 3% 第三種抗癲癇藥 單藥控制無發(fā)作 1% 第二種抗癲癇藥 單藥控制無發(fā)作 13% 初治癲癇患者 (n=470) 4 780例新診斷癲癇單藥治療的有效率 AEDs 有效例數及百分比（％） 首次 AED 393 (%) 改換第 2種 AED 57 (%) 改換第 3種 AED 8(%) 再換其他 AED 4 (%) 有效率 462(%) Moharraj R. Eur J Neurol 2022。13:27782 5 ? Seizure control in 50% ~60% of patients ? Less side effects ? Avoidance of adverse AED interactions ? Easier management ? Lower cost 單藥抗癲癇治療的理由 引 言 6 單藥治療的挑戰(zhàn) 癲癇治療的目標： ? 抗癲癇藥物（ AED）首要治療目標是達到完全無發(fā)作 ， 并且最好無不良事件；降低發(fā)病或者致死率，以及提高病人生活質量。 41:10739。 Sillanpaa M. et al. NEJM 1998。尤其是當第一種藥物使得癲癇控制有所改善 但控制又不滿意，并且此時第一種藥物又具有良好的耐受性時。 ? 使用第一種單藥治療后有 47%的病人能達到并保持癲癇無發(fā)作。 45 s6:2834. Kwan P et al. Drugs 2022。 7:513–520 Karceski et al. Epilepsy Behav 2022。60:186. 聯合用藥時機 14 聯合用藥的選擇 1 藥物作用機制的考慮 2 藥代動力學的考慮 3 副作用的考慮（安全性 /耐受性） 4 生活質量和認知功能的考慮 15 聯合用藥時合理選藥的共識 ? 盡量將不同作用機制的藥物配伍使用 ? 很少或沒有藥物間相互作用 ? 很少不良反應 ? 盡可能簡化藥物劑量滴定過程和服藥次數 ,快速起效 ,提高服藥依從性 ? 治療保留率高 16 聯合用藥的選擇 1 藥物作用機制的考慮 2 藥代動力學的考慮 3 副作用的考慮（安全性 /耐受性） 4 生活質量和認知功能的考慮 17 A Mechanistic Assessment of Pharmacodynamic AED Interactions in Animal Models AEDs Combined Adapted from Czuczwar S, VII Eilat Conference, May 91