【正文】 方案制定 ) 分 類 PK/PD參數(shù) 抗菌藥物 時(shí)間依賴 （ 短 PAE） TMIC 青霉素類 、 頭孢菌素類 、 氨曲南 、 碳青霉烯類 、 大環(huán)內(nèi)酯類 、 克林霉素 、 惡唑烷酮類 、 氟胞嘧啶 時(shí)間依賴 （ 長(zhǎng) PAE） AUC24/MIC 鏈陽(yáng)霉素 、 四環(huán)素 、 萬(wàn)古霉素 、 替考拉林 、 氟康唑 、阿齊霉素 濃度依賴 Cmax/MIC 或AUC24/MIC 氨基糖苷類 、 氟喹諾酮類 、 甲硝唑 、 兩性霉素 B 醫(yī)學(xué)資料 38 時(shí)間依賴 ?時(shí)間依賴型殺菌劑其最高血藥濃度相對(duì)不重要 ， 而藥物濃度維持在 MIC以上的時(shí)間對(duì)預(yù)測(cè)殺菌力更為重要 。 完全來(lái)源于微生物的稱為 天然抗生素 。 10）注意抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用。 8） β 內(nèi)酰胺類和氨基苷類給藥方案制定。 6）外科手術(shù)預(yù)防用藥。 4）降階梯療法。 2）時(shí)間差攻擊療法。 ? 避免無(wú)指征地使用高檔藥。 ? 避免同一類藥物多種聯(lián)合。 醫(yī)學(xué)資料 13 合理用藥建議之二： ? 可用口服就不用靜脈給藥。 ? 熟練的臨床經(jīng)驗(yàn)。 ? 循證醫(yī)學(xué)：有目的正確地運(yùn)用現(xiàn)有最好的科學(xué)依據(jù)來(lái)指導(dǎo)對(duì)每位病人的治療。 ? 經(jīng)驗(yàn)用藥之前留取樣本（血、尿、痰）。 醫(yī)學(xué)資料 11 用藥的正確原則 ?正確的病人 ?正確的藥物 ?正確的劑量 ?正確的給藥途徑 ?正確的時(shí)間 醫(yī)學(xué)資料 12 合理用藥建議之一： ? 經(jīng)驗(yàn)用藥應(yīng)規(guī)范。 醫(yī)學(xué)資料 9 結(jié)果 使用抗生素檔次越來(lái)越高 ， 劑量越來(lái)越大 ， 療程越來(lái)越長(zhǎng) ， 用法越來(lái)越亂 ， 療效越來(lái)越差 。 醫(yī)學(xué)資料 7 耐 藥 性 ? 細(xì)菌耐藥性已成為全球性問(wèn)題， ? 耐藥的速度越來(lái)越快， ? 耐藥的程度越來(lái)越重， ? 耐藥的細(xì)菌越來(lái)越多， ? 耐藥的頻率越來(lái)越高， ? 耐藥造成的后果越來(lái)越棘手， ? 耐藥造成的負(fù)擔(dān)越來(lái)越不堪承受。 醫(yī)學(xué)資料 6 后果 浪費(fèi)了金錢 。 （ 7）忽視抗生素可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)。 （ 5）忽視抗生素的聯(lián)合用藥，聯(lián)合用藥的藥物選擇不當(dāng)。 （ 3）忽視外科手術(shù)預(yù)防用藥，時(shí)間掌握不當(dāng)，術(shù)前應(yīng)用過(guò)早，術(shù)后停藥過(guò)晚。 ? 不合理用藥現(xiàn)象的普遍存在，導(dǎo)致 : – ADRs (1/3) – 醫(yī)藥資源的浪費(fèi)和醫(yī)藥費(fèi)用的增加 – 誘導(dǎo)細(xì)菌耐藥性 : 醫(yī)學(xué)資料 5 存在的主要問(wèn)題 （ 1）無(wú)指征或指征不明確應(yīng)用抗生素，如病毒感染應(yīng)用抗生素。醫(yī)學(xué)資料 1 常用抗生素特點(diǎn)及使用 徐寧 威海市立醫(yī)院 醫(yī)學(xué)資料 2 ? 為了提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)細(xì)菌耐藥、抗菌藥物等知識(shí)的認(rèn)識(shí)水平，避免和減少感染性疾病救治中濫用抗菌藥物，培訓(xùn)是安全用藥的重要一環(huán)，所以就有了大家在一起共同學(xué)習(xí)、共同提高的機(jī)會(huì)。 醫(yī)學(xué)資料 3 抗菌藥物的應(yīng)用現(xiàn)狀 ?1940年青霉素首次應(yīng)用于臨床 ,開創(chuàng)了抗生素世紀(jì)，新型抗菌藥物品種不斷問(wèn)世，使人類與感染性疾病的斗爭(zhēng)取得了輝煌戰(zhàn)績(jī) ?抗感染治療特別是抗菌藥物的濫用和亂用也帶來(lái)了很多不良反應(yīng)與后果，嚴(yán)重時(shí)可致殘或致死 ?在抗菌藥物選擇性壓力下，病原微生物通過(guò)各種途徑逃避抗菌藥物的作用而產(chǎn)生耐藥，耐藥導(dǎo)致病死率增加和醫(yī)療資源浪費(fèi)使醫(yī)藥界面臨嚴(yán)重挑戰(zhàn) 醫(yī)學(xué)資料 4 ? 就全國(guó)而言，治療性用藥的濫用比例約為 40%，而預(yù)防性用藥的濫用比例卻高達(dá) 50%，至少 50%的住院病人抗生素的使用是不合理的。 （ 2）盲目首選昂貴的、新的廣譜抗生素，忽視價(jià)廉且有效的抗生素。 （ 4）忽視給藥方案的制定，劑量過(guò)大或過(guò)小，給藥方法不妥，療程過(guò)長(zhǎng)。 （ 6）忽視抗生素更換的品種和時(shí)機(jī)，過(guò)于頻繁更換抗生素。 （ 8）忽視特殊人群的藥物選擇和應(yīng)用。 產(chǎn)生了不良反應(yīng)； 出現(xiàn)了耐藥性； 增加了病人在醫(yī)院內(nèi)感染的危險(xiǎn)性； 損傷了人體免疫功能； 延長(zhǎng)了病程 ， 影響了病人的治愈 ， 甚至導(dǎo)致病 人死亡 。 醫(yī)學(xué)資料 8 應(yīng)特別注意 耐青霉素金葡菌 、 耐甲氧西林金葡菌 （ MRSA） 、 耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌 （ MRSCN） 、 耐甲氧西林表皮葡萄球菌 （ MRSE） 、 耐青霉素的肺炎球菌 （ PRSP） 、 耐萬(wàn)古霉素金葡菌 （ VRSA） 、 耐氨基苷類腸球菌 （ HLAR） 、 耐萬(wàn)古霉素的腸球菌 （ VRE） 、 產(chǎn)超廣譜 β 內(nèi)酰胺酶 （ ESBLs） 的 G（ 一 ） 菌 、 產(chǎn)生 β 內(nèi)酰胺酶 （ AMPC酶 ） 的 G（ 一 ） 菌 、 耐氟康唑的念珠菌 、 超級(jí)細(xì)菌 （ NDM1帶有金屬 β 內(nèi)酰胺酶 ） 等 。 醫(yī)學(xué)資料 10 要走出抗生素使用誤區(qū) ? 抗生素可以預(yù)防感染； ? 抗生素可以外用； ? 新的抗生素比老的抗生素好； ? 對(duì)抗生素期望值過(guò)高； ? 不管是何種致病菌單憑個(gè)人經(jīng)驗(yàn)選用抗菌藥；重視用藥經(jīng)驗(yàn)，而忽視判斷致病菌種類； ? 只求熟悉幾種廣譜抗菌藥對(duì)付多種細(xì)菌感染；不論患者具體的生理和病理狀況，千篇一律地選用抗菌藥。 ? 經(jīng)驗(yàn)用藥的基礎(chǔ)是循證醫(yī)學(xué)。 ? 有了病原學(xué)結(jié)果改目標(biāo)性用藥。 ? 三大要素組成： ? 即收集最新、最好的科學(xué)研究依據(jù)。 ? 就診病人的特殊情況。 ? 可以單用就不用聯(lián)合用藥。 ? 避免同一類藥物之間換藥。 醫(yī)學(xué)資料 14 合理用藥建議之三： ? 1注意各類抗菌藥物的適應(yīng)癥和注意事項(xiàng) . ? 2抗感染藥物臨床應(yīng)用注意的問(wèn)題： 1）序貫療法。 3）周期性更換療法。 5）策略性換藥。 7）特殊病理、生理狀況患者用藥。 9）關(guān)注 β 內(nèi)酰胺類抗生素的過(guò)敏反應(yīng)。 醫(yī)學(xué)資料 35 抗菌藥物分類 來(lái)源 ? 抗生素 （ Antibiotics） 由細(xì)菌、真菌或其它微生物在生活過(guò)程中所產(chǎn)生的具有抗其它微生物作用的活性物質(zhì)。 在天然抗生素母核上加入不同側(cè)鏈或通過(guò)母核結(jié)構(gòu)改造而獲得的為 半合成抗生素 。 是治療的關(guān)鍵 。 ?此類藥物如果半衰期短 ， 且無(wú)明顯抗生素后效應(yīng)(PAE)。 β 內(nèi)酰胺類屬于時(shí)間依賴型殺菌劑 。 臨床常用 “ 殺菌率 ” 表示：殺菌率指抗生素在血液或組織中可達(dá)到的最高血藥濃度 （ Cmax） 除以最低抑菌濃度 MIC90或最小殺菌濃度 （ MBC） 的比值 ， 即 Cmax / MIC90 此比值 2以上時(shí) ，有效率 90%， 預(yù)示著臨床上致病菌的清除 。 反之 ， 過(guò)大劑量還會(huì)導(dǎo)致全身性不良反應(yīng)和耐藥機(jī)率的增加 。 醫(yī)學(xué)資料 41 ? 介于二者之間 :殺菌作用非濃度依賴 ,有一定的抗生素后效應(yīng) (PAE) ，藥物有碳青霉烯類、第四代頭孢菌素類、大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素、萬(wàn)古霉素。 ? 作用機(jī)理：與青霉素結(jié)合蛋白（ PBPs）結(jié)合， 干擾細(xì)菌細(xì)胞壁的合成。 ? 藥效特征 ：藥效呈時(shí)間依賴性，即藥效取決于 T（ CMIC），最佳血藥濃度為 45MIC, 達(dá)到 10倍時(shí)，作用反而下降 β 內(nèi)酰胺類 醫(yī)學(xué)資料 48 特征 2 ? 聯(lián)合用藥： – 與大環(huán)內(nèi)酯類聯(lián)用抗綠膿桿菌等 … 協(xié)同，可破壞 biofilm 擴(kuò)大抗菌譜 – 與氨基糖苷類抗生素聯(lián)合應(yīng)用，呈現(xiàn)協(xié)同作用，但 不可同瓶滴注 ，因β 內(nèi)酰胺類可使氨基糖苷類失活。 β 內(nèi)酰胺類 醫(yī)學(xué)資料 49 青霉素類品種分布 ? 窄譜（天然） ： 青霉素 G、青霉素 V； t1/2半小時(shí) G+球菌、嗜血桿菌屬、致病螺旋體 ? 耐酶青霉素 ： 甲氧西林、苯唑西林、氯唑西林、 雙氯西林、氟氯西林（骨組織 C高）； 美西林（ G）、 替莫西林 （ G， t1/2=）； ? 廣譜青霉素類： 氨基青霉素： 氨芐西林、阿莫西林；