acs診斷危險(xiǎn)分層ppt課件-展示頁
2025-05-12 04:02本頁面
【正文】 ACC, 2022 % % % ? (P = ) Patients with MI within 72 hours (n=593) Patients without MI within 72 hours (n=8,868) Days following randomization % Mortality 30 60 90 120 150 180 20 15 10 5 ACS病理生理 ACS Pathophysiology ACS病理生理 心肌需氧量和供氧量之間失衡是 ACS最主要病因?qū)W機(jī)制 ? 冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊進(jìn)展 ? 斑塊破裂 ? 冠狀動(dòng)脈痙攣 ? 血小板聚集 ? 心肌血流灌注減少 ? NSTEMI血栓尚未完全閉塞血管，有前向血流，激活的血小板團(tuán)塊及斑塊破裂碎片堵塞遠(yuǎn)端心肌血管床，導(dǎo)致心肌壞死并釋放心梗標(biāo)志物 ? STEMI斑塊破裂是冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓形成的最主要原因，血栓完全阻塞血管 Dorsam R, Kunapuli S. J Clin Invest. 2022。急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ ACS） 的診斷及其危險(xiǎn)分層 第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院 國家教育部重點(diǎn)學(xué)科 全軍心血管病研究所 黃嵐 趙剛 2022824 ACS的概念 ACS通常是不穩(wěn)定的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊侵蝕 、 破裂及伴隨的血小板聚集 、 血栓形成 ， 從而導(dǎo)致急性 、 亞急性心肌缺血 、 壞死 的一組嚴(yán)重進(jìn)展性疾病譜 ， 包括：UAP/UNSTEMI 和 STEMI 。 Presentation Emergency Department ST ? NonST ? Inhospital Unstable Angina NonQ Wave MI Q Wave MI Acute Coronary Syndrome Braunwald E et al. J Am Coll Cardiol 2022。113:340345 斑塊形成原因 ?內(nèi)皮功能損害 ?巨噬細(xì)胞 ?平滑肌細(xì)胞 ACS病理生理 穩(wěn)定的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊 纖維帽 (平滑肌細(xì)胞和基質(zhì) ) 脂核 外膜 內(nèi)皮細(xì)胞 內(nèi)膜平滑肌細(xì)胞 (修復(fù)型 ) 中層平滑肌細(xì)胞 (收縮型 ) 肩部 90%的 ACS發(fā)生是不穩(wěn)定斑塊所致。不穩(wěn)定斑塊肩部內(nèi)膜損傷或破裂： 主動(dòng)破裂 (巨噬細(xì)胞分泌金屬蛋白酶 ) 被動(dòng)破裂 (纖維帽最薄處物理應(yīng)力作用 ) 斑塊侵蝕 (女性、糖尿病患者多見 ) ACS病理生理 斑塊破裂原因 ?組成成分 ?形態(tài)形態(tài) ?剪切力 ?張力 ?炎癥反應(yīng) ACS病理生理 Libby P. Circulation. 1995。結(jié)合其他檢查診斷 ACS ACS診斷 ? 30%以上的 AMI患者未被臨床診斷 ? 部分患者癥狀不典型，未接受合理治療 ?無典型癥狀的 MI患者預(yù)后差 ?婦女和老年人通常癥狀不典型 ACS臨床特點(diǎn) ?缺血性心臟病主要癥狀是 胸痛 ： 確定疼痛的程度、性質(zhì)、位置、持續(xù)時(shí)間、 有無放射 ?詢問相關(guān) 癥狀 : 有無惡心、嘔吐、出汗、 呼吸困難、頭暈、暈厥、心悸、疲勞 ? 反復(fù)的胸痛不常見 ? ACS患者容易疲勞 ? 通常 AMI有持續(xù)、嚴(yán)重的胸部不適和明顯的相關(guān)癥狀 ACS臨床特點(diǎn) 心絞痛 ?勞累、應(yīng)急、寒冷環(huán)境易誘發(fā) ?癥狀通常持續(xù)時(shí)間＜ 10分鐘 ?偶爾持續(xù)時(shí)間超過 20分鐘 ?通常癥狀在休息或含服硝酸甘油 25分鐘后緩解 危險(xiǎn)因素 年齡 40歲 男性 絕經(jīng)后婦女 有家族史 吸煙 高膽固醇 肥胖 久坐的生活方式 糖尿病 高血壓 危險(xiǎn)因素 ?危險(xiǎn)因素用于無癥狀冠心病診斷價(jià)值有限 ?急診部利用危險(xiǎn)因素 預(yù)測(cè) MI或 ACS價(jià)值有限 ?男性，糖尿病和家族史對(duì) ACS預(yù)測(cè)價(jià)值 有限 ?女性，急診胸痛患者危險(xiǎn)因素沒有 預(yù)測(cè)價(jià)值 體格檢查 ? 體檢區(qū)分 ACS和其他非心臟病患者無幫助 ? 患者抑郁、痛苦、不舒服、面色蒼白、發(fā)紺和呼吸窘迫影響體檢 生命體征 ?心動(dòng)過緩常見于下壁心肌梗塞 ?前壁心肌梗塞少見心動(dòng)過緩或傳導(dǎo)阻滯 ?血壓明顯波動(dòng)提示病情危重 心音 ?S1 和 S2心音減弱提示心肌收縮力減弱 ?S3 心音在 1520% AMI出現(xiàn)，提示心力衰竭 ?S4 心音見于長期高血壓或心功能失?；颊? ?新出現(xiàn)的收縮期雜音是不良信號(hào)，提示乳頭肌功能不良、室間隔缺損 心電圖 ?12 導(dǎo)聯(lián) ECG是目前急診確定 AMI的最好檢查 ?指南要求 12 導(dǎo)聯(lián) ECG在接診 10分鐘內(nèi)完成 ?ECG 診斷 AMI的敏感性較低 ?50%AMI患者 ECG有 ST段抬高 ?其他 AMI患者有 ST段壓低和 /或 T波倒置 ?僅 15% AMI患者 ECG可完全正常 ECG 和 AMI定位 前間隔心梗 前壁心梗 前側(cè)壁心梗 QS 偏移至 V1V3, 甚至 V4 V1 呈 rS, V24有 Q 波或 V1V4 R 波振幅降低 V46, I, aVL有 Q 波 側(cè)壁心梗 下壁心梗 下側(cè)壁心梗 正后壁心梗 右室心梗 I, aVL 有 Q波 II, III, aVF有 Q波 II, III, aVF和 V5V6有 Q波 V1V2 R 波 且 R/S 1 II, III, aVF Q 波，且 rV4 ST 段抬高 ECG 和 AMI定位 心電圖 ? ST段抬高提示急性透壁損傷 ? ST 段壓低提示心內(nèi)膜下的缺血 ? 所有下壁心肌梗塞應(yīng)該行右胸 ECG檢查 ? rV4導(dǎo)聯(lián) ST抬高提示右心室心肌梗塞 多變的 ST 段改變預(yù)示 : ?大面積梗死 ?高危冠心病患者 ?嚴(yán)重的泵衰竭 ?高發(fā)的心血管并發(fā)癥 ?死亡率高 心電圖 影響心電圖判斷因素 無 AMI卻表現(xiàn) ST 段抬高 ?早期復(fù)極 ?左室肥大 ?心包炎 /心肌炎 ?左心室室壁瘤 ?肥厚型心肌病 ?低溫 ?心室起搏心律 ?左束支傳導(dǎo)阻滯 無心肌缺血卻表現(xiàn) ST段壓低 ?低鉀血癥 ?洋地黃作用 ?肺源性心臟病和右室勞損 ?早期復(fù)極 ?左室肥大 ?室性起搏心律 ?左束支傳導(dǎo)阻滯 影響心電圖判斷因素 無心肌缺血卻表現(xiàn) T波倒置 ?幼稚型 T波 ?癲癇發(fā)作 or 阿 斯綜合癥 ?心動(dòng)過速后 T波倒置 ?起搏心律后 T波倒置 ?顱內(nèi)疾病 (腦出血 ) ?二尖瓣脫垂 ?心包炎 ?原發(fā)或繼發(fā)心肌病 影響心電圖判斷因素 無心肌缺血卻表現(xiàn) T波倒置 ?肺源性心臟病 ?自發(fā)性氣胸 ?心肌挫傷 ?左室肥大 ?室性起搏心律 ?右束支傳導(dǎo)阻滯 ?左束支傳導(dǎo)阻滯 影響心電圖判斷因素 LBBB時(shí) AMI的 ECG診斷
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