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流行病學(xué)調(diào)查方案-展示頁

2025-05-12 03:30本頁面
  

【正文】 (1)有 (2)無 □:__________________四、流行病學(xué)接觸史本次發(fā)病前21天內(nèi),你居住、旅行過的國家和地區(qū)有哪些?(請依次列出)序號____月____ 日至____月____日國家及城市中轉(zhuǎn)地123發(fā)病前21天是否接觸過類似癥狀病人: □(1)是(填下表) (2)否(跳轉(zhuǎn)第3題) 序號時間姓 名現(xiàn)住址關(guān)系接觸方式聯(lián)系方式123注:接觸方式(可多選):①接觸病人血液 ②接觸病人分泌物、排泄物 ③接觸病人皮膚 ④接觸病人衣被等 ⑤救治/護(hù)理 ⑥同處一室 ⑦共乘同一交通工具 ⑧處理尸體 ⑨其它(請單獨注明) 接觸類似癥狀病人時是否采取防護(hù)措施: □ (1)一直有防護(hù)措施 (2)部分時間有防護(hù)措施 (3)無防護(hù)措施 如果有,措施是:: (1)是 (2)否 □: (1)是 (2)否 □: (1)是 (2)否 □: (1)是 (2)否 □: (1)是 (2)否 □: (1)是 (2)否 □發(fā)病前21天是否去過醫(yī)院: (1)是 (2)否 □如果是,填下表:序號_____月_____日至_____月_____日國家、省、市名稱醫(yī)院名稱該醫(yī)院是否發(fā)現(xiàn)過埃博拉確診病例123發(fā)病前21天內(nèi)是否直接接觸過以下動物(限于在有疫情國家): : (1)是 (時間:_____月_____日) (2)否 □:(1)是 (時間:_____月_____日) (2)否 □(小羚羊):(1)是 (時間:_____月_____日 (2)否 □發(fā)病后至隔離前的活動情況時間地點活動類型      密切接觸者序號姓名性別
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