流行病學(xué)調(diào)查方案(文件)
【正文】 □ （1）有 （2）無 □ （1）有 （2）無 □ （1）有 （2）無 □ （1）有 （2）無 □ （1）有 （2）無 □ （1）有 （2）無 □（注明部位）___________________ 1嗜睡： （1）有 （2）無 □1譫妄： （1）有 （2）無 □1低血壓： （1）有 （2）無 □1多臟器損傷： （1）有 （2）無 □1休克： （1）有 （2）無 □：__________________四、流行病學(xué)接觸史本次發(fā)病前21天內(nèi)，你居住、旅行過的國家和地區(qū)有哪些？（請依次列出）序號____月____ 日至____月____日國家及城市中轉(zhuǎn)地123發(fā)病前21天是否接觸過類似癥狀病人： □（1）是（填下表） （2）否（跳轉(zhuǎn)第3題） 序號時間姓 名現(xiàn)住址關(guān)系接觸方式聯(lián)系方式123注：接觸方式(可多選)：①接觸病人血液 ②接觸病人分泌物、排泄物 ③接觸病人皮膚 ④接觸病人衣被等 ⑤救治/護(hù)理 ⑥同處一室 ⑦共乘同一交通工具 ⑧處理尸體 ⑨其它（請單獨注明） 接觸類似癥狀病人時是否采取防護(hù)措施： □ （1）一直有防護(hù)措施 （2）部分時間有防護(hù)措施 （3）無防護(hù)措施 如果有，措施是：： （1）是 （2）否 □： （1）是
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