【正文】 大學(xué)等機(jī)構(gòu)參與和主導(dǎo)了 GEHR和 openEHR等項(xiàng)目 ? 2020 年 12 月，美國政府要求醫(yī)院組織醫(yī)院信息化建設(shè)采用 WEB 系統(tǒng)平臺(tái)上使用 B/S 技術(shù)結(jié)構(gòu)。 國外方面 ? 2020年春，英國政府簽署為期 10年、價(jià)值 64億英鎊的合同旨在促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生信息化，投入重點(diǎn)在電子病歷、網(wǎng)上預(yù)約及網(wǎng)上處方等方面。 電子病歷在國內(nèi) 2020 年的時(shí)候出現(xiàn)一次快速興起，當(dāng)時(shí)由于非典流行，醫(yī)院分為隔離區(qū)和非隔離區(qū)，不 能出現(xiàn)物質(zhì)交換，而且不是所有的醫(yī)療人員可進(jìn)入隔離區(qū)，很多醫(yī)院使用傳真機(jī)在隔離區(qū)和非隔離區(qū)之間交換病歷文檔。 三、電子病歷的發(fā)展情況 由于信息技術(shù)高速發(fā)展，電子病歷系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)技術(shù)門檻越來越低，歐美國家早在 90 年代已經(jīng)實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的臨床病歷電子化，現(xiàn)在做的是全國電子病歷工程建設(shè)，以提高整體國民醫(yī)療質(zhì)量和健康水平起了重要的作用。這對國家控制流 行病起著很大的決策輔助作用。而且電子病歷系統(tǒng)規(guī)模越大，數(shù)據(jù)分析量越大，同時(shí)越準(zhǔn)確。比如偏遠(yuǎn)地區(qū)的慢性病人可以使用遠(yuǎn)程電子病歷系統(tǒng)，使得中心大醫(yī)院的主治醫(yī)生為其做常規(guī)診療，避免了病人的長途奔波，而醫(yī)生也能頻繁的掌握病人的病情發(fā)展。比如邊遠(yuǎn)地區(qū)的小醫(yī)院接受了難于治療的病人，則可以通過電子病歷網(wǎng)絡(luò)向中心地區(qū)的大醫(yī)院請求技術(shù)支持。遠(yuǎn)程醫(yī)療可分為應(yīng)急遠(yuǎn)程醫(yī)療和普通遠(yuǎn)程醫(yī)療。而且醫(yī)院可以減少購買檢查檢驗(yàn)設(shè)備，節(jié)省經(jīng)費(fèi)。這最大程度的避免了重復(fù)檢查檢驗(yàn)。對于醫(yī)院范圍的電子病歷系統(tǒng)，任何有權(quán)限的用戶都可以查看醫(yī)院內(nèi)部所有的病歷數(shù)據(jù)，對于全國范圍的電子病歷系統(tǒng)，則任何有權(quán)限的用戶都可以查看全國所有的病歷數(shù)據(jù)。比如 添加用藥安全模塊，可以提示醫(yī)生避免低級的藥物禁忌錯(cuò)誤；使用知識(shí)庫幫助醫(yī)生使用歷史積累的經(jīng)驗(yàn)；使用病歷搜索，可以列出和當(dāng)前病歷有類似情況的電子病歷歷史數(shù)據(jù)供醫(yī)生參考借鑒。 ? 保存方便、安全可靠 ：歷史堆積的紙質(zhì)病歷體積大，數(shù)量多，保存困難，而且紙張本身容易霉變燒毀。醫(yī) 生可以在一個(gè)電子病歷系統(tǒng)中查看數(shù)據(jù)，而不用來回切換多個(gè)系統(tǒng)查看，方便醫(yī)生操作。時(shí)間漫長，過程復(fù)雜，使用不方便。 功能方面： 電子病歷應(yīng)該發(fā)揮著信息技術(shù)的優(yōu)勢，提供超越紙質(zhì)病歷的服務(wù)功能。 在國內(nèi)，相當(dāng)一部分人把醫(yī)生通過計(jì)算機(jī)記錄病歷視作電子病歷，認(rèn)為只要實(shí)現(xiàn)了醫(yī)生錄入病歷就實(shí)現(xiàn)了電子病歷，但實(shí)際上電子病歷并非紙質(zhì)病歷的計(jì)算機(jī)化過程，它應(yīng)該是病人一生醫(yī)療信息的收集、加工、存儲(chǔ)、 訪問過程，應(yīng)該具有超越單純紙質(zhì)病歷電子化過程的功能，為臨床醫(yī)生提供醫(yī)療輔助診斷、為管理人員提供決策服務(wù)的功能，為電子病歷區(qū)域化發(fā)展提供服務(wù)。1 目 錄 一、電子病歷 .................................................................. 2 二、電子病歷的優(yōu)勢 ...................................................... 2 三、電子病歷的發(fā)展情況 .............................................. 4 四、電子病歷的建設(shè)內(nèi)容 .............................................. 5 五、電子病歷應(yīng)具備的基本功能特點(diǎn) .......................... 9 六、電子病歷的建設(shè)目標(biāo) ............................................ 11 七、電子病歷建設(shè)時(shí)應(yīng)考慮的問題 ............................ 12 八、電子病歷的建設(shè)步驟 ............................................ 14 九、電子病歷建設(shè)的意義 ............................................ 17 十、電子病歷與健康檔案的建設(shè) ................................ 18 十一、區(qū)域性電子病歷的建設(shè) .................................... 20 醫(yī)院電子病歷建設(shè)方案 合肥易康達(dá)醫(yī)療衛(wèi)生信息科技有限公司 2 一、電子病歷 電子病歷 （ Electronic medical record ，簡稱 EMR）是電子的方式采集、整合、存儲(chǔ)、傳輸、查詢、統(tǒng)計(jì)來收集病歷信息的，病歷信息就是病人在醫(yī)院整個(gè)診斷治療過程的所有的臨床醫(yī)療記錄，包括病案首頁，出入院記錄、病程記錄，檢查檢驗(yàn)結(jié)果，護(hù)理記錄，手術(shù)記錄，還包括治療之后的回訪記錄等等。 衛(wèi)生部 關(guān)于《 電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范 (試行 )》的文件也指出 電子病歷系統(tǒng)是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部支持電子病歷信息的采集、存儲(chǔ)、訪問和在線幫助，并圍繞提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全、提高醫(yī)療效率而提供信息處理和智能化服務(wù)功能的計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)，既包括應(yīng)用于門（急）診、病房的臨床信息系統(tǒng)，也包括檢查檢驗(yàn)、病理、影像、心電、超聲等醫(yī)技科室的信息系統(tǒng)。 概括來說，電子病歷應(yīng)該從信息和功能兩個(gè)層面進(jìn)行描述： 信息內(nèi)容方面： 包括個(gè)人的醫(yī)療記錄，即門診、住院的所有醫(yī)療信息， 包括檢查、檢驗(yàn)、醫(yī)囑、病歷等信息 。 二 、電子病歷的優(yōu)勢 電子病歷的改變傳統(tǒng)的手寫病歷很多問題， ? 數(shù)據(jù)準(zhǔn)確無誤 : 醫(yī)生書寫傳統(tǒng)的紙質(zhì)病歷時(shí)，由于各種原因，書寫字跡潦草，有時(shí)難于 辯認(rèn)，從而產(chǎn)生了所謂的“天書病歷”，而電子病歷由于是輸入到計(jì)算機(jī)系統(tǒng)中的，因此在保證了數(shù)據(jù)安全的情況下，數(shù)據(jù)準(zhǔn)確可靠，不會(huì)發(fā)生由于書寫潦草而導(dǎo)致的難于辯認(rèn)的問題 醫(yī)院電子病歷建設(shè)方案 合肥易康達(dá)醫(yī)療衛(wèi)生信息科技有限公司 3 ? 查看方便，實(shí)效性強(qiáng) : 傳統(tǒng)紙質(zhì)病歷是保存在醫(yī)院的病案室中，調(diào)用查看需要走一套流程，而且還需要在堆積如山的病歷堆中找到需要的病歷，而且找到的病歷不能隨身攜帶。在電子病歷系統(tǒng)中，