【正文】 血部位的供應(yīng)血管。凝血機(jī)制障礙所致的鼻腔出血?！窘勺C】本術(shù)式不能用來控制由篩前動(dòng)脈或篩后動(dòng)脈引起的出血。通過DSA栓塞頜內(nèi)動(dòng)脈控制鼻出血的成功率為71%～100%，Vitek等報(bào)道栓塞頜內(nèi)動(dòng)脈失敗的特發(fā)性鼻出血患者30例，再栓塞同側(cè)面動(dòng)脈，成功率達(dá)97%。在數(shù)字減影下觀察頸外動(dòng)脈分支及走行情況，造影劑外溢程度及顯影范圍，當(dāng)確定出血血管分支后，栓塞鼻出血靶動(dòng)脈，這是一種有效的止血方法。3分離篩前動(dòng)脈時(shí)應(yīng)防止眶筋膜撕裂。【注意事項(xiàng)】1注意區(qū)分頸內(nèi)動(dòng)脈和頸外動(dòng)脈，前者無分支。（3）顯露篩前動(dòng)脈和神經(jīng)，絲線結(jié)扎。1％利多卡因浸潤麻醉同側(cè)鼻根外側(cè)和眶內(nèi)側(cè)皮膚。（4）分離、顯露頸外動(dòng)脈，在甲狀腺上動(dòng)脈以上用中號線結(jié)扎頸外動(dòng)脈。（2）沿胸鎖乳突肌前緣做6cm長的皮膚切口，中點(diǎn)約平甲狀軟骨上緣?！静僮鞣椒俺绦颉?頸外動(dòng)脈結(jié)扎（1）患者平臥、常規(guī)消毒?！具m應(yīng)證】經(jīng)反復(fù)前后鼻孔填塞及內(nèi)科治療無法止血者，外傷或手術(shù)損傷大血管出血兇猛者。因鼻腔血供系頸總動(dòng)脈，中鼻甲上部為篩前動(dòng)脈和篩后動(dòng)脈分布，中鼻甲平面以下為頸外系統(tǒng)供血。4后鼻孔填塞易引起軟腭、腭垂水腫，需注意防止窒息。2通常填塞物于填塞后48~72h取出，如用碘仿紗條可填塞1周。6將導(dǎo)尿管自鼻前孔拖出，將錐形油紗條自口咽推入鼻咽部，向鼻腔前部拉出，前方用紗卷固定結(jié)扎，防止填塞物下滑。4用導(dǎo)尿管經(jīng)出血側(cè)鼻腔插入，經(jīng)口咽部拉出口腔。2如患者狀況許可，有條件應(yīng)用1％~2％丁卡因＋1％麻黃堿棉片表面麻醉鼻腔黏膜以減少疼痛。【操作方法及程序】1前鼻鏡或內(nèi)鏡檢查鼻腔，了解出血部位。【適應(yīng)證】前鼻孔填塞無效、鼻腔后部、鼻咽部出血。3如無法徹底止血可加后鼻孔填塞、血管造影栓塞或血管結(jié)扎。【注意事項(xiàng)】1通常于填塞后48~72h取出，碘仿紗條可填塞2周后取出。4如出血?jiǎng)?chuàng)面較大或暫時(shí)無法看清出血部位時(shí)，可用油紗條填塞。2如患者狀況許可，有條件應(yīng)用1％~2％丁卡因＋1％麻黃堿棉片表面麻醉鼻腔黏膜以減少疼痛?！静僮鞣椒俺绦颉?前鼻鏡或內(nèi)鏡檢查鼻腔，了解出血部位。一、前鼻孔填塞【適應(yīng)證】各種鼻腔出血，尤其是鼻腔前部出血。填塞物種類繁多，短期填塞可用油紗條，長期填塞可用碘仿紗條。 鼻 腔 填 塞鼻腔填塞是用不同的填塞材料填入鼻腔或后鼻孔，壓迫出血點(diǎn)以達(dá)到止血的目的。6術(shù)前對下鼻甲手術(shù)切除的范圍進(jìn)行研究，預(yù)測術(shù)后效果。4慢性鼻炎者應(yīng)先行保守治療，使下鼻甲可逆性病變得到恢復(fù)。2應(yīng)全面、定量地評估鼻腔狀況和病變及功能喪失的程度，制定總體的治療方案。3鼻中隔偏曲應(yīng)先行中隔矯正術(shù)?！咀⒁馐马?xiàng)】1切除范圍適中，防止切除過多。5按需要切除下鼻甲骨及下鼻甲實(shí)質(zhì)。3下鼻甲向中線移位?！静僮鞣椒俺绦颉? 1％~2％丁卡因＋1％麻黃堿棉片表面麻醉下鼻甲?！具m應(yīng)證】下鼻甲肥大，尤其是骨性肥大。4鼻中隔偏曲應(yīng)先形中隔矯正術(shù)。2防止骨面暴露。4電凝止血或填塞止血。鼻內(nèi)鏡檢查鼻腔，觀察黏膜增生位置，確定切除范圍。2 0176?！窘勺C】未經(jīng)治療的慢性單純性鼻炎和無增生、肥厚的過敏性鼻炎。下鼻甲部分切除術(shù)用機(jī)械的方法切除增生、息肉樣變的下鼻甲黏膜，增加鼻通氣有效截面積?！咀⒁馐马?xiàng)】1手術(shù)當(dāng)時(shí)無法直視消融范圍，需依據(jù)經(jīng)驗(yàn)控制最終消融程度。3根據(jù)不同設(shè)備的輸出功率、作用時(shí)間及相應(yīng)的消融范圍確定溫控射頻、等離子或微波探頭插入黏膜下的位置、深度、作用時(shí)間及消融點(diǎn)數(shù)?！静僮鞣椒俺绦颉? 1％~2％丁卡因＋1％麻黃堿棉片表面麻醉下鼻甲黏膜?！具m應(yīng)證】下鼻甲肥大，以黏膜肥厚、增生為主者。下鼻甲溫控射頻、低溫等離子射頻消融溫控射頻、低溫等離子射頻是將射頻消融的溫度控制在70℃以下的新一代射頻消融設(shè)備。3可結(jié)合下鼻甲外移增加總鼻道通氣道截面積?！咀⒁馐马?xiàng)】1僅燒灼明顯肥厚處，不能廣泛燒灼，以免黏膜損傷過多。2 1％~2％丁卡因＋1％麻黃堿棉片表面麻醉下鼻甲黏膜2次?！窘勺C】下鼻甲骨性增大者。下鼻甲電烙、微波熱消融是將電轉(zhuǎn)換為熱能，使增生的下鼻甲的組織崩解，瘢痕化達(dá)到下鼻甲減容，改善鼻腔通氣功能。前者因鼻黏膜深層動(dòng)、靜脈功能紊亂，使鼻甲腫脹，黏液腺功能活躍使分泌物增多、黏稠。鼻甲電烙、微波熱消融慢性鼻炎是鼻黏膜和黏膜下層的慢性炎癥，以黏膜腫脹、分泌物增多為特點(diǎn)。2分離軟骨與骨交界處，纖維粘連較緊或?qū)?cè)軟骨膜與骨嵴相連，此時(shí)分離應(yīng)仔細(xì)。8雙側(cè)鼻腔填塞油紗條或膨脹海綿。6全部彎曲骨切除后，檢查鼻中隔是否正直，有無出血點(diǎn)，吸凈血液、血塊，并取出碎骨片，對合兩側(cè)鼻中隔黏骨膜，如尚有彎曲可再咬除。然后將剝離子經(jīng)軟骨后緣伸入，分離偏曲凸面?zhèn)缺侵懈艄遣康酿す悄ぁ?游離鼻中隔軟骨。一般應(yīng)于鼻中隔的左側(cè)，在鼻中隔軟骨的最前緣行半貫穿切口，上起鼻中隔最前上處部，下至鼻底部?！静僮鞣椒俺绦颉?病人取半坐位或仰臥位，75%乙醇消毒鼻及面部皮膚，鋪消毒巾。2全身疾患，如血液病、高血壓、心臟病、糖尿病等。5鼻中隔偏曲引起血管運(yùn)動(dòng)性鼻炎。3鼻中隔偏曲妨礙鼻竇引流。鼻中隔成形術(shù)【適應(yīng)證】1鼻中隔偏曲，影響鼻呼吸者。3分離軟骨與骨交界處，纖維粘連較緊或?qū)?cè)軟骨膜與骨嵴相連，此時(shí)分離應(yīng)仔細(xì)?！咀⒁馐马?xiàng)】1黏膜切口不能過深，避免損傷對側(cè)軟骨膜。8縫合黏膜切口2~3針，防止黏膜退縮、軟骨暴露。6咬骨鉗咬除偏曲的篩骨垂直板、犁骨，骨鑿鑿去上頜骨鼻嵴。4在黏膜切口后方約2mm切開軟骨，剝離對側(cè)軟骨膜及骨膜，放入中隔擴(kuò)張器，撐開鼻中隔兩側(cè)黏軟骨膜。一般應(yīng)于鼻中隔的凸面，在鼻中隔軟骨的最前緣行縱行切口，上起鼻中隔最前上部，下至鼻底部?！静僮鞣椒俺绦颉?病人取半坐位于手術(shù)臺，75%乙醇消毒鼻及面部皮膚，鋪消毒巾。3全身疾患，如血液病、梅毒、糖尿病、肺結(jié)核等。【禁忌證】1鼻腔或鼻竇有急性炎癥。5鼻中隔偏曲伴有軟骨部歪曲。3鼻中隔偏曲妨礙鼻竇引流。鼻中隔黏膜下切除術(shù)【適應(yīng)證】1鼻中隔偏曲，引起鼻塞。3復(fù)位后勿擠壓骨折處?！咀⒁馐马?xiàng)】1情緒異常緊張者可給予鎮(zhèn)靜藥。（4）伴有鼻中隔血腫者：應(yīng)先切開引流并嚴(yán)防感染形成鼻中隔膿腫，然后再復(fù)位。如鼻骨骨折合并有鼻中隔骨折、脫位或外傷性偏曲，可先用鼻骨復(fù)位鉗的兩葉，伸入兩側(cè)鼻腔置于鼻中隔偏曲處的下方，挾住鼻中隔，垂直向上移動(dòng)鉗的兩葉，脫位、偏曲之處即可恢復(fù)正常位置，復(fù)位鉗向上已達(dá)鼻骨下后方時(shí)，即按上述方法抬起鼻骨。如無鼻骨復(fù)位鉗也可用鼻骨膜分離器或鈍頭彎血管鉗代替。（1）單側(cè)骨折：可將鼻骨復(fù)位鉗一葉伸入同側(cè)鼻腔內(nèi)，一葉置于鼻外，將鉗閉合，鉗住軟組織與骨折片，稍加擰動(dòng)，并用手指在鼻外協(xié)助復(fù)位。3如有嚴(yán)重的高血壓病、冠心病，外傷后惡化，應(yīng)等待病情穩(wěn)定后在行骨折復(fù)位?！窘勺C】1無特殊禁忌證。2鼻骨X線片顯示骨折錯(cuò)位。骨折超過2周者，則因骨痂形成而使復(fù)位發(fā)生困難，有時(shí)需行開放式復(fù)位，這種情況較少。臨床技術(shù)操作規(guī)范耳鼻咽喉－頭頸外科分冊鼻骨骨折復(fù)位術(shù)鼻骨單純性骨折而無移位者不需處理；發(fā)生外鼻畸形者，須在腫脹發(fā)生前或消腫后進(jìn)行手術(shù)復(fù)位，但最好在受傷后2~3h內(nèi)或10d之內(nèi)進(jìn)行，以免影響鼻腔的生理功能或后遺難治畸形。大多數(shù)可用閉合性復(fù)位法加以矯正。【適應(yīng)證】1鼻部骨折后鼻梁變形，鼻骨下陷性骨折和鼻中隔骨折，觸診有骨摩擦感。3如鼻部腫脹嚴(yán)重，須待腫脹消退后，盡早在2周內(nèi)進(jìn)行骨折復(fù)位。2如合并嚴(yán)重的顱腦外傷，應(yīng)首先處理顱腦外傷。【操作方法及程序】1閉合式復(fù)位法用1％丁卡因腎上腺素棉片行鼻腔黏膜表面麻醉，小兒可在全身麻醉下進(jìn)行，但應(yīng)注意維持呼吸道通暢。復(fù)位后行鼻腔填塞。（2）雙側(cè)骨折：可用鼻骨復(fù)位鉗伸入兩側(cè)鼻腔至骨折部位的下后方，向前、上輕輕用力平行抬起鼻骨，此時(shí)?？陕劶氨枪菑?fù)位聲；用另一手的拇指和示指在鼻外協(xié)助復(fù)位。（3）鼻中隔須矯正者：可用兩葉較寬的鉗子松松夾住鼻中隔使其復(fù)位，或在偏曲一側(cè)先填塞，將鼻中隔壓向?qū)?cè)，再填塞對側(cè)鼻腔，必要時(shí)在鼻外加以固定。2開放式復(fù)位法做內(nèi)毗部弧形切口，必要時(shí)行兩側(cè)內(nèi)毗部切口并中間連接成H形切口，在直視下根據(jù)骨折的情況用電鉆穿孔，用不銹鋼絲固定在額骨鼻突、上頜骨額突或?qū)蓚€(gè)碎骨片連接在一起，填塞鼻腔。2合并腦脊液鼻漏者勿堵塞鼻腔。4昏迷患者，為預(yù)防窒息，在填塞前應(yīng)放入鼻通氣管。2鼻中隔高位偏曲，引起反射性頭痛。4鼻中隔前部偏曲，反復(fù)鼻出血。6為其他手術(shù)作準(zhǔn)備。2急性中耳炎、急性咽喉炎。4年齡＜18歲，鼻部發(fā)育未完全者。2切口。3用鼻中隔剝離子分離切口側(cè)鼻中隔軟骨膜及骨膜，直至犁骨。5用中隔旋轉(zhuǎn)刀由軟骨切口上端與鼻梁平行向后推進(jìn)達(dá)篩骨垂直板，然后向下至犁骨緣再向前拉出，即可切除鼻中隔大部軟骨，保留備用。7全部彎曲骨切除后，檢查中隔是否正直，有無出血點(diǎn)，吸凈血液、血塊，并取出碎骨片，對合兩側(cè)中隔黏骨膜，如尚有彎曲可再咬除。9雙側(cè)鼻腔填塞油紗條或膨脹海綿。2軟骨切口應(yīng)在黏膜切口后2mm，應(yīng)邊切邊向上撬。4分離骨嵴時(shí)可先分別在骨嵴上下方分離，于尖銳嵴突處匯合，可減少黏骨膜的撕裂。2鼻中隔偏曲引起反射性頭痛。4鼻中隔前部偏曲致反復(fù)鼻出血?！窘勺C】1上呼吸道急性炎癥。3婦女月經(jīng)期。2切口。3用鼻中隔剝離子分離切口側(cè)鼻中隔軟骨膜及骨膜，直至犁骨。沿鼻中隔軟骨的后上緣及后下緣，即和篩骨垂直板犁骨交界處，直接分離軟骨邊緣，使鼻中隔軟骨與骨部脫離聯(lián)系，也可在軟骨與骨相交處切除2~4mm的軟骨條，以達(dá)到游離鼻中隔軟骨的目的。5咬骨鉗咬除偏曲的篩骨垂直板、犁骨，骨鑿鑿去上頜骨鼻嵴。7縫合黏膜切口1~2針，防止黏膜退縮、軟骨暴露?！咀⒁馐马?xiàng)】1黏膜切口不能過深，避免損傷對側(cè)軟骨膜。3分離骨嵴時(shí)可先分別在骨嵴上下方分離，于尖銳嵴突處匯合，可減少黏骨膜的撕裂。一般分為慢性單純性鼻炎和慢性肥厚性鼻炎兩類。后者是以鼻黏膜肥厚、增生為特征的鼻炎。【適應(yīng)證】下鼻甲肥大，以黏膜肥厚為主者?！静僮鞣椒俺绦颉?用前鼻鏡或鼻內(nèi)鏡檢查鼻腔，觀察黏膜增生位置、范圍，確定消融范圍。3用電凝器、雙極電凝或微波天線燒灼增生、肥厚的下鼻甲組織。2下鼻甲后端應(yīng)重點(diǎn)燒灼。4鼻中隔偏曲應(yīng)先行中隔矯正術(shù)?？刂葡谶^程中的溫度能減少射頻消融過程中對黏膜的損傷，有利于鼻黏膜功能的保留?！窘勺C】下鼻甲骨性增大者。2用前鼻鏡或鼻內(nèi)鏡檢查鼻腔，觀察黏膜增生范圍和部位，確定消融范圍。4術(shù)畢麻黃堿棉片收縮黏膜并壓迫止血。2不求一次到位，以防過度消融。【適應(yīng)證】下鼻甲肥大，黏膜增生伴有息肉樣變，內(nèi)科保守治療效果欠佳者。【操作方法及程序】1 1％~2％丁卡因＋1％麻黃堿棉片表面麻醉下鼻甲。或30176。3內(nèi)鏡下用電動(dòng)吸切器或剪刀切除增生、息肉樣變的下鼻甲組織?！咀⒁馐马?xiàng)】1切除部位以下鼻甲后端為主。3切除范圍宜適中，防止過多切除下鼻甲組織。下鼻甲成形術(shù)盡量保留下鼻甲黏膜，縮小下鼻甲體積，以改善鼻腔通氣?！窘勺C】未經(jīng)治療的慢性單純性鼻炎和無增生、肥厚的過敏性鼻炎。2 2％利多卡因浸潤麻醉下鼻甲黏骨膜。4于下鼻甲外下緣做L形切口，分離下鼻甲黏骨膜瓣。6復(fù)位并填塞固定黏骨膜瓣。2對合切口，防止骨面裸露和延遲愈合?！局委熢瓌t】1明確診斷，確認(rèn)鼻塞的原因。3先期處理鼻腔、鼻竇解剖結(jié)構(gòu)異常及病變，如鼻中隔偏曲、過度中鼻甲氣化、巨大中鼻甲等；處理鼻息肉、鼻竇炎。5根據(jù)下鼻甲病變的情況選擇術(shù)式，以求最大限度地保留下鼻甲正常黏膜和功能。應(yīng)防止一次過多切除下鼻甲組織引起無法糾正的錯(cuò)誤，允許在修正手術(shù)時(shí)達(dá)到最佳療效。填塞物種類較多，填塞時(shí)間也因填塞物的種類不同及出血血管的性質(zhì)、粗細(xì)、部位及患者的狀況而異。填塞用可吸收材料有明膠海綿、止血紗布、止血綾等；不可吸收填塞物有膨脹海綿、藻酸鈣纖維素材料、水囊、氣囊等?！窘勺C】明確的鼻咽部出血。不少患者出血較猛烈，觀察較困難。3如觀察到出血部位，可用不同的止血材料直接壓迫出血點(diǎn)及周圍組織，填塞材料可用線栓住并固定于面頰部以防脫落和取出困難。填塞油紗條時(shí)應(yīng)按順序自下向上或自上向下將鼻腔塞緊，以達(dá)到良好的止血作用和防止脫落。2鼻腔填塞后應(yīng)全身應(yīng)用抗生素以防止鼻腔、鼻竇感染。 后鼻孔填塞后鼻孔填塞是用油紗球或氣囊經(jīng)鼻咽部填塞后鼻孔、鼻咽部達(dá)到鼻腔止血的過程?！窘勺C】明確的鼻腔前部出血。不少患者出血較猛烈，觀察較困難。3用1％丁卡因噴口咽部2次表面麻醉口咽部黏膜。5將預(yù)置的錐形油紗條上方的固定線栓于經(jīng)口腔拖出的導(dǎo)尿管一端。【注意事項(xiàng)】1錐形油紗條底端應(yīng)用粗線固定，以便取出時(shí)牽拉用。3填塞后應(yīng)全身應(yīng)用抗生素以防止鼻腔、鼻竇感染。血 管 結(jié) 扎對于經(jīng)反復(fù)前后鼻孔填塞及內(nèi)科治療無法止血者，外傷或手術(shù)損傷大血管出血兇猛者可考慮血管結(jié)扎。所以常用結(jié)扎方法有頸外動(dòng)脈結(jié)扎和篩前動(dòng)脈結(jié)扎?！窘勺C】凝血機(jī)制障礙所致的鼻腔出血。1％利多卡因浸潤麻醉同側(cè)胸鎖乳突肌前緣。（3）切開皮下、頸闊肌，向后牽拉胸鎖乳突肌，顯露頸血管鞘。2篩前動(dòng)脈結(jié)扎（1）患者平臥、常規(guī)消毒。（2）于內(nèi)眥做弧形切口，在內(nèi)眥韌帶上方將眶筋膜與骨壁分離。（4）縫合切口，加壓包扎。2結(jié)扎點(diǎn)應(yīng)靠近甲狀腺上動(dòng)脈起始部，以減少結(jié)扎血管盲端血栓形成。血 管 栓 塞血管栓塞是將動(dòng)脈導(dǎo)管選擇性地置于頸外動(dòng)脈主干，行造影并行數(shù)字減影攝片。栓子為1～3 mm大小的凍干腦膜、明膠海綿、Ivalon顆粒；假性動(dòng)脈瘤用的是可脫氣囊栓子?！具m應(yīng)證】頑固性鼻出血通過有效的反復(fù)前后鼻腔填塞，特別是應(yīng)用鼻內(nèi)鏡并結(jié)合激光、電凝和微波及內(nèi)科治療無法止