【正文】 都是沒有很好地掌握事故發(fā)生的內(nèi)在規(guī)律的必然性的表現(xiàn)。 因此，只有認(rèn)真研究和掌握事故發(fā)生的內(nèi)在規(guī)律，才能有效地確保生產(chǎn)安全和防止事故的發(fā)生。一、海因希里事故因果連鎖理論在20世紀(jì)初，資本主義工業(yè)化大生產(chǎn)飛速發(fā)展，機(jī)械化的生產(chǎn)方式迫使工人適應(yīng)機(jī)器，包括操作要求和工作節(jié)奏，這一時(shí)期的工傷事故頻發(fā)。在這些可以預(yù)防的事故中，%，％。 海因希里把工業(yè)傷害事故的發(fā)生、發(fā)展過程描述為具有一定因果關(guān)系的事件的連鎖，即：； ； ； ，或者是由先天的遺傳因素造成的。遺傳因素可能造成魯莽、固執(zhí)等不良比格；社會(huì)環(huán)境可能妨礙教育、助長(zhǎng)性格上的缺點(diǎn)發(fā)展。 所謂人的不安全行為或物的不安全狀態(tài)是指那些曾經(jīng)引起過事故，或可能引起事故的人的行為，或機(jī)械、物質(zhì)的狀態(tài)，它們是造成事故的直接原因。 事故是由于物體、物質(zhì)、人或放射線的作用或反作用，使人員受到傷害或可能受到傷害的、出乎意料之外的、失去控制的事件。 指直接由于事故產(chǎn)生的人身傷害。在多米諾骨牌系列中，第一塊倒下（事故的根本原因發(fā)生），會(huì)引起后面的連鎖反應(yīng)而倒下，其余的幾顆骨牌相繼被碰倒，第五塊倒下的就是傷害事故包括人的傷亡與物的損失。該理論的最大價(jià)值在于使人認(rèn)識(shí)到：如果抽出了第三個(gè)骨牌，也就是消除了人的不安全行為或物的不安全狀態(tài)，即可防止事故的發(fā)生。圖21事故因果連鎖關(guān)系的多米諾骨牌系列 海因希里的工業(yè)安全理論闡述了工業(yè)事故發(fā)生的因果連鎖論，人與物的關(guān)系問題，事故發(fā)生頻率與傷害嚴(yán)重度之間的關(guān)系，不安全行為的原因，安全工作與企業(yè)其他管理機(jī)能之間的關(guān)系，進(jìn)行安全工作的基本責(zé)任，以及安全與生產(chǎn)之間關(guān)系等工業(yè)安全中最重要、最基本的問題。二、博德事故因果連鎖理論博德在海因希里事故因果連鎖理論的基礎(chǔ)上，提出了與現(xiàn)代安全觀點(diǎn)更加吻合的事故因果連鎖理論。 對(duì)于大多數(shù)生產(chǎn)企業(yè)來說，由于各種原因，完全依靠工程技術(shù)措施預(yù)防事故既不經(jīng)濟(jì)也不現(xiàn)實(shí)，需要完善的安全管理工作，才能防止事故的發(fā)生。必須認(rèn)識(shí)到，只要生產(chǎn)沒有實(shí)現(xiàn)本質(zhì)安全化，就有發(fā)生事故及傷害的可能。 為了從根本上預(yù)防事故，必須查明事故的基本原因，并針對(duì)查明的基本原因采取對(duì)策。關(guān)鍵是在于找出問題的基本的、背后的原因，而不僅僅是停留在表面的現(xiàn)象上。個(gè)人原因包括缺乏安全知識(shí)或技能，行為動(dòng)機(jī)不正確，生理或心理有問題等；工作條件原因包括安全操作規(guī)程不健全，設(shè)備、材料不合適，以及存在溫度、濕度、粉塵、有毒有害氣體、噪聲、照明、工作場(chǎng)地狀況（如打滑的地面、障礙物、不可靠支撐物）等有害作業(yè)環(huán)境因素。 人的不安全行為或物的不安全狀態(tài)是事故的直接原因。但是，直接原因只是一種表面現(xiàn)象，是深層次原因的表征。 從實(shí)用的目的出發(fā)，往往把事故定義為最終導(dǎo)致人員肉體損傷、死亡、財(cái)物損失的、不希望的事件。因此，防止事故就是防止接觸。 人員傷害及財(cái)物損壞統(tǒng)稱為損失。在許多情況下，可以采取適當(dāng)?shù)拇胧故鹿试斐傻膿p失最大限度地減少。三、亞當(dāng)斯事故因果連鎖理論亞當(dāng)斯提出了一種與博德事故因果理論類似的因果連鎖模型，該模型以表格形式給出，見表21。這里把事故的直接原因：人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)稱作“現(xiàn)場(chǎng)失誤”，主要目的是在于提醒人們注意人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)的性質(zhì)。操作者的不安全行為及生產(chǎn)作業(yè)中的不安全狀態(tài)等現(xiàn)場(chǎng)失誤，是由于企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)者及安全工作人員的管理失誤造成的。管理失誤反映企業(yè)管理系統(tǒng)中的問題。管理體制反映作為決策中心的領(lǐng)導(dǎo)人的信念、目標(biāo)及規(guī)范，它決定各級(jí)管理人員安排工作的輕重緩急，工作基準(zhǔn)及指導(dǎo)方針等重大問題。研究人員根據(jù)事故統(tǒng)計(jì)資料發(fā)現(xiàn)，多數(shù)工業(yè)傷害事故的發(fā)生，既由于物的不安全狀態(tài)，也由于人的不安全行為。反映這種認(rèn)識(shí)的一種理論是人機(jī)軌跡交叉理論，只有當(dāng)兩種因素同時(shí)出現(xiàn)，才能產(chǎn)生事故。例如，美國(guó)鐵路車輛安裝自動(dòng)連接器之前，每年都有數(shù)百名鐵路工人死于車輛連接作業(yè)事故中。后來，根據(jù)政府法令的要求，把所有鐵路車輛都裝上了自動(dòng)連接器，結(jié)果車輛連接作業(yè)中的死亡事故大大地減少了。即，人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)發(fā)生于同一時(shí)間、同一空間，或者說人的不安全行為與物的不安全狀態(tài)相遇，則將在此時(shí)間、空間發(fā)生事故。從事物發(fā)展運(yùn)動(dòng)的角度，這樣的過程可以被形容為事故致因因素導(dǎo)致事故的運(yùn)動(dòng)軌跡。 、社會(huì)環(huán)境或管理缺陷所造成的心理、生理上的弱點(diǎn)，安全意識(shí)低下，缺乏安全知識(shí)及技能等特點(diǎn)。 而物的因素的運(yùn)動(dòng)軌跡是： 、制造缺陷，如利用有缺陷的或不合要求的材料，設(shè)計(jì)計(jì)算錯(cuò)誤或結(jié)構(gòu)不合理，錯(cuò)誤的加工方法或操作失誤等造成的缺陷。機(jī)械設(shè)備等隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，由于磨損、老化、腐蝕等原因容易發(fā)生故障；超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)、維修保養(yǎng)不良等都會(huì)導(dǎo)致物的不安全狀態(tài)。人的因素的運(yùn)動(dòng)軌跡與物的因素的運(yùn)動(dòng)軌跡的交點(diǎn)，即人的不安全行為與物的不安全狀態(tài)，同時(shí)、同地出現(xiàn)，則將發(fā)生事故。值得注意的是，許多情況下人與物又互為因果。因而，實(shí)際的事故并非簡(jiǎn)單地按照上述的人、物兩條軌跡進(jìn)行；而是呈現(xiàn)非常復(fù)雜的因果關(guān)系。按照該理論，可以通過避免人與物兩種因素運(yùn)動(dòng)軌跡交叉，即避免人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)的同時(shí)、同地出現(xiàn)，來預(yù)防事故的發(fā)生。也就是控制了生產(chǎn)人員的不安全行為和生產(chǎn)物資與設(shè)備的不安全狀態(tài)就可以預(yù)防安全事故。如管理決策層過于強(qiáng)調(diào)生產(chǎn)數(shù)量、片面追求利益等。⒈監(jiān)理工程師應(yīng)了解交通建設(shè)工程施工過程中危險(xiǎn)源的識(shí)別和評(píng)價(jià)方法；⒉監(jiān)理工程師應(yīng)增加控制危險(xiǎn)源的對(duì)策方面的知識(shí)積累；⒊監(jiān)理工程師應(yīng)了解采用現(xiàn)有知識(shí)和技術(shù)對(duì)危險(xiǎn)源綜合控制對(duì)策進(jìn)行決策的原則；⒋監(jiān)督組合對(duì)策決策實(shí)施過程是否有效并持續(xù)改進(jìn)。安全是指不會(huì)發(fā)生損失或傷害的一種狀態(tài)。危險(xiǎn)則反之，是指易于受到損害或傷害的一種狀態(tài)。危險(xiǎn)因素與危險(xiǎn)之間存在因果關(guān)系。是意外或偶發(fā)事件發(fā)生的潛在原因，是造成損失或傷害的內(nèi)在或間接原因。也即人們?cè)趯?shí)現(xiàn)其目的的行動(dòng)過程中，突然發(fā)生迫使暫停或永遠(yuǎn)終止其行動(dòng)目的的意外或偶發(fā)事件。這些事件是事故的外在原因或直接原因。⒋損失損失是指非環(huán)境的、非計(jì)劃的或非預(yù)期的經(jīng)濟(jì)價(jià)值的減少。風(fēng)險(xiǎn)，在現(xiàn)行國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)《職業(yè)健康安全管理體系規(guī)范》（GB/T280012001）中被定義為“某一特定危險(xiǎn)情況發(fā)生的可能性和后果的組合”。鑒于后者的范疇更為寬泛，包含了安全生產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)在內(nèi)，本教材僅在前者的風(fēng)險(xiǎn)范圍內(nèi)予以展開。系統(tǒng)工程是現(xiàn)代管理學(xué)的一個(gè)最基本的原理，其在工程施工安全管理上的應(yīng)用，是現(xiàn)代安全管理理論的最新發(fā)展。它將工程和系統(tǒng)的安全問題作為一個(gè)整體，作為對(duì)整個(gè)工程目標(biāo)系統(tǒng)所實(shí)施的管理活動(dòng)的一個(gè)組成部分，應(yīng)用科學(xué)的方法對(duì)構(gòu)成系統(tǒng)的各個(gè)要素進(jìn)行全面分析，判明各種狀態(tài)下危險(xiǎn)因素的特點(diǎn)及其可能導(dǎo)致的災(zāi)害性后果，通過定性和定量分析對(duì)系統(tǒng)的安全性做出預(yù)測(cè)和評(píng)價(jià)，將系統(tǒng)安全風(fēng)險(xiǎn)降低至可接受的程度。事故致因系統(tǒng)涉及四個(gè)要素，通常稱“4M”要素：人（Men），人的不安全行為是事故產(chǎn)生的最直接因素；機(jī) (Machine) ，機(jī)器的不安全狀態(tài)也是事故的直接因素；環(huán)境 (Medium)，不良的生產(chǎn)環(huán)境影響人的行為，同時(shí)對(duì)機(jī)械設(shè)備安全產(chǎn)生不良作用；管理 (Management)，管理的缺欠。認(rèn)識(shí)事故致因系統(tǒng)和建設(shè)安全管理系統(tǒng)是辨證統(tǒng)一的。因此，安全風(fēng)險(xiǎn)管理中，監(jiān)理工程師除了要對(duì)事故致因系統(tǒng)要素有效充分地了解外，還應(yīng)對(duì)現(xiàn)代安全管理的基本理論和原理進(jìn)行必要學(xué)習(xí)和掌握，這對(duì)定位監(jiān)理工程師在安全管理系統(tǒng)中的位置，明確其在該系統(tǒng)中的角色具有重要的意義。危險(xiǎn)、有害因素主要是指客觀存在的危險(xiǎn)、有害物質(zhì)或能量超過一定限值的設(shè)備、設(shè)施和場(chǎng)所，也就是所謂危險(xiǎn)源。因此，存在危險(xiǎn)有害物質(zhì)、能量和危險(xiǎn)有害物質(zhì)、能量失去控制是危險(xiǎn)、有害因素轉(zhuǎn)換為事故的根本原因。兩類危險(xiǎn)源相互關(guān)聯(lián)、相互依存。因此，危險(xiǎn)源識(shí)別的首要任務(wù)是識(shí)別第一類危險(xiǎn)源，在此基礎(chǔ)上再識(shí)別第二類危險(xiǎn)源。㈠ 按誘發(fā)危險(xiǎn)、有害因素失控的條件分類危險(xiǎn)、有害物質(zhì)和能量失控主要體現(xiàn)在人的不安全行為、物的不安全狀態(tài)和管理缺陷等3個(gè)方面。人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)分類見表22和表23。⒉ 對(duì)人的失誤控制的缺陷，如教育、培訓(xùn)、指示、雇傭選擇、行為監(jiān)測(cè)方面的缺陷。⒋ 用人單位的缺陷，如人事安排不合理、負(fù)荷超限、無必要的監(jiān)督和聯(lián)絡(luò)、禁忌作業(yè)等。⒍ 違反安全人機(jī)工程原理，如使用的機(jī)器不適合人的生理或心理特點(diǎn)。 ㈡ 按導(dǎo)致事故和職業(yè)危害的直接原因進(jìn)行分類 根據(jù)《生產(chǎn)過程危險(xiǎn)和有害因素分類與代碼》（GB/T 138611992）的規(guī)定，將生產(chǎn)過程中的危險(xiǎn)、有害因素分為6類。 ⒈物理性危險(xiǎn)、有害因素 ⑴設(shè)備、設(shè)施缺陷，諸如：強(qiáng)度不夠、剛度不夠、穩(wěn)定性差、密封不良、應(yīng)力集中、外形缺陷、外露運(yùn)動(dòng)件缺陷、制動(dòng)器缺陷、控制器缺陷、設(shè)備設(shè)施其他缺陷等； ⑵防護(hù)缺陷，諸如：無防護(hù)、防護(hù)裝置和設(shè)施缺陷、防護(hù)不當(dāng)、支撐不當(dāng)、防護(hù)距離不夠及其他防護(hù)缺陷等； ⑶電危害，諸如：帶電部位裸露、漏電、雷電、靜電、電火花及其他電危害等； ⑷噪聲危害，諸如：機(jī)械性噪聲、電磁性噪聲、流體動(dòng)力性噪聲及其他噪聲等； ⑸振動(dòng)危害，諸如：機(jī)械性振動(dòng)、電磁性振動(dòng)、流體動(dòng)力性振動(dòng)及其他振動(dòng)等； ⑹電磁輻射，諸如：電離輻射，包括X射線、γ射線、α粒子、β粒子、質(zhì)子、中子、高能電子束等；非電離輻射，包括紫外線、激光、射頻輻射、超高壓電場(chǎng)等； ⑺運(yùn)動(dòng)物危害，諸如：固體拋射物、液體飛濺物、反彈物、巖土滑動(dòng)、料堆垛滑動(dòng)、氣流卷動(dòng)、沖擊地壓及其他運(yùn)動(dòng)物危害等； ⑻明火； ⑼能造成灼傷的高溫物質(zhì)，諸如：高溫氣體、固體、液體及其他高溫物質(zhì)等； ⑽能造成凍傷的低溫物質(zhì)，諸如：低溫氣體、固體、液體及其他低溫物質(zhì)等； ⑾粉塵與氣溶膠，不包括爆炸性、有毒性粉塵與氣溶膠；⑿作業(yè)環(huán)境不良，諸如：基礎(chǔ)下沉、安全過道缺陷、采光照明不良、有害光照、通風(fēng)不良、缺氧、空氣質(zhì)量不良、給排水不良、涌水、強(qiáng)迫體位、氣溫過高或過低、氣壓過高或過低、高溫高濕、自然災(zāi)害及其他作業(yè)環(huán)境不良等； ⒀信號(hào)缺陷，諸如：無信號(hào)設(shè)施、信號(hào)選用不當(dāng)、信號(hào)位置不當(dāng)、信號(hào)不清、信號(hào)顯示不準(zhǔn)及其他信號(hào)缺陷等； ⒁標(biāo)志缺陷，諸如：無標(biāo)志、標(biāo)志不清楚、標(biāo)志不規(guī)范、標(biāo)志選用不當(dāng)、標(biāo)志位置缺陷及其他標(biāo)志缺陷等； ⒂其他物理性危危險(xiǎn)、有害因素。 ⒊ 生物性危害危險(xiǎn)、有害因素 ⑴致病微生物，諸如：細(xì)菌、病毒及其他致病性微生物等； ⑵傳染病媒介物； ⑶致害動(dòng)物； ⑷致害植物； ⑸其他生物性危險(xiǎn)、有害因素。 ⒌ 行為性危險(xiǎn)、有害因素 ⑴指揮錯(cuò)誤，諸如：指揮失誤、違章指揮及其他指揮錯(cuò)誤； ⑵操作錯(cuò)誤，諸如：誤操作、違章作業(yè)及其他操作錯(cuò)誤； ⑶監(jiān)護(hù)錯(cuò)誤； ⑷其他錯(cuò)誤； ⑸其他行為性危險(xiǎn)、有害因素。㈢ 按引起的事故類型分類 參照《企業(yè)職工傷亡事故分類標(biāo)準(zhǔn)》(GB 64411986)，綜合考慮事故的起因物、致害物、傷害方式等特點(diǎn)，將危險(xiǎn)源及危險(xiǎn)源造成的事故分為16類。 ⒈物體打擊，指落物、滾石、錘擊、碎裂崩塊、碰傷等傷害，包括因爆炸而引起的物體打擊； ⒉車輛傷害，是指企業(yè)機(jī)動(dòng)車輛在行駛中引起的人體墜落和物體倒塌、飛落、擠壓傷亡事故，不包括起重設(shè)備提升、牽引車輛和車輛停駛時(shí)發(fā)生的事故； ⒊機(jī)械傷害，是指機(jī)械設(shè)備運(yùn)動(dòng)（靜止）部件、工具、加工件直接與人體接觸引起的夾擊、碰撞、剪切、卷入、絞、碾、割、刺等傷害，不包括車輛、起重機(jī)械引起的機(jī)械傷害； ?、雌鹬貍Γ侵父鞣N起重作用（包括起重機(jī)安裝、檢修、試驗(yàn)）中發(fā)生的擠壓、墜落、（吊具、吊重）物體打擊和觸電； ⒌觸電，包括雷擊傷害； ⒍淹溺,包括高處墜落淹溺，不包括礦山、井下透水淹溺； ⒎灼燙,指火焰燒傷、高溫物體燙傷、化學(xué)灼傷（酸、堿、鹽、有機(jī)物引起的體內(nèi)外灼傷）、物理灼傷（光、放射性物質(zhì)引起的體內(nèi)外灼傷），不包括電灼傷和火災(zāi)引起的燒傷； ⒏火災(zāi)；，是指在高處作業(yè)中發(fā)生墜落造成的傷亡事故，不包括觸電墜落事故； ，是指物體在外力或重力作用下，超過自身的強(qiáng)度極限或因結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性破壞而造成的事故，如挖溝時(shí)的土石塌方、腳手架坍塌、堆置物倒塌等，不適用于礦山冒頂片幫和車輛、起重機(jī)械、爆破引起的坍塌； ，是指爆破作業(yè)中發(fā)生的傷亡事故； ，指生產(chǎn)、運(yùn)輸、儲(chǔ)藏過程中發(fā)生的爆炸； ，是指可燃性氣體、粉塵等與空氣混合形成爆炸性混合物，接觸引爆能源時(shí)，發(fā)生的爆炸事故（包括氣體分解、噴霧爆炸）； ，包括鍋爐爆炸、容器超壓爆炸、輪胎爆炸等； ，包括中毒、缺氧窒息、中毒性窒息； ，是指除上述以外的危險(xiǎn)因素，如摔、扭、挫、擦、刺、割傷和非機(jī)動(dòng)車碰撞、軋傷等。）㈣ 按職業(yè)健康分類 參照衛(wèi)生部、勞動(dòng)與社會(huì)保障部、總工會(huì)等頒發(fā)的《職業(yè)病范圍和職業(yè)病患者處理辦法的規(guī)定》和《職業(yè)病目錄》，將生產(chǎn)性粉塵、毒物、噪聲和振動(dòng)、高溫、低溫、輻射（電離輻射、非電離輻射）及其他危險(xiǎn)、有害因素分為7類。 (1)現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查方法。 (2)工作任務(wù)分析。 (3）安全檢查表。 (4)危險(xiǎn)與可操作性研究。它是通過指導(dǎo)語句和標(biāo)準(zhǔn)格式尋找工藝偏差，以識(shí)別系統(tǒng)存在的危險(xiǎn)源，并確定控制危險(xiǎn)源風(fēng)險(xiǎn)的對(duì)策。事件樹分析是一種從初始原因事件起，分析各環(huán)節(jié)事件“成功（正常）”或“失?。ㄊВ钡陌l(fā)展變化過程，并預(yù)測(cè)各種可能結(jié)果的方法，即時(shí)邏輯分析判斷方法。 (6)故障樹分析。通過這樣一個(gè)過程分析，可識(shí)別出系統(tǒng)中導(dǎo)致事故的有關(guān)危險(xiǎn)源。因此，安全管理人員在識(shí)別危險(xiǎn)源的過程中，往往使用一種方法，還不足以全面地識(shí)別其所存在的危險(xiǎn)源，必須綜合地運(yùn)用兩種或兩種以上方法。 (1)應(yīng)充分了解危險(xiǎn)源的分布。 ②從狀態(tài)上，應(yīng)考慮以下三種狀態(tài)：●正常狀態(tài)，指固定、例行性且計(jì)劃中的作業(yè)與程序；●異常狀態(tài)，指在計(jì)劃中，但不是例行性的作業(yè)； ●緊急狀態(tài)，指可能或已發(fā)生的緊急事件。 ④從內(nèi)容上，應(yīng)包括涉及所有可