【正文】 在，越來越多的人認識到，一起工業(yè)事故之所以能夠發(fā)生，除了人的不安全行為之外，一定存在著某種不安全條件，并且不安全條件對事故發(fā)生作用更大些。 該理論的核心在于對現(xiàn)場失誤的背后原因進行了深入的研究。通過對裝置、材料、工藝的改進來防止能量的釋放，或者訓練工人提高識別和回避危險的能力，個體防護（佩戴個人防護用具）來防止接觸。只有找出并控制這些原因，才能有效地防止后續(xù)原因的發(fā)生，從而防止事故的發(fā)生。如果安全管理上出現(xiàn)缺陷，就會使得導致事故基本原因的出現(xiàn)。如果移去連鎖中的一顆骨牌，則連鎖被隔斷，發(fā)生事故過程被中止。 人的缺點是使人產(chǎn)生不安全行為或造成機械、物質(zhì)不安全狀態(tài)的原因，它包括魯莽、固執(zhí)、過激、神經(jīng)質(zhì)、輕率等性格上的、先天的缺點，以及缺乏安全生產(chǎn)知識和技能等后天的缺點。第一節(jié) 安全事故的致因分析理論為了能夠有效地落實《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理條例》中關(guān)于監(jiān)理安全責任，監(jiān)理工程師有必要來認識產(chǎn)生工程安全事故的致因理論，認識和分析事故發(fā)生的本質(zhì)原因及其規(guī)律性，為事故的預防及人的安全行為方式，從理論上提供科學的、完整的依據(jù)。由于相同的事故要素會存在于不同的建筑工地及其施工過程的不同階段，由其必然性又形成了安全事故的多發(fā)（常發(fā)）性和反復性。在這些可以預防的事故中，%，％。 事故是由于物體、物質(zhì)、人或放射線的作用或反作用，使人員受到傷害或可能受到傷害的、出乎意料之外的、失去控制的事件。圖21事故因果連鎖關(guān)系的多米諾骨牌系列 海因希里的工業(yè)安全理論闡述了工業(yè)事故發(fā)生的因果連鎖論，人與物的關(guān)系問題，事故發(fā)生頻率與傷害嚴重度之間的關(guān)系，不安全行為的原因，安全工作與企業(yè)其他管理機能之間的關(guān)系，進行安全工作的基本責任，以及安全與生產(chǎn)之間關(guān)系等工業(yè)安全中最重要、最基本的問題。 為了從根本上預防事故，必須查明事故的基本原因，并針對查明的基本原因采取對策。但是，直接原因只是一種表面現(xiàn)象，是深層次原因的表征。在許多情況下，可以采取適當?shù)拇胧?，使事故造成的損失最大限度地減少。管理失誤反映企業(yè)管理系統(tǒng)中的問題。例如，美國鐵路車輛安裝自動連接器之前，每年都有數(shù)百名鐵路工人死于車輛連接作業(yè)事故中。 、社會環(huán)境或管理缺陷所造成的心理、生理上的弱點，安全意識低下，缺乏安全知識及技能等特點。值得注意的是，許多情況下人與物又互為因果。如管理決策層過于強調(diào)生產(chǎn)數(shù)量、片面追求利益等。危險因素與危險之間存在因果關(guān)系。⒋損失損失是指非環(huán)境的、非計劃的或非預期的經(jīng)濟價值的減少。它將工程和系統(tǒng)的安全問題作為一個整體，作為對整個工程目標系統(tǒng)所實施的管理活動的一個組成部分，應(yīng)用科學的方法對構(gòu)成系統(tǒng)的各個要素進行全面分析，判明各種狀態(tài)下危險因素的特點及其可能導致的災害性后果，通過定性和定量分析對系統(tǒng)的安全性做出預測和評價，將系統(tǒng)安全風險降低至可接受的程度。危險、有害因素主要是指客觀存在的危險、有害物質(zhì)或能量超過一定限值的設(shè)備、設(shè)施和場所，也就是所謂危險源。㈠ 按誘發(fā)危險、有害因素失控的條件分類危險、有害物質(zhì)和能量失控主要體現(xiàn)在人的不安全行為、物的不安全狀態(tài)和管理缺陷等3個方面。⒍ 違反安全人機工程原理，如使用的機器不適合人的生理或心理特點。 ⒌ 行為性危險、有害因素 ⑴指揮錯誤，諸如：指揮失誤、違章指揮及其他指揮錯誤； ⑵操作錯誤，諸如：誤操作、違章作業(yè)及其他操作錯誤； ⑶監(jiān)護錯誤； ⑷其他錯誤； ⑸其他行為性危險、有害因素。 (1)現(xiàn)場調(diào)查方法。它是通過指導語句和標準格式尋找工藝偏差，以識別系統(tǒng)存在的危險源，并確定控制危險源風險的對策。因此，安全管理人員在識別危險源的過程中，往往使用一種方法，還不足以全面地識別其所存在的危險源，必須綜合地運用兩種或兩種以上方法。 (3)確認危險源傷害與影響的范圍。由于上午下過雨，下午墻上仍比較濕。劉燒傷面積達15％，三根手指殘疾。 施工場所狀態(tài)為施工場所提供的工作（作業(yè)）與生活條件的狀態(tài)，包括涉及安全要求的場地（地面、地下、空中）、周圍環(huán)境、原有和臨時設(shè)施以及使用安排狀態(tài)；作業(yè)項目狀態(tài)為分項分步工程進行施工時的狀態(tài)，包括施工中的工程狀態(tài)，腳手架、模板和其他施工設(shè)施的設(shè)置狀態(tài)和各項施工作業(yè)的進行狀態(tài)等。所謂“兼顧”，就是將主抓屬性中未能涉及到的或直接涉及到的其他屬性的項目與要求考慮進來。不安全狀態(tài)有4個屬性：事故屬性（屬于何種事故）；場所屬性（在何種場所存在）；狀態(tài)屬性（屬于何種狀態(tài)）和作業(yè)屬性（屬于何種施工作業(yè)項目），并可按這4個屬性劃分相應(yīng)不安全狀態(tài)的類型，列入表216中。4)安全管理的缺陷：①沒有危險作業(yè)的作業(yè)程序；②作業(yè)組織不合理：—人事安排不合理：工人不具備安全生產(chǎn)的知識和能力；—從事危險作業(yè)任務(wù)而無現(xiàn)場監(jiān)督。馬的胸口靠近管子燒彎處，身上穿著化纖衣服，當即燃燒起來，人體被燒傷。【例】某工地上拆除鋼管腳手架施工中的危險源辨識 某施工隊在城市一條街道旁的一個旅館工地拆除鋼管腳手架。 ②從狀態(tài)上，應(yīng)考慮以下三種狀態(tài)：●正常狀態(tài)，指固定、例行性且計劃中的作業(yè)與程序；●異常狀態(tài)，指在計劃中，但不是例行性的作業(yè)； ●緊急狀態(tài)，指可能或已發(fā)生的緊急事件。 (6)故障樹分析。 (3）安全檢查表。 ⒈物體打擊，指落物、滾石、錘擊、碎裂崩塊、碰傷等傷害，包括因爆炸而引起的物體打擊； ⒉車輛傷害，是指企業(yè)機動車輛在行駛中引起的人體墜落和物體倒塌、飛落、擠壓傷亡事故，不包括起重設(shè)備提升、牽引車輛和車輛停駛時發(fā)生的事故； ⒊機械傷害，是指機械設(shè)備運動（靜止）部件、工具、加工件直接與人體接觸引起的夾擊、碰撞、剪切、卷入、絞、碾、割、刺等傷害，不包括車輛、起重機械引起的機械傷害； ?、雌鹬貍?，是指各種起重作用（包括起重機安裝、檢修、試驗）中發(fā)生的擠壓、墜落、（吊具、吊重）物體打擊和觸電； ⒌觸電，包括雷擊傷害； ⒍淹溺,包括高處墜落淹溺，不包括礦山、井下透水淹溺； ⒎灼燙,指火焰燒傷、高溫物體燙傷、化學灼傷（酸、堿、鹽、有機物引起的體內(nèi)外灼傷）、物理灼傷（光、放射性物質(zhì)引起的體內(nèi)外灼傷），不包括電灼傷和火災引起的燒傷； ⒏火災；，是指在高處作業(yè)中發(fā)生墜落造成的傷亡事故，不包括觸電墜落事故； ，是指物體在外力或重力作用下，超過自身的強度極限或因結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性破壞而造成的事故，如挖溝時的土石塌方、腳手架坍塌、堆置物倒塌等，不適用于礦山冒頂片幫和車輛、起重機械、爆破引起的坍塌； ，是指爆破作業(yè)中發(fā)生的傷亡事故； ，指生產(chǎn)、運輸、儲藏過程中發(fā)生的爆炸； ，是指可燃性氣體、粉塵等與空氣混合形成爆炸性混合物，接觸引爆能源時，發(fā)生的爆炸事故（包括氣體分解、噴霧爆炸）； ，包括鍋爐爆炸、容器超壓爆炸、輪胎爆炸等； ，包括中毒、缺氧窒息、中毒性窒息； ，是指除上述以外的危險因素，如摔、扭、挫、擦、刺、割傷和非機動車碰撞、軋傷等。 ⒈物理性危險、有害因素 ⑴設(shè)備、設(shè)施缺陷，諸如：強度不夠、剛度不夠、穩(wěn)定性差、密封不良、應(yīng)力集中、外形缺陷、外露運動件缺陷、制動器缺陷、控制器缺陷、設(shè)備設(shè)施其他缺陷等； ⑵防護缺陷，諸如：無防護、防護裝置和設(shè)施缺陷、防護不當、支撐不當、防護距離不夠及其他防護缺陷等； ⑶電危害，諸如：帶電部位裸露、漏電、雷電、靜電、電火花及其他電危害等； ⑷噪聲危害，諸如：機械性噪聲、電磁性噪聲、流體動力性噪聲及其他噪聲等； ⑸振動危害，諸如：機械性振動、電磁性振動、流體動力性振動及其他振動等； ⑹電磁輻射，諸如：電離輻射，包括X射線、γ射線、α粒子、β粒子、質(zhì)子、中子、高能電子束等；非電離輻射，包括紫外線、激光、射頻輻射、超高壓電場等； ⑺運動物危害，諸如：固體拋射物、液體飛濺物、反彈物、巖土滑動、料堆垛滑動、氣流卷動、沖擊地壓及其他運動物危害等； ⑻明火； ⑼能造成灼傷的高溫物質(zhì)，諸如：高溫氣體、固體、液體及其他高溫物質(zhì)等； ⑽能造成凍傷的低溫物質(zhì)，諸如：低溫氣體、固體、液體及其他低溫物質(zhì)等； ⑾粉塵與氣溶膠，不包括爆炸性、有毒性粉塵與氣溶膠；⑿作業(yè)環(huán)境不良，諸如：基礎(chǔ)下沉、安全過道缺陷、采光照明不良、有害光照、通風不良、缺氧、空氣質(zhì)量不良、給排水不良、涌水、強迫體位、氣溫過高或過低、氣壓過高或過低、高溫高濕、自然災害及其他作業(yè)環(huán)境不良等； ⒀信號缺陷，諸如：無信號設(shè)施、信號選用不當、信號位置不當、信號不清、信號顯示不準及其他信號缺陷等； ⒁標志缺陷，諸如：無標志、標志不清楚、標志不規(guī)范、標志選用不當、標志位置缺陷及其他標志缺陷等； ⒂其他物理性危危險、有害因素。⒉ 對人的失誤控制的缺陷，如教育、培訓、指示、雇傭選擇、行為監(jiān)測方面的缺陷。兩類危險源相互關(guān)聯(lián)、相互依存。認識事故致因系統(tǒng)和建設(shè)安全管理系統(tǒng)是辨證統(tǒng)一的。鑒于后者的范疇更為寬泛，包含了安全生產(chǎn)風險在內(nèi)，本教材僅在前者的風險范圍內(nèi)予以展開。也即人們在實現(xiàn)其目的的行動過程中，突然發(fā)生迫使暫?；蛴肋h終止其行動目的的意外或偶發(fā)事件。安全是指不會發(fā)生損失或傷害的一種狀態(tài)。按照該理論，可以通過避免人與物兩種因素運動軌跡交叉，即避免人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)的同時、同地出現(xiàn)，來預防事故的發(fā)生。機械設(shè)備等隨著時間的延長，由于磨損、老化、腐蝕等原因容易發(fā)生故障；超負荷運轉(zhuǎn)、維修保養(yǎng)不良等都會導致物的不安全狀態(tài)。即，人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)發(fā)生于同一時間、同一空間，或者說人的不安全行為與物的不安全狀態(tài)相遇，則將在此時間、空間發(fā)生事故。研究人員根據(jù)事故統(tǒng)計資料發(fā)現(xiàn)，多數(shù)工業(yè)傷害事故的發(fā)生，既由于物的不安全狀態(tài)，也由于人的不安全行為。這里把事故的直接原因：人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)稱作“現(xiàn)場失誤”，主要目的是在于提醒人們注意人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)的性質(zhì)。因此，防止事故就是防止接觸。個人原因包括缺乏安全知識或技能，行為動機不正確，生理或心理有問題等；工作條件原因包括安全操作規(guī)程不健全，設(shè)備、材料不合適，以及存在溫度、濕度、粉塵、有毒有害氣體、噪聲、照明、工作場地狀況（如打滑的地面、障礙物、不可靠支撐物）等有害作業(yè)環(huán)境因素。 對于大多數(shù)生產(chǎn)企業(yè)來說，由于各種原因，完全依靠工程技術(shù)措施預防事故既不經(jīng)濟也不現(xiàn)實，需要完善的安全管理工作，才能防止事故的發(fā)生。在多米諾骨牌系列中，第一塊倒下（事故的根本原因發(fā)生），會引起后面的連鎖反應(yīng)而倒下，其余的幾顆骨牌相繼被碰倒，第五塊倒下的就是傷害事故包括人的傷亡與物的損失。遺傳因素可能造成魯莽、固執(zhí)等不良比格；社會環(huán)境可能妨礙教育、助長性格上的缺點發(fā)展。 因此，只有認真研究和掌握事故發(fā)生的內(nèi)在規(guī)律，才能有效地確保生產(chǎn)安全和防止事故的發(fā)生。在安全防范意識不強、不能警鐘長鳴和居安思危（可能發(fā)生事故）的情況下，或者認為根據(jù)當時的安全工作、安全作業(yè)條件、安全技術(shù)措施和安全工作經(jīng)驗“不會”、“不可能”、“不應(yīng)當”出事故時，一旦出了事故，就會產(chǎn)生“意外”或者“偶然”的感覺。 海因希里在《工業(yè)事故預防》一書中提出了著名的“事故因果連鎖理論”，海因希里認為傷害事故的發(fā)生是一連串的事件，按照一定的因果關(guān)系依次發(fā)生的結(jié)果。 墜落、物體打擊等能使人員受到傷害的事件是典型的事故。該理論曾被稱作“工業(yè)安全公理”。基本原因包括個人原因及與工作有關(guān)的原因。在實際工作中，不能停留在這種表面現(xiàn)象上，而要追究其背后隱藏的管理上的缺陷原因，并采取有效的控制措施，從根本上杜絕事故的發(fā)生。例如，對受傷者進行迅速正確的搶救，對設(shè)備進行搶修以及平時對有關(guān)人員進行應(yīng)急訓練等。它涉及到管理體制，即如何有組織地進行管理工作，確定怎樣的管理目標，如何計劃、實現(xiàn)確定的目標等方面的問題。鐵路部門的負責人把事故的責任歸因于工人的錯誤或不注意。 。例如，有時物的不安全狀態(tài)誘發(fā)了人的不安全行為，而人的不安全行為又促進了物的不安全狀態(tài)的發(fā)展，或?qū)е滦碌牟话踩珷顟B(tài)出現(xiàn)。第二節(jié) 危險源的分類與識別一、監(jiān)理工程師必須重視危險源的認識危險源是指導致人身傷害或疾病、財產(chǎn)損失、工作環(huán)境破壞或這些情況組合的危險和有害因素。⒉危險、有害因素危險、有害因素是指能產(chǎn)生或增加損失或傷害的頻率和程度的條件或因素。一般可分為直接損失和間接損失兩種。安全系統(tǒng)工程涉及兩個系統(tǒng)對象：事故致因系統(tǒng)和安全管理系統(tǒng)。盡管危險、有害因素各有其表現(xiàn)形式，但從本質(zhì)上講，造成危險、有害的后果的原因無非是：存在危險、有害的物質(zhì)或能量（稱為第一類危險源）；危險、有害的物質(zhì)或能量可能失去控制（稱為第二類危險源），導致危險、有害物質(zhì)的泄露、散發(fā)或能量的意外釋放。在GB64411986《企業(yè)職工傷亡事故分類》中，將人的不安全行為分為操作失誤、造成安全裝置失效、使用不安全設(shè)備等13大類；將物的不安全狀態(tài)分為防護、保險、信號等裝置缺乏或有缺陷，設(shè)備、設(shè)施、工具、附件有缺陷，個人防護用品、用具缺少或有缺陷，以及生產(chǎn)（施工）場地環(huán)境不良等四大類。此外一些客觀因素，如溫度、濕度、風雨雪、照明、視野、噪聲、振動、通風換氣、色彩等也會引起設(shè)備故障或人員失誤，是導致危險、有害物質(zhì)和能量失控的間接因素。 ⒍其他危險、有害因素 ⑴搬舉重物；⑵作業(yè)空間；⑶工具不合適；⑷標識不清。通過詢問交談、現(xiàn)場觀察、查閱有關(guān)記錄，獲取外部信息，加以分析研究，可識別有關(guān)的危險源。 (5)事件樹分析。 危險源辨識的步驟可分為以下幾步： 1)劃分作業(yè)活動； 2)危險源辨識； 3）風險評價； 4)判斷風險是否容許； 5)制定風險控制措施計劃。 (4）要特別關(guān)注重大危險源與重大環(huán)境因素，防止遺漏。雖然上午安全員向施工工人講過操作方式，要求立桿不要往上拉，應(yīng)該向下放，但下午上班后在工地二樓屋面“女兒墻”內(nèi)繼續(xù)工作的泥工馬和普工劉在屋頂上往上拉已拆除的一根鋼管腳手架立桿。 依據(jù)上述作業(yè)活動信息，對照危