【正文】 現(xiàn)不正常的活動(dòng)。 7. 軟組織的嵌入 兩骨折段間若有肌肉、肌鍵、骨膜、韌帶等軟組織嵌入，骨折可以不愈合。 5. 感染 開放性骨折，若發(fā)生感染，可形成骨髓炎、死骨及軟組織壞死，影響骨折愈合。 4. 軟組織損傷的程度 火器傷時(shí)，槍彈、彈片等穿入體內(nèi)引起的骨折。長骨的兩端為松質(zhì)骨，血液循環(huán)好，愈合較骨干快。閉合性較開放性快。 ? 全身健康情況 病人的一般情況不好，如患營養(yǎng)不良、糖尿病、鈣磷代謝紊亂、惡性腫瘤等疾病時(shí)，均可使骨折延遲愈合。老年骨質(zhì)疏松，脆性大，易發(fā)生Colles骨折及股骨頸骨折，且骨折后不易愈合。 ?積勞性勞損 ：第二、三跖骨及脛骨或腓骨干下1／ 3的疲勞骨折。 ? 全身性疾病 如軟骨病、維生素 C缺乏（壞血?。?、脆骨癥、骨軟化癥等。 ? 擠壓作用、折斷作用、扭轉(zhuǎn)作用、肌肉收縮 。 ?2．間接暴力 骨折距暴力接觸點(diǎn)較遠(yuǎn)。 ?病因： ?1．直接暴力 骨折發(fā)生在暴力直接的部位。一般選用大號(hào)導(dǎo)尿管或硅膠管，在其前端剪成鴨嘴狀開口，并剪一二個(gè)側(cè)孔，以利引流。 進(jìn)行出血：抗休克后積極手術(shù)治療 纖維胸：盡早手術(shù)治療 Your pany slogan ?插管部位一般多取鎖骨中線外側(cè)第 2肋間，或腋前線第 4－ 5肋間。 Your pany slogan 血胸 ?血的來源 ?病理生理：低血容量性休克、壓迫影響呼吸和循環(huán)、纖維胸、膿胸。 Your pany slogan 張力性氣胸 ?破口組織起活瓣作用，空氣只能進(jìn)入不能排出，使胸膜腔內(nèi)壓力不斷增高。 Your pany slogan ?癥狀和體征更為嚴(yán)重?；紓?cè)胸膜壓力與大氣功壓相等，而健側(cè)吸氣時(shí)負(fù)壓增大，呼氣時(shí)減小，使縱隔隨著呼吸而左右擺動(dòng)稱為縱隔擺動(dòng)。 ?體征的表現(xiàn) ?治療： 30%保守 12周 30%胸腔穿刺或胸腔閉式引流 ,每次抽氣不超過 1L. Your pany slogan 開放性氣胸 ?胸壁有損傷，并與胸腔相通，空氣自由進(jìn)出 ?胸腔內(nèi)壓力等于大氣壓 ?癥狀情況決定于傷口的大小。 胸壁無損傷，由于肺部損傷所致氣胸 。 ?當(dāng)浮動(dòng)幅度達(dá) 3厘米以上時(shí)可引起嚴(yán)重的呼吸與循環(huán)功能紊亂，當(dāng)超過 5厘米或?yàn)殡p側(cè)連枷胸（軟胸綜合征）時(shí) ,然后進(jìn)行肋骨牽引固定。 Your pany slogan Your pany slogan Your pany slogan ?對(duì)于連枷胸的處理，除了上述原則以外，尤其注意盡快消除反常呼吸運(yùn)動(dòng)、保持呼吸道通暢和充分供氧、糾正呼吸與循環(huán)功能紊亂和防治休克。預(yù)后差 Your pany slogan 原發(fā)性腦干損傷 ?并存與彌漫性腦損傷 ?意識(shí)障礙時(shí)間長 ?癥狀和體征傷后即刻出現(xiàn)（區(qū)別與腦疝） ?中腦受損：意識(shí)障礙明顯 ?橋腦受損：雙側(cè)瞳孔極度縮小、眼球凝視 ?延髓：呼吸循環(huán)功能紊亂 Your pany slogan 硬膜外血腫 ?中央清醒期的意識(shí)障礙（ 80％） ?顱內(nèi)高壓進(jìn)展快 ?神經(jīng)定位體征（ 可復(fù) ） ?CT檢查雙凸型高密度影 Your pany slogan 胸部損傷 ?肋骨骨折： ? 多見 47肋骨 ? 擠壓和直接施壓兩種損傷機(jī)制 ? 病理生理：并發(fā)征血胸、氣胸；反常呼吸；縱隔撲動(dòng)；感染（墜積性）。 ?顱蓋骨骨折： ?顱底骨骨折： 三個(gè)顱窩骨折的鑒別、 X線診斷無用，治療要點(diǎn) Your pany slogan 腦損傷 ?顱腦損傷的機(jī)制： ? 加速損傷、減速損傷、揮鞭樣損傷、旋轉(zhuǎn)性損傷。感染傷口處理的目的在于迅速控制感染和促進(jìn)傷口愈合。 ?沾染傷口 指被細(xì)菌沾染的傷口，開放性創(chuàng)傷 68h內(nèi)，清創(chuàng)術(shù)。 ?Ⅲ 度燒傷，面積較大的需要移植自體皮片才能消滅創(chuàng)面。 ?淺 Ⅱ 度燒傷采用包扎療法。 ?特重?zé)齻? 總面積 50％以上， Ⅲ 度 20％以上。 Your pany slogan 燒傷程度 ?輕度燒傷 總面積 9％以下的 Ⅱ 度燒傷 ?中度燒傷 總面積 10－ 29％，或 Ⅲ 度燒傷面積 10％以下。皮膚表皮及真皮全層被毀，深達(dá)皮下組織，甚至肌肉、骨骼亦損傷。 Your pany slogan ? 深 Ⅱ 度：除表皮、全部真皮乳頭層燒毀外，真皮網(wǎng)狀層部分受累，位于真皮深層的毛囊及汗腺尚有活力。如無感染 8～14天愈合。 淺 Ⅱ 度：毀及部分生發(fā)層或真皮乳頭層。3－ 5天內(nèi)痊愈、脫細(xì)屑、不留瘢痕。 Your pany slogan 深度的判斷 Ⅰ 度燒傷：稱紅斑性燒傷，僅傷及表皮淺層 ――角質(zhì)層、透明層、顆粒層或傷及棘狀層，但發(fā)生層健在。 ?病理生理： ? 早期：低血容量性休克（ 2448h) ? 晚期：感染性休克（ 37d/23w/4W) Your pany slogan 面積的估算 表 1－ 19 人體表面積估計(jì)的中國九分法 ?九分法：頭頸 9％；雙上肢各占 9％；軀干前后（各占 13％）及會(huì)陰部（ 1％）占 3 9％；臀部及雙下肢占 5 9％＋ 1％（圖 1－ 49）。感染傷口處理的目的在于迅速控制感染和促進(jìn)傷口愈合。 ?沾染傷口 指被細(xì)菌沾染的傷口，開放性創(chuàng)傷 68h內(nèi)，清創(chuàng)術(shù)。 二期愈合 對(duì)和差、瘢痕多，纖維組織修復(fù)，功能差。 3）組織塑性：滿足生理需要的調(diào)整。 ? 炎癥作用： 1）中性粒細(xì)胞可吞噬和消滅細(xì)菌 2）巨噬細(xì)胞可清除壞死組織 3）滲出的血漿纖維蛋白在組織間隙內(nèi)起支 架 作用 4）局部血流量增加，為增生細(xì)胞提供營養(yǎng) Your pany slogan 創(chuàng)傷組織修復(fù)的基本過程 1）炎性反應(yīng)：傷后 35天內(nèi)，血液凝固和纖維蛋白溶解，微血管通透性增高，炎性細(xì)胞滲出，清除致傷因子和壞死組織，防止感染。（胸內(nèi)、顱內(nèi)、腹內(nèi)） Your pany slogan 創(chuàng)傷的病理 ? 創(chuàng)傷性炎癥： 傷后數(shù)小時(shí)出現(xiàn)， 主要表為 局部充血、水腫、炎性滲出。 ? 按傷情輕重： 輕傷、重傷。 Your pany slogan 創(chuàng)傷的分類 按致傷原因 ： ? 銳器傷、 鈍性傷、切線動(dòng)力傷、火器傷、沖擊傷等 ? 按部位： 顱腦外傷、胸部外傷、 腹部外傷、四肢外傷等。創(chuàng)傷總論 上海職工醫(yī)學(xué)院醫(yī)療系 秦嘯龍 LOGO Your pany slogan 創(chuàng)傷的基本概念 ? 創(chuàng)傷： 由機(jī)械性致傷因子造成的損傷，為動(dòng)力作用造成的組織連續(xù)性破壞和功能障礙。 ? 包括： 機(jī)械損傷、凍傷、燒傷等。 ? 按傷后皮膚粘膜完整性： 開放損傷、閉合損傷。造成呼吸循環(huán) 意識(shí)等重要功能礙為重傷。若無感 染，異物，則 3~5天消退。 2）細(xì)胞增生：傷后 2448小時(shí)，血管內(nèi)皮增生，成纖維細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、新生的血管等共同構(gòu)建肉芽組織，上皮細(xì)胞、軟骨細(xì)胞、骨細(xì)胞等恢復(fù)連續(xù)性。 Your pany slogan 創(chuàng)傷的愈合類型 一期愈合 對(duì)和好、瘢痕少，以原來細(xì)胞修復(fù)， 功能恢復(fù)好。 Your pany slogan 影響創(chuàng)傷修復(fù)的因素 2. 血運(yùn)差 ：糖尿病，尿毒癥，肝硬化 ：激素 Your pany slogan 開放性創(chuàng)傷 ?清潔傷口 此指未被細(xì)胞沾染的傷口，包括無菌手術(shù)切口，一般經(jīng)對(duì)合縫合，可達(dá)一期愈合。 ?感染性傷口 最常見的為化膿性感染，也可發(fā)生特殊感染如破傷風(fēng)和氣性壞疽等。 Your pany slogan 軟組織清創(chuàng)術(shù) ?步驟： ? 清洗去污 ? 清理傷口 ? 縫合傷口 ?注意事項(xiàng)： ? 認(rèn)真清洗消毒 ? 盡量清除異物、失活組織，保留重要血管、 神經(jīng)、肌腱 ? 傷口內(nèi)徹底止血 ? 按層縫合，不留死腔 ? 傷口內(nèi)抗菌素的應(yīng)用 Your pany slogan 傷口換藥 方法： 無菌原則 放置引流 感染創(chuàng)面處理 觀察肉芽組織 Your pany slogan 燒傷 ?定義：由熱力所引起的組織損傷。 ?手掌法：五指并攏，手掌面積即占全身體表面積的 1％。局部發(fā)紅，微腫、灼痛、無水皰。 Ⅱ 度燒傷：又稱水皰性燒傷。傷區(qū)紅、腫、劇痛，出現(xiàn)水皰或表皮與真皮分離，內(nèi)含血漿樣黃色液體，水皰去除后創(chuàng)面鮮紅、濕潤、疼痛更劇、滲出多。愈合后短期內(nèi)可見痕跡或色素沉著，但不留瘢痕。水皰皮破裂或去除腐皮后，創(chuàng)面呈白中透紅，紅白相間或可見細(xì)小栓塞的血管網(wǎng)、創(chuàng)面滲出多、水腫明顯，痛覺遲鈍，拔毛試驗(yàn)微痛 Your pany slogan ?Ⅲ 度燒傷：又稱焦痂性燒傷。創(chuàng)面上形成的一層壞死組織稱為焦痂，呈蒼白色，黃白色、焦黃或焦黑色，干燥堅(jiān)硬的焦痂可呈皮革樣，焦痂上可見到已栓塞的皮下靜脈網(wǎng)呈樹枝狀，創(chuàng)面痛覺消失，拔毛試驗(yàn)易拔出而不感疼痛。 ?重度燒傷 總面積 30－ 49％，或 Ⅲ 度面積 10－ 19％；或總面積不足 30％，但全身情況較重或已有休克、復(fù)合傷、中重度吸入性損傷者。 Your pany slogan 局部燒傷的治療 ?Ⅰ 度燒傷無需特殊處理。 ?深 Ⅱ 燒傷，取暴露療法，外涂 5－ 10％磺胺嘧啶銀洗必太糊劑 。 Your pany slogan ?深度創(chuàng)面的處理方法 ： ?早期切痂 、削痂 、自然脫痂 、剝痂 、自體篩狀植皮 、網(wǎng)狀植皮 、自體小片植皮 Your pany slogan 全身治療 ?早期快速擴(kuò)容： ? 按照面積和深度計(jì)算補(bǔ)液量、晶體和膠體的比例合適 ?中晚期抗感染和增強(qiáng)抵抗力 Your pany slogan 開放性創(chuàng)傷 ?清潔傷口 此指未被細(xì)胞沾染的傷口，包括無菌手術(shù)切口，一般經(jīng)對(duì)合縫合，可達(dá)一期愈合。 ?感染性傷口 最常見的為化膿性感染，也可發(fā)生特殊感染如破傷風(fēng)和氣性壞疽等。 Your pany slogan 顱腦損傷 ?頭皮損傷： 皮下血腫、帽狀腱膜下血腫、骨膜下血腫。 ?常見損傷 ? 腦震蕩 ? 腦挫裂傷 ? 硬膜外血腫 Your pany slogan 腦震蕩 ?功能性網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)受損 ?意識(shí)障礙 30分鐘 ?逆行性遺忘 ?植物神經(jīng)功能紊亂 ?神經(jīng)系統(tǒng)無陽性體征、腦脊液無紅細(xì)胞（區(qū)別腦挫傷） ?保守治療、預(yù)后好 Your pany slogan 腦挫裂傷 ?區(qū)域腦組織的實(shí)質(zhì)性損害 ?意識(shí)障礙》 30分鐘，可以一直不蘇醒 ?局灶性癥狀和體征 ?生命體征的改變 ?頭痛與嘔吐 ?非手術(shù)治療、手術(shù)治療。 ? 間接性壓痛 ? 治療：止痛、固定（包扎固定和牽引固定）、防止感染。 ?當(dāng)胸壁軟化范圍小或位于背部時(shí)，反常呼吸運(yùn)動(dòng)可不明顯或不嚴(yán)重，可采用局部夾墊加壓包扎。 Your pany slogan 閉合性氣胸 ?肋骨骨折并發(fā)。 ?胸腔內(nèi)