醫(yī)保相關(guān)政策培訓(xùn)上海市人力資源和社會保障局上海市醫(yī)-展示頁
2024-10-29 18:51本頁面
【正文】 需求為導(dǎo)向 ★ 引導(dǎo)社會醫(yī)療機構(gòu)，特別是非營利性 醫(yī)療機構(gòu)提供基本醫(yī)療服務(wù) ★ 經(jīng)審核符合規(guī)定的優(yōu)先納保 ★ 鼓勵支持社會醫(yī)療機構(gòu)納保的領(lǐng)域： ＊疑難病癥的高水平醫(yī)療領(lǐng)域 ＊需求較大的 老年護理、康復(fù)、臨終關(guān)懷、 中醫(yī) 門診 等 醫(yī)療服務(wù) 領(lǐng)域 ＊具有價格競爭優(yōu)勢的?？铺厣t(yī)療領(lǐng)域 ＊醫(yī)療服務(wù)空間較大的社區(qū)綜合門診領(lǐng)域 ★ 落實醫(yī)保管理的平等地位 ＊ 按規(guī)定簽訂服務(wù)協(xié)議 ＊ 執(zhí)行與公立醫(yī)療機構(gòu)相同的報銷政策 ＊ 有與公立醫(yī)療機構(gòu)同等待遇 ★ 優(yōu)化醫(yī)保定點審批 ＊在醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置階段開展醫(yī)保前置 ＊ 優(yōu)化 行政 審批流程 ＊加大信息公開力度 《 中華人民共和國社會保險法 》 （ 2020年國家主席令第 35號） 《 上海市基本醫(yī)療保險監(jiān)督管理辦法 》 （ 2020年滬府令第 60號） ★ 檢查類型： ＊日常檢查：按照年度計劃，定期開展 ＊專項檢查：針對一定時期內(nèi)監(jiān)督對象存在的 普遍或突出問題進行檢查 ＊聯(lián)合檢查：聯(lián)合衛(wèi)生、物價、藥監(jiān)等部門對 違規(guī)問題進行檢查 ＊舉報調(diào)查：根據(jù)機構(gòu)或個人的舉報投訴、信 訪來訪等，進行調(diào)查核實 ★ 檢查方式： ＊數(shù)據(jù)分析：從信息系統(tǒng)中分析數(shù)據(jù)信息 ＊實地檢查：到當事方的現(xiàn)場檢查核實 ＊書面檢查：根據(jù)當事方提供的紙質(zhì)材料、 HIS 系統(tǒng)的本地庫信息等，檢查核實情況 ＊約談?wù){(diào)查：約定當事方負責(zé)人、相關(guān)醫(yī)務(wù)人 員、參保人員等，當面了解核實情況 ★ 一般違規(guī)行為： ＊未按規(guī)定核驗基本醫(yī)保憑證，為持多張醫(yī)保 卡就醫(yī)的違規(guī)人員結(jié)算費用 ＊重復(fù)掛號，重復(fù)或無指征化驗、檢查、治療 ＊分解或無指征住院 ＊虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)或提供不必要的醫(yī)療服務(wù) ＊將醫(yī)保支付范圍或約定服務(wù)范圍外的項目納 入醫(yī)保結(jié)算 ★ 一般違規(guī)行為： ＊超量用藥、重復(fù)用藥、違規(guī)使用有特殊限制的 藥品 ＊分解、更改處方為參保人員配藥 ＊重復(fù)收費，分解收費，超標準或自定標準收費 ＊未按照醫(yī)保規(guī)定的支付比例結(jié)算費用 ＊未辦理執(zhí)業(yè)地址變更審批手續(xù)，擅自聯(lián)網(wǎng)結(jié)算 ★ 嚴重違規(guī)行為： ＊擅自與非定點醫(yī)
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