【正文】 費率 ：按照上級有關(guān)規(guī)定，我市工傷保險繳費費率 實行分類浮動費率，具體分三類 : 一類為機關(guān)事業(yè)單位以及服務(wù)行業(yè)，繳費費率為申報基數(shù)的 %； 二類為生產(chǎn)企業(yè)、勞務(wù)派遣公司等，繳費費率為申報基數(shù)的 %； 三類為化工、礦山等高危行業(yè)，繳費費率為申報基數(shù)的 %。 二、工傷保險部分 現(xiàn)行的 《 工傷保險條例 》 是 2020年 12月 20日由時任國務(wù)院總理溫家寶 簽發(fā)的， 2020年 12月 8日國務(wù)院第 136次常務(wù)會議通過。 （五）職工醫(yī)保 《 藥品目錄 》 相關(guān)說明 《 金壇市職工醫(yī)保藥品目錄 》 是根據(jù)國家和省 《 藥品目錄 》 相關(guān)規(guī)定 制定，不能自行增加或減少任何一個品種的藥品， 《 目錄 》 中的藥品分 為三大類：甲類藥品 100%進入報銷；乙類藥品分控制藥和特需藥，控制 藥個人先自理 10%， 90%進入報銷；特需藥個人先自理 30%， 70%進行 報銷；丙類藥品為自費藥，其費用全部由個人自理。 市外轉(zhuǎn)診醫(yī)療費用結(jié)算 ? 與常州一院、二院、中醫(yī)醫(yī)院、一○二醫(yī)院異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算已經(jīng)開通，參?；颊咿k理轉(zhuǎn)院手續(xù)后即可在上述四家定點醫(yī)療機構(gòu)刷卡結(jié)算。市外轉(zhuǎn)診門診費用符合我市醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金報銷條件的按規(guī)定報銷，不符合統(tǒng)籌基金報銷條件的從個人賬戶列支或由參保職工自費。 （四）市外轉(zhuǎn)診流程及醫(yī)療費用結(jié)算 市外轉(zhuǎn)診的流程： 在本市二級以上醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院由經(jīng)治醫(yī)師 (主治醫(yī)師以上職稱 )提出建議、科內(nèi)討論、科主任同意報醫(yī)務(wù)科和分管院長簽署意見后出具轉(zhuǎn)院介紹信；病人攜“證、病歷、卡”和醫(yī)院轉(zhuǎn)院介紹信，到市醫(yī)保中心辦理備案手續(xù)，經(jīng)批準(zhǔn)后方可轉(zhuǎn)市外指定醫(yī)院診治（急診可在一周內(nèi)補辦）。 參?；颊咦≡横t(yī)療費用如何進行報銷 在我市一、二級定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)住院，將個人社?？ā⑸矸葑C復(fù)印件 交醫(yī)院，實行在院即時即報，轉(zhuǎn)市外三級醫(yī)院按市外轉(zhuǎn)診相關(guān)規(guī)定執(zhí)行， 具體標(biāo)準(zhǔn)如下： （ 1）住院起付段 單位：元 住院次數(shù) 醫(yī)院等級 第一次住院 第二次住院 第三次住院 第四次（及以 上）住院 本地一級醫(yī)院 500 400 200 100 本地二級醫(yī)院 700 400 200 100 市外三級醫(yī)院 800 600 400 200 （ 2）住院報銷標(biāo)準(zhǔn)： 參保人員住院發(fā)生符合 《 基本醫(yī)療保險目錄 》 的醫(yī)療費用，首先個人支付起付段，在一個結(jié)算年度內(nèi)，累計在 15萬元以內(nèi)由統(tǒng)籌基金支付 在金壇市內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)直接刷卡結(jié)算，發(fā)生的醫(yī)療費用由在職人員統(tǒng)籌基金支付 90%，退休人員統(tǒng)籌基金支付 94%； 市外轉(zhuǎn)診在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用報銷比例較市內(nèi)降低 10%； 在市外非定點醫(yī)療機構(gòu)就診報銷比例降低 15%。 門診特殊病種鑒定申請及就診 參保人員攜帶本人醫(yī)?？?(社會保障卡 ) 、身份證、相關(guān)病歷資料到市人民醫(yī)院或中醫(yī)院 醫(yī)保辦 提出特殊病種鑒定申請，經(jīng)審核符合條件卡打印發(fā)放 《 金壇市職工基本醫(yī)療保險門診特殊病種鑒定表 》 （以下簡稱 《 鑒定表 》 ） 參保人員攜帶 《 鑒定表 》 以及本人醫(yī)保卡 (社會保障卡 ) 、身份證、相關(guān)病歷資料，到指定科室（專家）進行特殊病種鑒定 專家根據(jù)體檢結(jié)果，填寫 《 鑒定表 》 并提出初步診斷意見，由科室統(tǒng)一將 《 鑒定表 》 及相關(guān)的體檢報告交醫(yī)院醫(yī)保辦 醫(yī)保中心定期組織專家對申請的特殊病種進行復(fù)核評定。 上述疾病門診醫(yī)療費用過高，其費用在統(tǒng)籌年度末給予補助：即在一個統(tǒng)籌年 度內(nèi)的門診醫(yī)療費用（僅限對該病種門診檢查治療）個人先付 1000元作為起付段， 10015000元補助 70%， 5001上補助 80%。 (3） 特殊病種 甲類傳染病（鼠疫、霍亂）、狂躁型精神病，門診和住院的醫(yī)療費用符合醫(yī)保 范圍直接由統(tǒng)籌基金結(jié)付，個人不承擔(dān)自負(fù)比例。 門診特定項目 （ 1） 特殊檢查 如 CT、 ECT、 TCT、磁共振、動態(tài)心電圖、高頻心電圖，數(shù)字顯影 血管造影（ D、 S、 A）等部分檢查項目按 70%報銷。 （二）、個人賬戶的劃入標(biāo)準(zhǔn)及使用范圍 個人帳戶劃入比例： 35周歲以下的職工，按本人繳費基數(shù)的 %劃入 3645周歲的職工， 按本人繳費基數(shù)的 %劃入 45周歲至退休前， 按本人繳費基數(shù)的 %劃入 退休人員按本人上年退休金總額的 %劃入 建國前老工人按本人上年退休金總額的 %劃入 個人賬戶使用范圍： 個人帳戶主要用于支付門診醫(yī)療費用或藥店購藥，實行超支自理， 基本金和利息歸個人所有，可結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承，參保人員跨本統(tǒng)籌地 區(qū)流動時，個人帳戶可隨同轉(zhuǎn)移。 醫(yī)?；鹈吭掠傻囟惒块T在單位開戶托收，靈活就業(yè)人員通過銀行托收，每年 2月底前一次性繳納全年的醫(yī)保費。 （一）、基金的籌集標(biāo)準(zhǔn)、方式和列支渠道 按職工工資總額的 10%繳納，其中單位繳納 8%，個人繳納 2%， 每人每月 5元救助基金，退休人員從個人帳戶中扣除，適時調(diào)整。職工醫(yī)保在政策規(guī)定范圍內(nèi)的住院醫(yī)療費用報銷比例達(dá) 85%以上，住院總費用實際報銷比例達(dá) %。 2020年 7月又實施“總額預(yù)算控制付費” 加“多項指標(biāo)考核決算”相結(jié)合的新模式，受到上級有關(guān)部門的肯定，并在省市作經(jīng)驗介紹。醫(yī)療工傷生育保險政策解讀 金壇市職工醫(yī)療保險基金管理中心 醫(yī)療保險 生育保險 工傷保險 醫(yī)保中心經(jīng)辦的三項保險業(yè)務(wù)解讀 一、醫(yī)療保險部分 金壇市職工醫(yī)療保險基本情況 2020年 8月我市實施基本醫(yī)療保險制度改革，多年來，注重醫(yī)保政策學(xué)習(xí)和研究，多次調(diào)整和完善醫(yī)療保險制度，參保人員待遇不斷提高。近年來，不斷創(chuàng)新醫(yī)療保險支付方式改革，通過探索集團購買醫(yī)療服務(wù)，在全國首創(chuàng)實施了尿毒癥參?；颊唛T診免費血液凈化治療、精神病參?；颊咦≡好赓M治療等多項支付方式改革。目前，全市共有參保人員 15萬多人，其中在職 ，退休 ?；疬\行平穩(wěn)，做到“收支平衡，略有節(jié)余”。職 工工資收入高于我市上年度職工平均工資的 300%的，按上年度職工 平均工資的 300%為基數(shù)繳費；低于上年度職工平均工資 60%的，按 上年度職工平均工資的 60%為基數(shù)繳費；靈活就業(yè)人員工資收入無法 確定的，則按上年度社會平均工資為基數(shù)繳費。 醫(yī)?；鸷推渌绫；鹨粯?，可列入生產(chǎn)成本，稅前列支。 （三）、 統(tǒng)籌基金使用范圍 主要支付住院和門診特定項目的醫(yī)療費用。 （ 2） 特殊治療 如白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)、體外震波碎石、高壓氧艙的單項治療，統(tǒng)籌 基金按 70%報銷。 金壇市職工醫(yī)保確定的 16種特殊病種： 惡性腫瘤、慢性腎炎、尿毒癥、 Ⅰ 、 Ⅱ 型糖尿病、冠心病、肺源性心臟病、腦 出血、腦梗塞恢復(fù)期、高血壓病 Ⅲ 期、慢性病毒性肝炎、腎移植術(shù)后使用抗排斥類 藥物、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、帕金森氏綜合癥、肌萎縮側(cè)束硬化病、再 生障礙性貧血。 尿毒癥門診血液透析的醫(yī)療費用基金按 80%補助，其余 20%由醫(yī)療機構(gòu)減免。 符合特殊病種條件的參?；颊?，由醫(yī)院醫(yī)保辦發(fā)放 《 金壇市職工醫(yī)療保險保險門診特殊病種就診病歷本 》 參保人員攜帶本人醫(yī)?？?(社會保障卡 ) 、 《 金壇市職工醫(yī)療保險保險門診特殊病種就診病歷本 》 在指定醫(yī)院就診 刷卡結(jié)算，從準(zhǔn)入通過次月起開始享受門診特殊病種藥費補助待遇。 符合 《 基本醫(yī)療保險目錄 》 的醫(yī)療費用超過 15萬元部分，由基本醫(yī)療保險救助基金支付 80%，醫(yī)療救助基金不設(shè)封頂線。否則醫(yī)療保險不予報銷。 市外轉(zhuǎn)診定點醫(yī)療機構(gòu) ? 常州市轉(zhuǎn)診醫(yī)院有： 常州第一、二、三、四、五人民醫(yī)院；一 O二醫(yī)院，常州中醫(yī)院； ? 省內(nèi)的轉(zhuǎn)診醫(yī)院有： 江蘇省人民醫(yī)院、江蘇省腫瘤醫(yī)院、江蘇省中醫(yī)院、南京軍區(qū)總院、南京胸科醫(yī)院、南京市中大醫(yī)院、南京市鼓樓醫(yī)院；鎮(zhèn)江江濱醫(yī)院、鎮(zhèn)江市一院 (康復(fù)醫(yī)院 )；蘇州醫(yī)學(xué)院附屬一院