【正文】 敏感性，指導(dǎo)臨床用藥 ？ 檢測(cè)細(xì)菌的耐藥性，預(yù)測(cè)臨床結(jié)果 ？ AST 目的 檢出細(xì)菌對(duì)抗生素的耐藥性， 預(yù)測(cè)臨床治療結(jié)果 預(yù)測(cè) 不是指體外測(cè)得的數(shù)據(jù)， 強(qiáng)調(diào)對(duì)數(shù)據(jù)的解釋 臨床 不是指體外 AST的結(jié)果， 強(qiáng)調(diào)病人用藥后的療效 治療結(jié)果 用成功或失敗衡量， 強(qiáng)調(diào)實(shí)驗(yàn)室與臨床的統(tǒng)一 實(shí)驗(yàn)室 臨床 評(píng)價(jià) S 成功 正確的預(yù)測(cè) R 失敗 正確的預(yù)測(cè) S（ FS？） 失敗 錯(cuò)誤的預(yù)測(cè) AST AST 體外 R≈ 體內(nèi) R，對(duì) R的結(jié)果可以相信 體外 S≠ 體內(nèi) S，對(duì) S的結(jié)果應(yīng)持懷疑態(tài)度 定義： AST 是一個(gè)檢測(cè)細(xì)菌耐藥性的 體外抑菌試驗(yàn)（ ART） AST的 重要性 如果沒(méi)有細(xì)菌耐藥性檢測(cè) ? 治療過(guò)度：用藥不當(dāng)，過(guò)度使用高檔抗生素 ? 治療錯(cuò)誤：用藥錯(cuò)誤，危重患者喪失搶救時(shí)機(jī) ? 增加不必要的副作用 ? 增加不必要的費(fèi)用 ? 增加細(xì)菌的耐藥性 ? 降低醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量 AST 方法 （ 1）手工試驗(yàn) （ S， I， R） （ MIC） test（ MIC） （ 2）自動(dòng)儀器 Vitek， Microscan， Phoenix （ 3）分子試驗(yàn) PCR直接檢測(cè) mecA基因 （ 4）酶試驗(yàn) Nitrocefin、 ESBL檢測(cè) AST 結(jié)果的解釋和報(bào)告 ? R I S MIC ? 時(shí)間依賴性 ： β內(nèi)酰胺類(lèi)，縮短投藥間隔 （ time above MIC %） =血藥濃度高于 MIC90的維持時(shí)間（ h） /給藥間隔時(shí)間（ h） time ＞ MIC = 40~50% good 60~70% very good ? 濃度依賴性 ：氨基糖苷類(lèi)，日劑量 1次應(yīng)用 AST 結(jié)果的解釋和報(bào)告（續(xù)） 三要素 藥物、機(jī)體、病原菌 相關(guān)性 體外和體內(nèi)，抑菌和殺菌，單獨(dú)和聯(lián)合 預(yù)測(cè)性 耐藥表型 (個(gè)體 )→ 耐藥機(jī)制 → 耐藥表型 (同類(lèi) ) (預(yù)測(cè)藥物 ) (同類(lèi)藥物 ) 重點(diǎn)監(jiān)測(cè)的耐藥菌株： MRS, PRP, VRE, ESBL 發(fā)出有選擇、有解釋的報(bào)告，與醫(yī)師直接對(duì)話 宿主、藥物和病原體三者之間的相互關(guān)系 AST 耐藥性統(tǒng)計(jì)和分析 WHONET ? 建立本院、本地區(qū)和本國(guó)的細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)庫(kù)和網(wǎng)絡(luò) 020406080100第一季度 第二季度 第三季度 第四季度東部西部北部AST 小結(jié) 藥敏試驗(yàn) AST?ART，用體外試驗(yàn)預(yù)測(cè)體內(nèi)結(jié)果 未經(jīng)解釋、就事論事的報(bào)告 ?經(jīng)過(guò)解釋、全面的報(bào)告 表型的檢測(cè) ?耐藥機(jī)制 的檢測(cè)、 耐藥流行病學(xué)分析 臨床用藥 Medical choice ?Bacteriological choice （一）常規(guī)藥敏試驗(yàn) （二）特殊耐藥機(jī)制的檢測(cè) 主要 ?內(nèi)酰胺酶的 篩選方法 ESBLs 抑制劑增強(qiáng)的紙片擴(kuò)散法 頭孢噻肟 頭孢噻肟 /克拉維酸 頭孢他啶 頭孢他啶 /克拉維酸 質(zhì)粒介導(dǎo)的 AmpC 酶 Laboratory Testing Detection False susceptibility Infection Control Not laboratory based AmpC Disk Test Lawn culture: E. coli ATCC 25922 Test isolate on disk 碳青霉烯類(lèi)酶 ? 金屬酶： – 幾乎能水解所有 ?內(nèi)酰胺抗生素 – 對(duì)氨曲南水解能力弱 – 能被 EDTA、巰基丙酸抑制 S. maltophilia Imipenem Imipenem + EDTA 四類(lèi)酶的初步區(qū)別 CLAV CLOX EDTA 廣譜 、 超廣譜酶 ＋＋ ― ― 耐抑制劑廣譜酶 ― ― ― AmpC酶 － ＋＋ ― 金屬酶 ― ― ＋＋ 抗菌藥物的作用機(jī)制 抗感染藥物分類(lèi) 青霉素 頭孢烯類(lèi) 頭孢菌素類(lèi) 頭霉烯類(lèi) 223。 抗菌藥物敏感試驗(yàn) 8 4 0 2 1 Tetracycline (ug/ml) MIC = 2 ug/ml Determination of MIC Chl Amp Ery Str Tet Disk Diffusion Test 常用名詞解釋 1最小殺菌濃度 MBC（ minimum bactericidal concentration)殺死 ％的供試微生物所需的最低藥物濃度。 11. MIC50和 MIC90： 一批試驗(yàn)中能抑制 50％和 90％被試菌株的MIC。 常用名詞解釋 最低抑菌濃度 MIC （ Minimum Inhibitory Concentration) 在特定環(huán)境下孵育 24小時(shí)，可抑制某種微生物出現(xiàn)明顯增長(zhǎng)的最低藥物濃度。 常用名詞解釋 抗菌譜 （ antibacterial spectrum)抗菌藥物的抗菌范圍 抑菌藥 （ bacteriostatic drugs)抑制細(xì)菌生長(zhǎng)繁殖的藥物。 化學(xué)治療藥物（ chemotherapeutic agents)是指對(duì)機(jī)體內(nèi)病原體有殺滅或抑制作用的藥物。包括抗生素和人工合成的化學(xué)藥物。 常用名詞解釋 抗生素 （ antibiotics)是指由放線菌或霉菌在其代謝過(guò)程中產(chǎn)生的對(duì)其它病原體有殺滅或抑制作用的物質(zhì)。 抗感染藥物的臨床藥理 常用名詞解釋 抗感染藥物 （ antiinfective agents)包括用以治療各種病原體（病毒、衣原體、支原體、立克次體、細(xì)菌、螺旋體、真菌、原蟲(chóng)、蠕蟲(chóng)）所致感染的各種藥物。 ? 二級(jí)醫(yī)院 應(yīng)創(chuàng)造和逐步完善條件 ， 在具備相應(yīng)的專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員及設(shè)備后 ， 也應(yīng)建立臨床微生物實(shí)驗(yàn)室 ， 正確開(kāi)展病原微生物的培養(yǎng) 、 分離 、 鑒定和規(guī)范的細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn) 。 浪費(fèi)醫(yī)療資源、增加患者的負(fù)擔(dān) ? 我國(guó)住院患者的抗生素使用率高達(dá) 80％ ? 廣譜抗生素和聯(lián)合使用的占 58％ ，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于30％ 的國(guó)際水平 ? 藥費(fèi)增長(zhǎng) GDP增長(zhǎng) ? 新、貴品種居多 減少或避免抗感染藥物濫用的對(duì)策 ? 控制源頭 :加強(qiáng)藥品開(kāi)發(fā)生產(chǎn)管理 ? 控制流通 :納入處方藥物管理 《 關(guān)于加強(qiáng)零售藥店抗菌藥物銷(xiāo)售監(jiān)管促進(jìn)合理用藥的通知 》 《 處方藥與非處方藥分類(lèi)管理辦法 》 ? 控制應(yīng)用 :二○○四年八月十九日 《 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 》 醫(yī)院減少或避免抗感染藥物濫用的對(duì)策 《 抗菌藥物臨床應(yīng)用的指導(dǎo)原則 》 衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局、總后衛(wèi)生部 檢驗(yàn)科或細(xì)菌室的作用 ？？？ 病原微生物檢測(cè)和耐藥監(jiān)測(cè) ? 各級(jí)醫(yī)院應(yīng)重視病原微生物檢測(cè)工作 ， 切實(shí)提高病原學(xué)診斷水平： ? 逐步建立正確的病原微生物培養(yǎng) 、 分離 、鑒定技術(shù)和規(guī)范的細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)條件與方法； ? 及時(shí)報(bào)告細(xì)菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果 ， 作為臨床醫(yī)師正確選用抗菌藥物的依據(jù) 。 后抗生素時(shí)代已經(jīng)來(lái)臨？！ ? 全世界 每年 死于細(xì)菌感染性疾病的人數(shù) 5060年代：７００萬(wàn) １９９９年：2022萬(wàn) ? 美國(guó)１９８２至１９９２年間死于感染性疾病的人數(shù)上升了 ４０％ ， 呼吸道感染的死亡率增加20%, 死于敗血癥的人數(shù)上升了 ８ 3％ 。開(kāi)發(fā)一種新的抗生素一般需要 10年左右的時(shí)間，通?；ㄙM(fèi) 510億美元。 ? 飲水、糧食、蔬菜、肉類(lèi)、乳品等抗生素含量超標(biāo) ? 環(huán)境中耐藥菌可通過(guò)飲食、呼吸進(jìn)入了我們的身體。 ? 1997年諾氟沙星生產(chǎn)總量 1100噸（獸用 400噸）環(huán)丙沙星 200噸 (獸用 85噸 )。 ? 醫(yī)院內(nèi)的葡萄球菌 6085%對(duì)新青霉素 II和 IV耐藥，對(duì)青霉素幾乎 100%耐藥。 ? 湖北 2022年統(tǒng)計(jì)顯示： 3349例藥品不良反應(yīng)中，六成為抗生素所引起。 “抗生素濫用”的原因 重復(fù)使用、 大劑量使用、長(zhǎng)時(shí)間使用、 過(guò)多聯(lián)合使用 3．對(duì)抗菌藥物了解不足 ? 抗菌活性 ? 抗菌譜 ? 藥代藥效特征 ? 毒副反應(yīng) 抗感染藥物濫用的危害 ? 導(dǎo)致嚴(yán)重 毒副 反應(yīng) ? 誘導(dǎo)細(xì)菌耐藥產(chǎn)生、導(dǎo)致抗菌藥物失效 ? 浪費(fèi)醫(yī)療資源、增加患者的負(fù)擔(dān) 抗菌藥物不合理使用導(dǎo)致 嚴(yán)重毒副 反應(yīng) ? 目前國(guó)內(nèi)每年有 20萬(wàn)人死于藥品不良反應(yīng)，其中有 40%與抗生素相關(guān)。門(mén)診感冒患者約有７５％應(yīng)用抗生素 ? 住院病人抗素藥物的費(fèi)用占總費(fèi)用的 50%以上（國(guó)外一般在 15%30%）。 ? 2022年：教育部傳染病分子生物學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 細(xì)菌檢查和耐藥監(jiān)測(cè) 在抗菌藥物合理應(yīng)用中的作用 重慶醫(yī)科大學(xué)第一附屬院感染病科 教育部感染性疾病重點(diǎn)學(xué)科 傳染病寄生蟲(chóng)病研究所 黃文祥 提 綱 ? 抗感染藥物濫用的現(xiàn)狀和危害 ? 減少抗感染藥物濫用的對(duì)策 ? 檢驗(yàn)科或細(xì)菌室在合理應(yīng)用抗菌藥物中的作用 ? 抗感染藥物的臨床藥理 ? 常用抗感染藥物的耐藥性及耐藥機(jī)理 ? 細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè) ? 提高細(xì)菌檢查和藥敏監(jiān)測(cè)水平的方法 The prevalence of Infectious Diseases 抗感染藥物濫用的現(xiàn)狀和危害 2022年度中國(guó)與國(guó)際藥品銷(xiāo)售比較 ? 抗菌藥物所占全部藥物份額 中國(guó)：超過(guò)總量的 1/4（ ％） 其中抗生素占 3/4以上，頭孢菌素近一半。重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 感染病科 ? 1979年 : 傳染病碩士點(diǎn) ? 1981年 : 傳染病博士點(diǎn) ? 1983年 : 衛(wèi)生部臨床藥理基地 ? 1988年 : 評(píng)為傳染病學(xué)國(guó)家級(jí)重點(diǎn)學(xué)科 ? 1989年 : 成立傳染病與寄生蟲(chóng)病研究所 ? 1997年 : 衛(wèi)生部臨床藥理基地驗(yàn)收合格 ? 1999年 : 國(guó)家藥品食品監(jiān)局臨床藥理研究基地 ? 2022年：被教育部評(píng)為傳染病學(xué)重點(diǎn)學(xué)科。 ? 2022年：評(píng)為重慶市衛(wèi)生局傳染學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室。 世界：以降脂藥、抗精神失常藥占多數(shù) 頭孢菌素及抗菌復(fù)合物制劑僅占 2％ ? 銷(xiāo)售額前 10位藥物 中國(guó)：有 4種抗生素（多為頭孢類(lèi)抗生素） 且排名第一、二、四、