【正文】 保護(hù)創(chuàng)面；②有吸收性；③制作簡單；④價格便宜；⑤可重復(fù)使用。 ②消除縫線異物，防止縫線感染；③沒有絲線牽拉刺激，病人的自覺癥狀輕微 ? 優(yōu)點(diǎn)：省力，手術(shù)時間短，脂肪液化少，切口愈合后呈線條性，皮膚美觀，深受廣大患者和醫(yī)生青睞 脂肪層不縫合實(shí)際操作 ? 更應(yīng)徹底止血，保持傷口干燥 ? 建議：多頭腹帶加壓包扎下腹部，邊包扎邊將下腹兩側(cè)脂肪向正中傷口方向推送，盡量使傷口兩側(cè)脂肪對合 皮膚縫合 ? 傳統(tǒng)方法：單純結(jié)節(jié)縫合， ? 優(yōu)點(diǎn)：皮膚對合良好，省錢 ? 缺點(diǎn)：異物絲線刺激皮膚，產(chǎn)生縫線反應(yīng)，“蜈蚣腳”樣瘢痕，甚至針腳膿腫，縫線處產(chǎn)生硬結(jié)、斑痕，影響美觀 皮膚縫合方法改進(jìn) ? 纖維蛋白粘合劑，生物粘合劑 ? 皮內(nèi)縫合 ? 皮膚縫合器 ? 創(chuàng)口貼拉合傷口 縫皮注意事項(xiàng) ? 縫合關(guān)閉手術(shù)切口的各種方法均不能改變創(chuàng)傷愈合進(jìn)程 ? 各種方法關(guān)閉手術(shù)切口早期均是物理性因素使抗張度增加 ,不是真正意義的傷口愈合 ? 每種改進(jìn)方法都有其優(yōu)缺點(diǎn)和適應(yīng)癥 ? 切口縫合多由低年資醫(yī)生完成，由于缺乏經(jīng)驗(yàn)，易造成切口部位缺陷，為日后發(fā)生切口并發(fā)癥留下隱患。 ? 缺點(diǎn)：脂肪壞死，縫線異物，脂肪出血 ? 脂肪層經(jīng)受操作及縫線異物刺激容易液化，直接影響了病人的康復(fù)出院和精神狀態(tài)， 克氏外科 ? The closure of dead space by sutures produces localized areas of wound ischemia and necrosis, and the presence of additional suture material may create infection ? 事實(shí)證明 ,脂肪不縫合是切實(shí)可行的。 ? 有利于細(xì)菌的生長：高溫造成大量的脂肪細(xì)胞破壞，使脂肪外溢，加上出現(xiàn)凝固性壞死組織 ,這些均是細(xì)菌的良好培養(yǎng)基 ? 局部形成高滲狀態(tài) :脂肪細(xì)胞破壞后形成小分子物質(zhì)，使切口處于高滲狀態(tài)，促進(jìn)皮下積液的形成 ，導(dǎo)致切口愈合不良 如何正確使用電刀？ ? 臨床上也有一些對比性研究認(rèn)為使用普通刀片和電刀切口并發(fā)癥無明顯差別 ? 控制性使用電刀，少用，電凝，控制電流量 ? 但是，高電流量與低電流量的電凝相比 ,其切口并發(fā)癥的發(fā)生率沒有統(tǒng)計學(xué)的意義。外科切口的處理 外科切口的處理 ? 術(shù)中傷口的處理 ? 術(shù)后傷口的處理 ? 并發(fā)癥傷口的處理 ? 關(guān)于傷口處理的幾個問題 切開 ? 切口選擇原則（切口形狀、大小、方向）病變部位、血管神經(jīng)走行、皮紋、關(guān)節(jié)功能、操作方便 ? 切開技術(shù)： 用力適當(dāng)，一次完成 ? 切口保護(hù)：大紗墊或治療巾，防止細(xì)菌、腫瘤污染，減少挫傷 ? 切開器械：普通刀片、高頻電刀 高頻電刀的使用 ? 高頻電刀是近年外科手術(shù)中常用的器械，操作簡單和止血效果好 ? 無限度地和不正確的使用電刀，加重了對組織的損傷，導(dǎo)致手術(shù)后并發(fā)癥的增加 如：切口愈合延遲、切口感染、脂肪液化和切口裂開 ，增加乳腺手術(shù)皮下積液、皮瓣壞死 高頻電刀增加切口愈合不良發(fā)生率的機(jī)制 ? 局部高溫作用 :可達(dá) 200℃ ~1000℃ ，造成大量組織細(xì)胞的破壞，切口積液和愈合不良。 ? 局部組織缺血 :電流和熱能會導(dǎo)致切緣兩側(cè)組織的壞死、變性和血管閉塞，造成血液供應(yīng)障礙，易發(fā)生感染。 ? 手術(shù)結(jié)束前認(rèn)真清除切口游離脂肪組織 ,對于預(yù)防切口液化是有積極作用的 止血 ? 完善的傷口止血，避免形成血清腫(Hematoma)， 減少傷口感染和裂開 ? 止血方法：壓迫止血、結(jié)扎、縫扎止血、電凝止血、藥物止血（ 凝膠海綿、速避紗、纖維蛋白膠） 筋膜分層縫合和單層縫合 ? 分層縫合：腹膜和白線、腹膜和后前鞘分層縫合 ? 單層縫合：腹膜和白線、腹膜和腹直肌后前鞘單層連續(xù)縫合， 臨床觀察結(jié)果 ? 分層縫合或前鞘與后鞘、腹膜分層縫合的各層組織 ,其腹膜與腹白線目前均已融合成一層 ,并形成纖維組織 ,局部腹膜、腹白線已無法分離 ,故分層縫合與不分層縫合其組織的愈合轉(zhuǎn)歸結(jié)果均為相同 ? 所以，單層縫合簡便易行，不增加并發(fā)癥 單層縫合優(yōu)點(diǎn) ? 手術(shù)時間縮短 ? 抗張力增強(qiáng)，減少關(guān)腹時的腹膜撕裂，尤其對麻醉效果不好、老年人、極度肥胖病人 ? 腹膜內(nèi)側(cè)面光滑，減少腸粘連 ? 消除因分層縫合形成的殘腔，減少局部液化、積液甚至感染的機(jī)會 皮下脂肪層縫合 ? 傳統(tǒng)觀點(diǎn)：徹底止血，嚴(yán)密縫合，不留死腔 ? 傳統(tǒng)的各種縫合方法要求不留死腔，對脂肪層過厚的切口，上下兩端縫合相當(dāng)困難，有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生方能勝任，費(fèi)力費(fèi)時。 皮下脂肪層不縫合 ? 觀察組患者無論脂肪層多厚都不做縫合，直接縫皮，愈合良好 ? 理論基礎(chǔ)：①按照原解剖層次愈合 。因此建議將切口縫合作為一個專項(xiàng)內(nèi)容對低年資醫(yī)生進(jìn)行訓(xùn)練 縫皮注意事項(xiàng) ? 纖維蛋白粘合劑，超過 6cm傷口，邊緣不整齊，有張力的傷口，不宜使用。 ? 缺點(diǎn)：①無法保持創(chuàng)面濕潤，創(chuàng)面愈合延遲；②敷料纖維易脫落，造成異物反應(yīng)，影響愈合；③創(chuàng)面肉芽組織易長入敷料的網(wǎng)眼中，換藥時可引起疼痛；④敷料被浸透時，病原體易通過；⑤換藥時，易損傷新生的組織；⑥換藥工作量大 新型敷料 ? 生物活性敷料也稱密閉性敷料 ,它能與創(chuàng)面周圍緊密連接 ,防止干燥 ,為創(chuàng)面提供一個低氧、微酸的濕潤環(huán)境。 ? 特點(diǎn)： 1. 有利于壞死組織和纖維蛋白溶解； 2. 創(chuàng)造低氧環(huán)境，促進(jìn)毛細(xì)血管生成。 4. 減輕疼痛與創(chuàng)面換藥時的再損傷。 新型敷料種類 ? 藻酸鹽類敷料 ? 水膠體敷料 非感染傷口換藥 ? 擇期術(shù)后傷口換藥選擇在術(shù)后 35天，觀察傷口有無感染、液化 ? 方法：酒精棉球消毒切口周圍皮膚 ，消毒后切口覆蓋敷料，一次性創(chuàng)口貼 傷口制動 拆線 ? 影響拆線時間的因素：傷口張力、營養(yǎng)狀態(tài)、放化治療、美容考慮 ? 早期拆線避免“蜈蚣腳”、“鐵路軌”樣瘢痕 ? 血循環(huán)好的部位如頸部甲狀腺手術(shù) 4天拆線，腹部 69天，四肢 14天 傷口并發(fā)癥 ? 近期并發(fā)癥 傷口裂開、傷口感染、脂肪液化、傷口血腫、傷口血清腫 ? 遠(yuǎn)期并發(fā)癥 瘢痕疙瘩、切口疝 切口脂肪液化 切口脂肪液化 ? 切口脂肪細(xì)胞壞死液化，屬無菌性炎癥，先由細(xì)胞壞死，后有液化 ? 術(shù)后 57天 ，無自覺癥狀 ? 肥胖病人、高頻電刀的使用使切口脂肪液化增加 ? 診斷： ，脂肪滴； 、壞死征象（紅腫）； ，無細(xì)菌（連續(xù) 3次培養(yǎng)） 切口脂肪液化 ? 預(yù)防： ，嚴(yán)格止血； 留死腔； ； ，去除壞死組織； ? 治療：敞開 —— 引流 —— 換藥 —— 二期縫合 ? 不要輕易敞開全部切口 ,以免延長切口愈合時間 ? 考慮理療 切口感染 切口感染病因 ? 全身性因素：糖尿病、化療、激素 ? 局部因素：血循環(huán)障礙、 ? 手術(shù)操作：止血不嚴(yán)密、切口污染和手術(shù)者無菌操作不嚴(yán)、殘留血腫死腔 切口感染處理 ? 局部處理是關(guān)鍵 ? 傳統(tǒng)處理：撐開一小口引流，換藥，靠肉芽組織填合， ? 缺點(diǎn)：時間長，易形成竇道 切口感染改進(jìn)處理 ? 敞開換藥：早期，全程，全層，清除各種異物、積液、積膿 ? 換藥 46天二期縫合， ? 優(yōu)點(diǎn)：愈合快，并發(fā)癥少 ? 縫合方法：分層縫合或者全層縫合 切口感染兩種處理方法療效比較 組別 例數(shù) 切口愈合平均時間 (天） P 傳統(tǒng)換藥 46 27 二期縫合 118 14 *二期縫合切口愈合平均時間明顯短于傳統(tǒng)換藥 傷口裂開 傷口裂開原因 ? 全身因素：自身愈合能力低下 ,如合并貧血、極度營養(yǎng)不良、肝臟疾病、糖尿病、 VitaminC缺乏、糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用、圍手術(shù)期的化療或放療，造成局部組織愈合力減低 ? 局部因素：感染、血腫、脂肪液化、各種原因致腹壓增高，使切口處于不穩(wěn)定狀態(tài) ? 切口裂開全身營養(yǎng)狀況不良及局部因素綜合作用的結(jié)果 傷口裂開原因 ? 手術(shù)操作：皮膚皮下脂肪組織的縫合方法、電刀使用也是影響切口愈合的關(guān)鍵因素 (1)縫線縫針太淺。 (3)滑結(jié)。 (5)縫線撕裂筋膜。 ? 因此 ,我們認(rèn)為切口裂開不是病員、組織的質(zhì)量不好 ,而與切口縫合技術(shù)密切相關(guān) 傷口裂開分類 ? 分類： 淺層部分裂開 深層部分裂開 全層裂開 切口裂開的預(yù)防 ? 術(shù)前處理，糾正營養(yǎng)不良、貧血 ,控制血糖，避免應(yīng)用激素類藥物 ? 避免增加腹壓 止吐、鎮(zhèn)咳、胃腸減壓、 ? 切口處理：適當(dāng)?shù)剡x用腹部橫切口，嚴(yán)格止血、少縫合結(jié)扎，護(hù)皮避免污染，預(yù)防切口感染 ? 合理應(yīng)用電刀 ? 縫合技術(shù)：滿意麻醉，避免筋膜撕裂；邊距不能太小， ； 確切打結(jié)；果斷的加作減張縫合 切口裂開的處理 ? 非手術(shù)治療，部分切口裂開或局部傷口不宜立即縫合者。方法有全層或分層縫合 ,當(dāng)前熱衷于全層縫合。帶蒂大網(wǎng)膜填塞骶前殘腔 ,是目前促進(jìn)會陰切口愈合的最佳措施 ? (2 )盆底肌肉、皮下組織分層嚴(yán)密縫合 ,皮膚垂直褥式縫合 ? (3)術(shù)后取半臥位 ,以利腸管下移 ,縮小骶前殘腔 Mile’s術(shù)后會陰傷口裂開、感染防治 ? (4)術(shù)后骶前引流管保持通暢，或者持續(xù)負(fù)壓吸引 。 ? (6)手術(shù)后第 1 0～ 1 3天會陰切口完全愈合方可拆線 ,術(shù)后 3～ 5ｄ內(nèi)避免下蹲動作 ? （ 7）術(shù)后會陰部理療 關(guān)于外科切口的若干問題 傷口覆蓋與暴露 ? 傳統(tǒng)方法：術(shù)后切口覆蓋敷料直至拆線 ? 但是：經(jīng)觀察發(fā)現(xiàn)術(shù)后暴露切口甲級愈合率明顯高于傳統(tǒng)的換藥療法 手術(shù)傷口暴露的可行性 ? 外科醫(yī)師的無菌觀念和操作技術(shù)造成的內(nèi)源性污染是術(shù)后傷口感染的主要因素 ? 細(xì)菌入侵發(fā)生在傷口未形成保護(hù)性纖維素膜之前發(fā)生，已經(jīng)閉合的傷口則侵襲力大為下降 ? 術(shù)后 24~48小時切口處血漿纖維蛋白凝固填充創(chuàng)腔 ，傷口表面完全上皮化 ,有一定的抗張強(qiáng)度，細(xì)菌不能入侵 ? 臨床觀察發(fā)現(xiàn)傷口感染都是在皮下組織最先出現(xiàn) 傷口暴露優(yōu)點(diǎn) ? 暴露切口避免感染，可使創(chuàng)面干燥，減少細(xì)菌繁殖，尤其是在炎熱的夏季，揭去敷料，避免了大量汗液對切口的浸蝕 ? 利于切口愈合，減輕組織水腫，改善局部血液循環(huán)，基本避免傷口“偽足征”， ? 切口暴露后便于觀察和護(hù)理 ,節(jié)省了大量敷料和膠布 ,從而減少了膠布引起的過敏反應(yīng) ,也減輕了病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān) 切口疼痛 ? 影響了病人的休息、睡眠、血壓升高 、阻礙早期活動，使胃腸功能減弱，飲食減少 。 2天內(nèi)如無感染跡象此后不能再用 ? 治療性應(yīng)用抗生素 必須 盡快 、足量選用抗生素，時間足夠長， ? 預(yù)防性口服抗生素?zé)o