重新認識神經(jīng)源性肺水腫-展示頁
2025-01-13 18:08本頁面
【正文】 3歲女患兒死于 腸道病毒 CNS感染 引起的 NPE。 1908年 Shanahan 通過對 11例癲癇發(fā)作患者的研究首次報道了 癲癇持續(xù)狀態(tài) 可引起 NPE。 是腦損傷后的一種嚴重并發(fā)癥，也是導(dǎo)致病員死亡的主要原因之一。 高 PEEP，保證氧和 次日， PEEP調(diào)至 30cmH2O 心電監(jiān)護 一、 NPE概況 ? 1. 定義 ： 神經(jīng)源性肺水腫 ? neutrogena pulmonary edema， NPE 是指 無 心、肺、腎等疾病的情況下，由于 中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)損傷導(dǎo)致的急性肺水腫，又稱“中樞性肺水腫”或“腦源性肺水腫”。 血氣分析： ， PaCO240mmHg， PaO256mmHg， 。重新認識 神經(jīng)源性肺水腫 廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學科 馬春林 ? 1例腦干梗死的患者，并發(fā)神經(jīng)源性肺水腫 病例資料： 68歲的女性，既往有糖尿病史多年，基底動脈梗死， GCS 4分。 入院后檢查：中度昏迷 ， HR 115 ，平均動脈壓 80mm Hg。 血常規(guī)： 109/L， N83%， PLT315 109/L 急性腦干、小腦梗死，急性肺水腫、 Ⅰ 型呼衰；給予經(jīng)口氣管插管，呼吸機支持， FiO2 100%，血流動力學監(jiān)測。 起病急，進展快，治療困 難，死亡率極高 。 腦損傷后神經(jīng)源性肺水腫的發(fā)生與腦損傷嚴重程度有關(guān) 特 點 1 2 3 3. 歷史背景 1903年 Harvey Williams Cushing 首次描述了 CNS的 損害 與 血液動力學障礙 的聯(lián)系。 世界大戰(zhàn) 越戰(zhàn)期間 人們發(fā)現(xiàn) NPE與 顱腦損傷 關(guān)系密切，尸檢報告的發(fā)生率一般在 11%~70%之間。而后亞太地區(qū)的 EV71感染引起的 手足口病 大流行屢有報道。51(4):44755 ? 童議寧 ,郭偉，陳建良 .神經(jīng)源性肺水腫研究現(xiàn)狀［ J］．國外醫(yī)學 : 神經(jīng)病學神經(jīng)外科分冊， 2022， 31( 2) : 172173． 沖擊傷理論 CNS損傷 ICP 視丘下部 延髓孤束核 交感神經(jīng)興奮 體循環(huán)大量血液進入肺循環(huán)內(nèi) 肺毛細血管床有效濾過壓 沖擊使血管內(nèi)皮細胞損傷 血管通透性 肺水腫 兒茶酚胺風暴 ? 動物實驗顯示高顱壓可導(dǎo)致血漿的腎上腺素含量呈 200?1000倍的增加。 交感神經(jīng)介導(dǎo) 交感神 經(jīng)興奮 肺血管ɑ受體與激動劑結(jié)合 NPE發(fā)生 肺組織中 ɑ受體 呈持續(xù) 高水平 ，而 β 受體 則進行性 下降 。 三、 NPE的診斷 NPE起病急， CNS損傷后 數(shù)小時 或 數(shù)天 內(nèi)發(fā)生。 ?當腦損害的患者 PaO2/Fi02 ≤300，需及時采取有效地治療措施。 Applied Neurobiology（神經(jīng)病理和實用神經(jīng)生物學， 2022, 4, 313316. 降低顱內(nèi)壓 抑制交感神經(jīng)過度興奮藥物 糖皮質(zhì)激素的使用及對癥處理 目前針對 NPE的治療主要包括 其他報道 四、 NPE的綜合治療 早期呼吸機輔助通氣 ? 及時、迅速降低顱內(nèi)高壓 。 ? 盡管目前許多報道了各方面中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損害和臨床的情況與 NPE的發(fā)生具有顯著相關(guān)性，但是目前對于 NPE治療很少有特異性的治療報道 。 ? 瑞典隆德大學醫(yī)院神經(jīng)外科的 Nordstrom ICU的Grande 1990年共同創(chuàng)立的。 降低腦毛細血管的靜水壓 特異肺保護措施 改善肺通氣 ， 提升血氧 隆德概念 ? 腦損傷病人還未轉(zhuǎn)入 ICU之前，就應(yīng)主動的給予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的治療（安定類藥物 + 阿片類藥物），以有效的降低機體的應(yīng)激反應(yīng)?，F(xiàn)在多使用丙泊酚 23天后改為咪唑安定。 隆德概念 ? 降低腦毛細血管的靜水壓： 維持腦的灌注壓在 50?60 mm Hg (metoprolol + clonidine) NORDSTROM, ., REINSTRUP, P., XU, W., et al.(2022). Assessment of the lower limit for cerebral perfusion pressure in severe head injuries by bedside monitoring of regional energy metabolism（ 通過床邊監(jiān)監(jiān)護儀域能量代謝評估嚴重的頭部損害最小極限的腦灌注壓 ） . Anesthesiology （麻醉學）98, 809814. 19832022年隆德治療方案的成就 01020304050601983 1986 2022M o r t a l i t yG o o d r e c o v e r y死亡率 恢復(fù)良好 ? 早期機械通氣指征 : 盡早機械通氣可改善患者預(yù)后，只要呼吸 25 次 /min， PaO2 69 mmHg， SaO2 90%，即應(yīng)行機械通氣。 1. 機械通氣、 PEEP值治療 NPE療效明確 均能夠有效的改善缺氧癥狀和預(yù)
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