【正文】 loxacin )。 (或 4小時(shí)尿量80ml，血 Cr2mg/dl) CAP感染的細(xì)菌主要是： 肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、副流感嗜血桿菌、卡地莫拉氏球菌、支原體、衣原體和其他病原菌 社區(qū)呼吸道感染 (CARTI)常見(jiàn)致病菌 1 其他 流感 25% 肺鏈 40% 1. Russell W. Steel. Infections in Medicine. Vol. 14(suppl.) PP 911 1997 2. Clyde Thornsberry Infections in Medicine Vo1. 14(suppl.) 1997 3. Zhanel GG et al Journal of Antimicrbial and Chemotherapy, 2021 May。9)藥隱（吸毒）。 CAP病情嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià) 具備下列情形之一，尤其是兩種情形并存時(shí)，若條件允許建議住院治療 : 1. 年齡 65歲。下呼吸道感染的抗菌藥物選擇 社區(qū)獲得性肺炎 Community Acquire Pneumonia CAP 社區(qū)獲得性肺炎 (CAP)的定義： 社區(qū)獲得性肺炎是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)（含肺泡壁，即廣義上的肺間質(zhì)）炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。 CAP的臨床診斷依據(jù)： 1. 新近出現(xiàn)的咳嗽，咳痰，或原有呼吸道疾病加重 ,并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛 2. 發(fā)熱 3. 肺實(shí)變體征和 (或 )濕性羅音 4. WBC10?109/L或 4?109/L，伴或不伴核左移 5. 胸部 X線檢查顯示片狀，斑片狀浸潤(rùn)陰影或間質(zhì)性 改變，伴或不伴胸腔積液 以上 14項(xiàng)中任何一款加第 5項(xiàng)，并除外肺結(jié)核，肺部腫 瘤，非感染性肺間質(zhì)性疾病，肺水腫，肺不漲，肺栓塞，肺 嗜酸性粒細(xì)胞潤(rùn)浸癥，肺血管炎等，可建立臨床診斷。 2. 存在基礎(chǔ)疾病或相關(guān)因素： 1) 慢性阻塞性肺疾??； 2) 糖尿?。?3) 慢性心、腎功能不全； 4) 吸入或易致吸入因素； 5) 近 1年內(nèi)因 CAP住院史； 6) 精神狀態(tài)改變； 7) 脾切除術(shù)后狀態(tài)； 8) 慢性酗酒或營(yíng)養(yǎng)不良 。 1) 呼吸頻率 30次 /min 2) 脈搏 ?120次 /min 3) 血壓 90/60 mm Hg(1 mm Hg= kPa) 4) 體溫 ? 40?C或 35?C 5) 意識(shí)障礙 6) 存在肺外感染病灶如敗血癥、腦膜炎 4. 實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)異常 1) WBC20?109/L，或 4?109/L，或中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù) 1?109/L 2) 呼吸空氣時(shí) PaO260mmHg、 PaO2/FiO2300，或 PaCO250mmHg 3) 血肌酐 (Scr)106? mol/L或血尿素氮(BUN)4) Hb90 g/L或紅細(xì)胞壓積 (HCT)30% 5) 血漿白蛋白 g/L 6) 敗血癥或彌漫性血管內(nèi)凝血 (DIC)的證據(jù)，如血培養(yǎng) 陽(yáng)性、代謝性酸中毒、凝血酶原時(shí)間 (PT)和部分凝血 活酶時(shí)間 (PTT)延長(zhǎng)、血小板減少 7) X線胸片病變累及一個(gè)肺葉以上、出現(xiàn)空洞、病灶迅 速擴(kuò)散或出現(xiàn)胸腔積液 重癥肺炎的表現(xiàn)： 1. 意識(shí)障礙 2. 呼吸頻率 30次 /min 3. PaO260mmHg、 PaO2/FiO2300，需行機(jī)械通 氣治療 4. 血壓 90/60 mm Hg 5. 胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累，或入院 48h內(nèi)病變擴(kuò) 大 ?50% 6. 少尿：尿量 20 ml/h，或 80 ml/4h，或急性腎功 能衰竭需要透析治療 一、 重癥肺炎的新界定和病源菌多重耐藥的危險(xiǎn)因素 SCAP ? 30次 /min ， 需要 MV PaO2 / FIO 2 ? 250 48h 內(nèi)病變擴(kuò)大 ?50% ： BP90/60mmHg, 需要血管加壓素 4h ,80ml/4h或需要透析 ATS關(guān)于重癥肺炎的界定 ( 1993) ATS關(guān)于重癥肺炎的新界定 (2021) SCAP 主要標(biāo)準(zhǔn) 48h病變擴(kuò)大?50% ， 80ml/4h或非慢性腎衰患者血清肌酐 2mg/dl 次要標(biāo)準(zhǔn) ? 30次 /min / FIO 2 ≤ 250 90mmHg 60mmHg 診斷： 符合 2條次要標(biāo)準(zhǔn)或 1條主要標(biāo)準(zhǔn) 入住 ICU的指征 次要標(biāo)準(zhǔn) 1. 呼吸頻率 ?30次 /分 2. PaO2/FIO2250 3. 雙肺或多葉肺炎 4. 收縮壓 ?90mmHg 5. 舒張壓 60mmHg 主要標(biāo)準(zhǔn) 1. 需要機(jī)械通氣 2. 在 48小時(shí)內(nèi)肺浸潤(rùn)增多50% 3. 敗血性休克 4. 急性腎衰。45(5): 65562 社區(qū)獲得性感染常見(jiàn)病原菌 社區(qū)獲得性肺炎 （ CAP） 的病因?qū)W M a rri e 等（ 1989 ） 英國(guó)胸科協(xié)會(huì)（ 1987 ） F a ng 等 （ 1990 ） Boht e 等（ 1995 ） 研究時(shí)間 1981 1987 1982 1983 1986 1987 1991 1993 病人數(shù) 719(13 1)a 453 359(46 )a 334 先前抗生素治療 32% 45% 19% 16% 病原菌％ 肺炎鏈球菌 9 34 15 27 肺炎支原體 6 18 2 6 流感嗜血桿菌 4 6 11 8 衣原體屬 6 3 6 3 軍團(tuán)菌屬 2 2 7 2 病毒 8 7 － 8 不明原因 47 33 33 45 a在養(yǎng)老院獲得的肺炎 流感嗜血桿菌 卡它莫拉菌 3% 肺炎鏈球菌40% 其他15% 病毒 支原體 18％ Am J Med 1999。 新大環(huán)內(nèi)酯＋高劑量阿莫西林 /阿莫西林－克拉維酸 （ COPD、糖尿病、腎衰、心衰、腫瘤） 最近未用 AB：新大環(huán)內(nèi)酯， 呼吸 氟喹諾酮 最近用過(guò) AB： 呼吸 氟喹諾酮，新大環(huán)內(nèi)酯＋ ?內(nèi)酰胺 ：阿莫西林 克拉維酸，克林霉素 ： ?內(nèi)酰胺類 (高劑量阿莫西林或聯(lián)合克拉維酸、頭孢泊肟、頭孢丙稀、頭孢呋辛 )或 呼吸氟喹諾酮 住院治療 普通內(nèi)科病房 最近未用 AB： 呼吸氟喹諾酮，新大環(huán)內(nèi)酯＋ ?內(nèi)酰胺 最近用過(guò) AB： 新大環(huán)內(nèi)酯類＋ ?內(nèi)酰胺， 呼吸 氟 喹諾酮 ICU PA： ?內(nèi)酰胺＋新大環(huán) /呼吸喹諾酮 不考慮 PA，但對(duì) ?內(nèi)酰胺過(guò)敏： 呼吸 氟 喹諾酮 177。 AG 護(hù)理之家 在護(hù)理家治療： 呼吸 氟喹諾酮，阿莫西林 / 克拉維酸＋新大環(huán) 住院： 同內(nèi)科病房或 ICU方案 (。 （ 2021開(kāi)始美國(guó) ATS強(qiáng)調(diào) CAP在就診 4小時(shí)內(nèi)必須開(kāi)始應(yīng)用抗生素 治療 ） 療效評(píng)價(jià) 1. 發(fā)病 24~72小時(shí)，疾病是否穩(wěn)定。 3. 異常指標(biāo)恢復(fù)時(shí)間。 健康人發(fā)熱可持續(xù) 2~4天， WBC升高可持續(xù)達(dá) 4天。 50歲以下健康人感染肺炎鏈球菌時(shí)，僅有 60%的患者在 4周時(shí) X線表現(xiàn)可吸收。 治療初期，即使臨床好轉(zhuǎn)， X線也可有進(jìn)展，在 72小時(shí)內(nèi)不要更換抗生素。 口服抗生素 在臨床病情穩(wěn)定時(shí)，可更改為口服抗生素。 ? 避免藥物間的相互作用。 發(fā)熱、白細(xì)胞增高，伴有或不伴有核左移 —并不是診斷所必需 臨床診斷各項(xiàng)指標(biāo)均無(wú)特異性 依臨床標(biāo)準(zhǔn)診斷 HAP的符合率約 2/3左右 Cunha BA.. Med Clin Nort Am, 2021 美國(guó) NP(HAP)概況 2%住院患者并發(fā) NP， /1997年 機(jī)械通氣者 20%發(fā)生 NP 粗死亡率 40~70%， 歸因死亡率 33~50% 致病性強(qiáng)的病原體感染 70%患者死亡 使住院時(shí)間延長(zhǎng) ，年費(fèi)用增加 億美元 導(dǎo)致威脅生命的感染，如院內(nèi)菌血癥 Hospital statistics, 1999。31(Suppl 4):S131S138. Richards MJ et al. Crit Care Med 1999。118:146155. Van der Poll T. Lancet Infectious Diseases 2021。344:699709. AlvarezLerma F et al. Intensive Care Med 1996。 遲發(fā)性 HAP 指入院后 5d發(fā)生肺炎，致病菌以各種革蘭陰性桿菌多見(jiàn)，且耐藥菌感染機(jī)會(huì)增多。7d以上發(fā)病者作為 “遲發(fā) VAP” 。 G 致病菌標(biāo)本來(lái)源分布 1994～ 2021年共監(jiān)測(cè) 10,279株菌 呼吸道 58% 泌尿道 12% 傷口 6% 血液 5% 膽汁 4% 各種膿液 3% 其他 12% 7年間最常見(jiàn)的革蘭氏陰性菌（株數(shù)） 21030232235941011161378164618692088銅綠假單胞菌 大腸埃希菌 克雷伯菌屬 不動(dòng)桿菌屬 腸桿菌屬 嗜麥芽窄食單胞菌 變形桿菌屬 沙雷菌屬 其它假單胞菌屬 枸櫞酸桿菌屬 時(shí)間： 1994年～ 2021年 醫(yī)院： 4～ 14家 菌株： 554～ 1949株 47%11%18%25%0%25%50%75%100%銅綠假單胞菌肺炎克雷伯菌鮑曼不動(dòng)桿菌其他呼吸道常見(jiàn) G致病菌