【正文】 下呼吸道感染的抗菌藥物選擇 社區(qū)獲得性肺炎 Community Acquire Pneumonia CAP 社區(qū)獲得性肺炎 (CAP)的定義： 社區(qū)獲得性肺炎是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)（含肺泡壁，即廣義上的肺間質(zhì)）炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。 CAP的臨床診斷依據(jù)： 1. 新近出現(xiàn)的咳嗽，咳痰，或原有呼吸道疾病加重 ,并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛 2. 發(fā)熱 3. 肺實(shí)變體征和 (或 )濕性羅音 4. WBC10?109/L或 4?109/L，伴或不伴核左移 5. 胸部 X線檢查顯示片狀，斑片狀浸潤陰影或間質(zhì)性 改變，伴或不伴胸腔積液 以上 14項(xiàng)中任何一款加第 5項(xiàng)，并除外肺結(jié)核，肺部腫 瘤，非感染性肺間質(zhì)性疾病，肺水腫，肺不漲，肺栓塞，肺 嗜酸性粒細(xì)胞潤浸癥，肺血管炎等，可建立臨床診斷。 CAP病情嚴(yán)重程度的評價 具備下列情形之一，尤其是兩種情形并存時，若條件允許建議住院治療 : 1. 年齡 65歲。 2. 存在基礎(chǔ)疾病或相關(guān)因素： 1) 慢性阻塞性肺疾??； 2) 糖尿??； 3) 慢性心、腎功能不全； 4) 吸入或易致吸入因素； 5) 近 1年內(nèi)因 CAP住院史； 6) 精神狀態(tài)改變； 7) 脾切除術(shù)后狀態(tài)； 8) 慢性酗酒或營養(yǎng)不良 。9)藥隱（吸毒）。 1) 呼吸頻率 30次 /min 2) 脈搏 ?120次 /min 3) 血壓 90/60 mm Hg(1 mm Hg= kPa) 4) 體溫 ? 40?C或 35?C 5) 意識障礙 6) 存在肺外感染病灶如敗血癥、腦膜炎 4. 實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)異常 1) WBC20?109/L，或 4?109/L，或中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù) 1?109/L 2) 呼吸空氣時 PaO260mmHg、 PaO2/FiO2300，或 PaCO250mmHg 3) 血肌酐 (Scr)106? mol/L或血尿素氮(BUN)4) Hb90 g/L或紅細(xì)胞壓積 (HCT)30% 5) 血漿白蛋白 g/L 6) 敗血癥或彌漫性血管內(nèi)凝血 (DIC)的證據(jù)，如血培養(yǎng) 陽性、代謝性酸中毒、凝血酶原時間 (PT)和部分凝血 活酶時間 (PTT)延長、血小板減少 7) X線胸片病變累及一個肺葉以上、出現(xiàn)空洞、病灶迅 速擴(kuò)散或出現(xiàn)胸腔積液 重癥肺炎的表現(xiàn)： 1. 意識障礙 2. 呼吸頻率 30次 /min 3. PaO260mmHg、 PaO2/FiO2300，需行機(jī)械通 氣治療 4. 血壓 90/60 mm Hg 5. 胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累，或入院 48h內(nèi)病變擴(kuò) 大 ?50% 6. 少尿：尿量 20 ml/h，或 80 ml/4h，或急性腎功 能衰竭需要透析治療 一、 重癥肺炎的新界定和病源菌多重耐藥的危險因素 SCAP ? 30次 /min ， 需要 MV PaO2 / FIO 2 ? 250 48h 內(nèi)病變擴(kuò)大 ?50% ： BP90/60mmHg, 需要血管加壓素 4h ,80ml/4h或需要透析 ATS關(guān)于重癥肺炎的界定 ( 1993) ATS關(guān)于重癥肺炎的新界定 (2021) SCAP 主要標(biāo)準(zhǔn) 48h病變擴(kuò)大?50% ， 80ml/4h或非慢性腎衰患者血清肌酐 2mg/dl 次要標(biāo)準(zhǔn) ? 30次 /min / FIO 2 ≤ 250 90mmHg 60mmHg 診斷： 符合 2條次要標(biāo)準(zhǔn)或 1條主要標(biāo)準(zhǔn) 入住 ICU的指征 次要標(biāo)準(zhǔn) 1. 呼吸頻率 ?30次 /分 2. PaO2/FIO2250 3. 雙肺或多葉肺炎 4. 收縮壓 ?90mmHg 5. 舒張壓 60mmHg 主要標(biāo)準(zhǔn) 1. 需要機(jī)械通氣 2. 在 48小時內(nèi)肺浸潤增多50% 3. 敗血性休克 4. 急性腎衰。 (或 4小時尿量80ml，血 Cr2mg/dl) CAP感染的細(xì)菌主要是： 肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、副流感嗜血桿菌、卡地莫拉氏球菌、支原體、衣原體和其他病原菌 社區(qū)呼吸道感染 (CARTI)常見致病菌 1 其他 流感 25% 肺鏈 40% 1. Russell W. Steel. Infections in Medicine. Vol. 14(suppl.) PP 911 1997 2. Clyde Thornsberry Infections in Medicine Vo1. 14(suppl.) 1997 3. Zhanel GG et al Journal of Antimicrbial and Chemotherapy, 2021 May。45(5): 65562 社區(qū)獲得性感染常見病原菌 社區(qū)獲得性肺炎 （ CAP） 的病因?qū)W M a rri e 等（ 1989 ） 英國胸科協(xié)會（ 1987 ） F a ng 等 （ 1990 ） Boht e 等（ 1995 ） 研究時間 1981 1987 1982 1983 1986 1987 1991 1993 病人數(shù) 719(13 1)a 453 359(46 )a 334 先前抗生素治療 32% 45% 19% 16% 病原菌％ 肺炎鏈球菌 9 34 15 27 肺炎支原體 6 18 2 6 流感嗜血桿菌 4 6 11 8 衣原體屬 6 3 6 3 軍團(tuán)菌屬 2 2 7 2 病毒 8 7 － 8 不明原因 47 33 33 45 a在養(yǎng)老院獲得的肺炎 流感嗜血桿菌 卡它莫拉菌 3% 肺炎鏈球菌40% 其他15% 病毒 支原體 18％ Am J Med 1999。106:385 肺炎鏈球菌是 不明原因 CAP的首要致病菌 ? 35%17%17%9%6%6%6%22%13%30%6%4%7%4%2%M . PC . PS. PA Vi rTBH . IC . Ps iP. C常規(guī)+穿 刺常規(guī)檢查國家 青霉素 I+R 紅霉素 r 法國 %R 92 (n=169) %R 01 (n=165) * * 德國 %R 92 (n=104) 0 1 %R 01 (n=147) 意大利 %R 92 (n=70) %R 01 (n=103) * 英國 %R 92 (n=166) %R 01 (n=87) * * 美國 %R 92 (n=125) %R 01 (n=87) * * 1992～ 2021年青霉素、 紅霉素耐藥的肺炎鏈球菌的發(fā)展趨勢 : Alexander 監(jiān)測 42th ICAAC, 2021, , San Diego 中國 PNSP的發(fā)生率 作者 地區(qū) 98年 (株數(shù) ) 2021年 , I R 2021年 , I R 王輝 北京 , 上海 , 廣州 ％ (244 ) %, % (214) %, % (93) 成 都、 沈陽 %, % (471) 張秀珍 4 地區(qū) 11%, % (155) 汪復(fù) 上海 11% (300) %,% (186) 楊永弘 北京 9％ (190) %, % (103) %, % (104) (兒童中 ) 上海 %, % (100 49%, 6% (130) 廣州 %, % (57) 40%, 10% (100) 肺鏈的敏感性 0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%青霉素阿莫/克拉克羅 丙烯 呋肟 曲松 阿奇左氧氟SIRCAP特殊病原感染的危險因素 PRSP（ PDRP） 1.65歲 3月內(nèi)接受 β － lact治療 （包括激素治療） 腸道 GNB 銅綠假單胞菌 （支擴(kuò)） (強(qiáng)的松10mg/d） 療 7d CAP 4 重癥患者 成人 CAP患者分類 CAP 3 需住院 (不需 ICU)治療 CAP 2 老年人 有 /無基礎(chǔ)疾病 CAP 1 青壯年 無基礎(chǔ)疾病 CAP1的初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療 抗菌藥物選擇 大環(huán)內(nèi)酯類 青霉素 復(fù)方磺胺 多西環(huán)素 一代頭孢 新喹諾酮類 （如左氧氟沙星、司帕沙星、莫西沙星等） 常見病原體 肺炎鏈球菌 肺炎支原體 肺炎衣原體 流感嗜血桿菌等 抗菌藥物選擇 二代頭孢 ?內(nèi)酰胺類 /抑制劑 或聯(lián)合 大環(huán)內(nèi)酯類 新喹諾酮類 常見病原體 肺炎鏈球菌 流感嗜血桿菌 需氧革蘭陰性桿菌 金黃色葡萄球菌 卡他莫拉菌 等 CAP2的初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療