[醫(yī)學(xué)]診斷學(xué)-病史采集-展示頁(yè)
2024-10-25 17:57本頁(yè)面
【正文】 ?腦血栓形成多發(fā)生在夜間睡眠過(guò)程中 ， 而腦出血多在飲酒 、 情緒激動(dòng)的狀態(tài)下發(fā)生 。 2021/11/10 診斷學(xué)－－病史采集 8 （ 三）現(xiàn)病史 起病情況與患病的時(shí)間： 起病急與緩；起病相關(guān)因素如休息 、 睡眠 、 運(yùn)動(dòng) 、 情緒激動(dòng)等；患病時(shí)間即起病至就診或入院時(shí)間 ， 根據(jù)起病時(shí)間長(zhǎng)短區(qū)別不同情況可分別按年 、 月 、 日 、 時(shí) 、 分記錄；多種癥狀應(yīng)按發(fā)生時(shí)間順序記錄 。 （二）主訴 2021/11/10 診斷學(xué)－－病史采集 7 對(duì)主訴的主要癥狀必需明確無(wú)誤 ? 如病人敘述的“頭暈”，要弄清究竟是有旋轉(zhuǎn)感或視物幌動(dòng)感的“眩暈”，還是僅是頭腦昏沉的“頭昏”？又如對(duì)所謂的“昏迷”，要弄清究系意識(shí)喪失，還是意識(shí)朦朧，或僅系無(wú)力不語(yǔ)臥床不起？對(duì)“肢體癱瘓”，要弄清是因肢體疼痛或關(guān)節(jié)強(qiáng)直致使肢體活動(dòng)受限，還是確系肢體無(wú)力引起的癱瘓 … 等等。盡量用病人描述的癥狀，如果癥狀較復(fù)雜應(yīng)結(jié)合整個(gè)病史歸納出能反應(yīng)疾病特征的主訴。 ?確切的主訴可初步反應(yīng)病情輕重與緩急，并提供對(duì)某系統(tǒng)疾病的診斷線索。 ?年齡應(yīng)記錄實(shí)足年齡， 不可以“成人”或者“兒”代替， 病史陳述非本人者應(yīng)注明與患者的關(guān)系。 問(wèn)診的重要性 2021/11/10 診斷學(xué)－－病史采集 4 ?病人的敘述往往由于記憶不清、主次不分、對(duì)某些癥狀的認(rèn)識(shí)不足以及過(guò)于緊張等原因，對(duì)一些重要情節(jié)常有遺漏，有時(shí)因痛苦較大或病情危重，難以長(zhǎng)時(shí)間的敘述，因此采集病史時(shí)還必須抓住重點(diǎn)，主要地方輔以必要的但又不帶暗示性的詢問(wèn)，以便如實(shí)地弄清對(duì)診斷最重要的情節(jié)。 ?正確的方法和良好的問(wèn)診技巧 ， 讓病人建立信任感 ， 為進(jìn)一步的治療打下一個(gè)良好醫(yī)患關(guān)系基礎(chǔ) 。有些常見(jiàn)疾病通過(guò)問(wèn)診即可確定。 病史采集 河南宏力醫(yī)院 王曉紅 2021/11/10 診斷學(xué)－－病史采集 2 問(wèn)診的重要性 解決病人診斷問(wèn)題的大多數(shù)線索和依據(jù)來(lái)源于病史采集所獲取的資料！ ?通過(guò)問(wèn)診可了解疾病的發(fā)生、發(fā)展、診病經(jīng)過(guò)、既往健康及患病情況等，對(duì)現(xiàn)病的診斷有很重要的意義，尤其是對(duì)某些疾病的早期，患者尚無(wú)病理形態(tài)改變時(shí)先出現(xiàn)癥狀，有利于早期診斷疾病。 ?也為隨后對(duì)病人的體格檢查和各種診斷性檢查的安排提供了最重要的基本資料。 2021/11/10 診斷學(xué)－－病史采集 3 ?問(wèn)診是醫(yī)生診治疾病的第一步 ， 耐心 、 關(guān)心 、細(xì)致 、 體貼 、 系統(tǒng)的問(wèn)診不但可以獲得重要的資料 ， 也有利建立良好的醫(yī)患關(guān)系 。 ?問(wèn)診得到的資料不單用于本次疾病的診斷 、治療和護(hù)理 ， 還是一種法律文書(shū) ， 作為醫(yī)療訴訟或者解決醫(yī)療糾紛的依據(jù) 。 2021/11/10 診斷學(xué)－－病史采集 5 問(wèn)診內(nèi)容 （ 一 ） 一般項(xiàng)目 ?包括：姓名 、 性別 、 年齡 、 籍貫 、 出生地 、民族 、 婚姻 、 通訊地址 （ 住址 ） 、 電話號(hào)碼 、工作單位 、 職業(yè) 、 入院日期 、 記錄日期 、 病史敘述者 、 病史可靠程度等 。 2021/11/10 診斷學(xué)－－病史采集 6 ?為患者感受最主要的痛苦或最明顯的癥狀或（和）體征，也就是本次就診最主要的原因及其持續(xù)時(shí)間。主訴應(yīng)以一、二句話加以概括，并同時(shí)注明主訴自發(fā)生到就診的時(shí)間。 ?例如：咽痛、高熱２天；活動(dòng)后心慌氣短２年，下肢浮腫２周余；畏寒、發(fā)熱、右胸痛、咳嗽 3天；多飲、多食、多尿、消瘦 1年；體檢發(fā)現(xiàn) “高血壓 10年” 。否則從主訴一開(kāi)始就可能使診斷陷入歧途。 即病史中的主體部分，它記述患者患病后全過(guò)程，即發(fā)生、發(fā)展、演變和診治經(jīng)過(guò)。 ?先后出現(xiàn)幾個(gè)癥狀 ， 應(yīng)按照時(shí)間順序敘述 ，如發(fā)熱 、 胸痛 20日 ， 呼吸困難 10日 ， 下肢浮腫 1日 。 ?例如：如典型心絞痛多位于胸骨后深部，手拳大小，疼痛呈壓榨、窒息樣或者不易描述，每次持續(xù)一般不會(huì)短于 1分鐘，不會(huì)超過(guò) 15分鐘，休息或者含服硝酸甘油后 12分鐘緩解 ,不會(huì)超過(guò) 5分鐘。 ?相反，如果胸痛廣泛，“前胸”連著“后背”，每次持續(xù)數(shù)小時(shí)甚至數(shù)日，也不
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